影像、超声.doc

十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)评审标准4181 医学影像（普通放射、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项41811 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。【】1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证。2提供医学影像服务项目与医院功能任务一致，能满足临床需要。3线摄影、超声检查提供 24 小时7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。1开展放射性同位素与射线装置安全和防护条例放射诊疗管理规定的培训情况(课件、教案、签到簿、听课笔记、试卷)2放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证。3诊室布局、通风、采光良好、流程合理；建筑装修符合相关要求:各检查室为独立单元,X 线机房面积需36m2 高度3500mm,观察窗尺寸为1300m 900mm, 小门尺寸900mm2100mm,外门尺寸 1300mm 2100mm,墙面240 孔砖墙,墙体需做2.0mmPb 的防护, 顶面为120mm 钢筋混凝土浇顶面；患者候诊区有足够的空间和防护措施。3诊疗科目是否超范围。a.询问2 名工作人员对相关法律法规的知晓情况。b.查看放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医疗机构执业许可证是否齐全。c.现场查看诊室状况。d.查看诊疗项目登记和服务项目e.查看排班表和24小时7天急诊、床旁记录、值班条件、值班制度。【】符合“”，并1有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2、提供 247 天的急诊检查服务。3有完善的PACS系统。1公示服务项目和服务时限：所有急诊报告时限30分钟；常规影像检查（平片、超声）报告时限2小时；大型医疗设备诊断报告时限48 小时。2、提供247 天的急诊检查服务，普放还应提供床边急诊服务。3所开展项目收费应有医院物价科核定认可。4PACS系统/RIS系统应具备Worklist、DICOM打印、存储、刻盘、图文报告一体化和质量评价、数据查询、统计和报表生成功能并提供疾病诊断ICD归档。a现场查看公示栏。b抽查10份急诊检查申请单和报告单。c演示PACS Worklist、DICOM打印、存储、刻盘、图文报告一体化和质量评价、数据查询及疾病诊断ICD归档。d分类统计和报表生成功能演示。十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)评审标准4181 医学影像（普通放射、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项41811 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。【】符合“”，并1各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3 年以上离线存储功能。1线、超声、DSA、超声、核医学、腔镜、病理等影像检查实现统一编码，实现一人一个唯一编码管理。至少具备3年在线查询，3 年以上离线存储功能。2建立院级PACS，实现临床科室与影像科室的影像数据共享，即影像科室间可调阅不同检查的图像，临床科室能浏览影像和诊断包括。3影像科室PACS具备3D、MPR、VR、MIP等图像后处理功能。4影像科室PACS具有网络教学课件制作功能。e现场查看操作演示十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)评审标准4181 医学影像（普通放射、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项41812 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【】1医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2各级各类人员具有相应资质和执业资格。1科室建立工作人员一览表。2. 医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。3. 医师具有职业医师证、医师资格证、大型设备上岗证、放射工作人员证、职称证、学历/学位证。4科室人员挂牌上岗。a查看科室介绍材料、人力资源档案和工作牌佩戴情况。b随机现场抽取医、技、护人员各1人档案资料；查看职业资质与从事工种是否一致。【】符合“”，并1根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术 职称人员负责。2各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。3科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。1建立基于设备类型或以系统或器官功能区分的专业组划分的专业组，副高（至少是中职）以上专业职称人员为组长。2配备医、技、护人员，职称和年龄梯队合理。3科主任具有副高以上任职资格，专业职称与现从事专业相符。a查看科室组织结构。b查阅科室人力资源文档的人员构成，学历结构、职称状况。c审核专业组长和科室主任的专业职称结构。【】符合“”，并1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。2具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。1科主任为专业学会主任委员或省级分会委员。2科主任为医院或市级以上主管部门确定的首席专家、中青年学术技术带头人且在3名以上。3取得科技成果奖项以上，有较强科研、教学能力和较高学术水平的副高以上职称的科室主任。4具备承担省级继续教育项目能力。查看相关证书材料。十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)评审标准4181 医学影像（普通放射、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定（卫生部令第46号；2006.1.24；自2006.3.1起施行），服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项41813 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力， 有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。1配备有急救推车、氧气、器官切开包、简易辅助呼吸器、急救药品、血压计、压舌板、吸痰器、手电筒等。2急救药品和器材每周1次专人核对、有妥善管理和安全保障措施，使用时可及。a查急救药品器材准备及完好率，是否具有使用可及性。b出示相关管理制度。c提交科室自查记录本。【】符合“”，并1科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。1有紧急意外（如对比剂或药物过敏反应、休克、电击伤、雷击伤、火灾、地震、放射意外事件、突发晕厥、肺动脉栓塞、猝死等）抢救流程。2开展科室内急救培训、有考核记录（试卷或实际操作考试）、徒手心肺复苏技能熟练。3建立临床紧急呼救机制与流程，科室人员熟知。a查看科室文档或考核记录痕迹（试卷或抽考记录）b现场提问和抽查技能考核操作。c抽查科室在岗位医护人员对临床紧急呼救流程的知晓率。【】符合“”，并1科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。1指定专人负责应急管理，每半年进行1次演练。2有专人负责急救演练的培训、考核和分析评价。3急救药品和器材专岗负责每天查对和补充、发现安全隐患及时根除，并建立交接班制度。4建立紧急抢救记录本，抢救结束后6小时内做好抢救记录。5抢救器材和药品包装材料就地封装并记录封存时间和执行人员签字备查。6抢救结束的48小时内进行讨论并记录。a查科室组织演练的痕迹记录。b现场抽查5人员知晓率。c查科室急救药品管理记录。d查抢救记录和讨论记录本建立与否。是否在规定时限内完成相关记录。十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)评审标准4182 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项41821 建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。【】1建立各项规章制度和技术操作规范。2有各级各类人员岗位职责。3 有质量控制指标。1建立设备定期维护保养、检测制度，制定检查技术操作规程并遵照执行。2有各级医师、技术人员和护士岗位职责。3常规摄片甲片率40%，废片率2% ；片合格率95%.a查看书面材料。b抽查操作人员的检查技术应用是否规范。c抽5位人员测试其岗位职责的知晓程度。d抽100份片子评定摄片质量。【】符合“”，并 员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。1员工应熟知医院14项核心制度和科室自身确定的核心制度，熟悉岗位职责。2掌握其从事诊疗项目（X线、超声、CT、MRI等）的技术操作规范与规程，在实际工作中严格遵守并认真执行。a抽查5位员工对医院和科室管理核心制度的知晓率。b查看检查技术人员的操作是否规范。【】符合“”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。1建立技术准入制度，实行技术应用的分级管理。2新开展项目和有创操作、存在诊疗风险项目应建立告知制度并履行知情同意签字手续。3开展实验性诊疗和科学研究应履行报批手续批准执行后再组织实施。a查看有创操作的分级管理制度和执行人资质。b查看知情同意书。c查看相关报批文档。十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)评审标准4182 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项41822 定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。【】 定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性 能符合有关标准与要求。1建立校准、保养操作规程并有保养记录。2科室有兼职人员负责大型设备、仪器的保养及校准。3有标准计量局监测结果4有卫生监督局防护检测结果a查看记录本b抽查设备兼职管理人员职责c提交检测结果d提交监测结果【】符合“”，并1有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2每件设备的定期校正和维护均落实到人。1有设备工程技术资质人员专人负责。2每类设备、仪器根据质量保证要求定期每天、每月或每季度进行校正和维护的人员。a提交维护工单及相关资质材料。b查看维护记录【】符合“”，并 设备运行完好率95%。设备年正常开机率达300天以上。查停机维护记录。十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)评审标准4182 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项41823 采用多种形式，开展图像质量评价活动。【】 采取多种形式，开展图像质量评价活动。医院对医学影像部门有明确的质量与安全指标，如医学影像诊断与手术符合率，大型设备检查阳性率： CT、MRl检查阳性率60； X线设备检查阳性率50。CR、DR优良率90%；CT、MRI符合质控要求。查看每月上报统计表或现场抽查PACS统计结果【】符合“”，并1有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。1科室组成质量控制团队或小组，并有开展工作的记录。2质量考核评价结果量化到人。3质量考核与部门管理人员的年度评优挂钩。a查看质量考核组活动记录b查看科室奖惩登记【】符合“”，并 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。有质量保证措施和整改方案、效果评价内容查看质量考核的记录和整改评价效果十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)评审标准4183 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项41831 医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。【】1科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3有提供影像报告时限要求。4每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。5诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。1.有报告书写规范细则2.由具备资格的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断3.报告。住院医师和进修医师书写的放射诊断报告应由上级医师审核。4.医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规定，诊断报告书写符合规范。5.有落实报告书写规范的相关制度和流程：如疑难病例讨论制度、三级报告审核制度和报告审核流程6.报告书有精确的报告时间查看报告单和PACS系统【】符合“”，并1科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。2PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。1.有每月定期考核报告质量的痕迹记录2.查找问题的总结分析、改进措施和反馈途径3.PACS系统反应报告格式流程、体现质量监管功能查痕迹记录【】符合“”，并 主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。1.医院质量控制小组定期对科室报告质量进行考核2.考核结果作为科室主任和管理人员评优、晋级参考依据查看科室考核记录十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)评审标准4183 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项41832 有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。【】1有重点病例随访与反馈相关制度。2有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。3疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。1.疑难重点病例有讨论随访记录2.科室指定人员或岗位每周举行疑难或误诊病例讨论3.科室主任或副高以上人员主持讨论查看科室疑难病例记录本【】符合“”，并 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。重点病例、疑难病例应有完整记录（临床和实验室资料、影像资料、手术记录、病理报告记录或复印件）查看科室讨论记录本【】符合“”，并 通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。 疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室 80%人员。1.有疑难病例分析讨论的每季度定期分析评价记录2.讨论参会人员比例应达80%以上（以全年参加人员出现率占科室职工人数比例计算）查看科室定期分析评价记录十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)评审标准4184 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项41841 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。【】1有放射安全管理相关制度与落实措施。2有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5医学影像科通过环境评估。1有各种影像检查的操作室、诊断报告书写室、登记室、取报告处、治疗室、工作人员更衣室、患者与家属候诊区、洗手间及饮水处等,CT、MRI 检查室设有独立的治疗室。2有放射设施和环境防护措施和监测报告。3有诊疗流程图4有放射装置警示牌及注意事项。5有与医学影像检查相关宣传栏或科普材料。6X线摄影、CT检查室配备病人和供陪检人员使用的防护设施实地查看相关配套设施【】符合“”，并1有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完 整资料。2有放射废物处理登记和监管记录。3有医学影像科通过环境评估的环评报告。4有专人负责安全管理工作。5有落实相关制度的具体措施。1有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。2有放射废物处理登记和监管记录。3有医学影像科通过环境评估的环评报告。4有专人负责安全管理工作。5有落实相关制度的具体措施。a.查看评价报告b.查科室管理制度【】符合“”，并 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果， 持续改进安全管理。有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果， 持续改进安全管理。查指定专门人员的工作记录十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)评审标准4184 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项41842 有受检者和工作人员防护措施。【】1有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4影像科人员按照规定每年进行健康检查。1有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4影像科人员按照规定每年进行健康检查。a.现场查看b.提交相关材料【】符合“”，并1影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。2有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。1.科室在醒目位置张贴或摆放告知的相关材料、宣传册。2.对检查者告知辐射对健康影响。3.新参加放射线检查相关工作人员进行防护知识教育。4.专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。5有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。a.现场查看b.提交相关材料【】符合“”，并1有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。4无放射安全（不良）事件。1有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。4无放射安全（不良）事件。a.现场查看b.提交相关材料十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)评审标准4184 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项41843 制定放射安全事件应急预案并组织演练。【】1有放射安全事件应急预案。2有辐射损伤的具体处置流程和规范。3各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。1有放射安全事件应急预案。2有辐射损伤的具体处置流程和规范。3各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。a.现场提问b.提交相关材料【】符合“”，并 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。1.对于放射安全事件应急预案进行综合演练。2.有演练痕迹记录。查看记录和现场抽查提问【】符合“”，并 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。现场抽查提问十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)评审标准4185 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项41851 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【】1有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。4有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5有医疗安全（不良）事件报告。6有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。1有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。4有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5有医疗安全（不良）事件报告。6有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。查看文本资料【】符合“”，并1根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型线设备检查阳性率50%，、检查阳性率60%，3有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。1根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型线设备检查阳性率50%，、检查阳性率60%，3有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。现场查看记录十八、医学影像质量安全管理与持续改进(医学影像篇)评审标准4185 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项41851 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【】符合“”，并1科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。1科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。现场查看记录二十一、介入诊疗管理与持续改进评审标准4211 专业设置、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项42111介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。【】1所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）获取准入资格。1、有卫生行政部门核准的临床诊疗科目清单；2、有所开展的介入诊疗技术项目清单；3、有介入诊疗项目（如心血管介入）准入资格证明资料（证书、批复等）。1、查卫生行政部门核准的临床诊疗科目清单；未符合一项扣0.25分。2、查所开展的介入诊疗技术项目清单；无，未符合一项扣0.25分。3、查介入诊疗项目（如心血管介入）准入资格证明资料（证书、批复等）原件、复印件。无，未符合一项扣0.25分。2介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。1、有卫生主管部门下发与医院功能、任务相适应的介入诊疗技术开展设置要求文件资料。2、有我院介入诊疗技术开展情况简介。1、查卫生主管部门下发与医院功能、任务相适应的介入诊疗技术开展设置要求文件资料。未符合一项扣0.25分。2、有我院介入诊疗技术开展情况简介。未符合一项扣0.25分。3有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。1、有设置与介入诊疗项目相关临床科室文件；2、相关科室（心内科、放射科、核医学科、血管外科）有处理介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况预案。1、查设置与介入诊疗项目相关临床科室文件；未符合一项扣0.25分。2、相关科室（心内科、放射科、核医学科、血管外科）有处理介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况预案。未符合一项扣0.25分。二十一、介入诊疗管理与持续改进评审标准4211 专业设置、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项 4有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。有介入诊疗科室与相关科室（心内科、放射科、核医学科、血管外科）共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。查介入诊疗科室与相关科室（心内科、放射科、核医学科、血管外科）共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。未符合一项扣0.25分。5相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。1、有明确表明相关科室和人员的文件资料、人员花名册文件资料；2、有明确科室、人员协作职能和工作流程的文件资料；3、有考核协作职能和工作流程的考核记录、试卷、评分表，成绩全部合格。1、查明确表明相关科室和人员的文件资料、人员花名册文件资料；未符合一项扣0.25分。2、查明确科室、人员协作职能和工作流程的文件资料；未符合一项扣0.25分。3、查考核记录、试卷、评分表；未符合一项扣0.25分。4、成绩全部合格；未全部合格，未符合一项扣0.25分。5、抽查相关科室和人员各1名，未符合一项扣0.25分。【】符合“”，主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。1、有主管部门对开展项目及质量的监管制度；2、有监管检查记录，每季度或半年一次；3、记录中明确指出存在问题与缺陷，明确提出改进措施。1、查主管部门对开展项目及质量的监管制度；未符合一项扣0.25分。2、查监管检查记录，每季度或半年一次；未符合一项扣0.25分。3、记录中明确指出存在问题与缺陷，明确提出改进措施。未符合一项扣0.25分。【】符合“”，并1根据临床需要，能提供 24 小时介入诊疗服务。2相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。1、有24 小时介入诊疗服务制度；2、有相关科室（心内科、放射科、核医学科、血管外科）协作机制，明确保障患者的诊疗质量与安全条款；1、查24 小时介入诊疗服务制度；未符合一项扣0.25分。2、有相关科室（心内科、放射科、核医学科、血管外科）协作机制，明确保障患者的诊疗质量与安全条款；未符合一项扣0.25分。二十一、介入诊疗管理与持续改进评审标准4211 专业设置、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项42112有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。【】1有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规范。（1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。（3）配备 800，120以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。1、有设置、成立血管造影或介入导管室的文件资料；2、有设置、成立血管造影或介入导管室的诊疗技术管理规范。3、设置符合诊疗技术管理规范。（1）有操作室平面图、数据资料，使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。有设备和药物清单、设备使用手册。（3）有 800，120以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。有设备清单、使用手册、新设备审批资料、保修记录卡等。1、查设置、成立血管造影或介入导管室的文件资料；未符合一项扣0.25分。2、查设置、成立血管造影或介入导管室的诊疗技术管理规范。未符合一项扣0.25分。3、查符合诊疗技术管理规范。（1）查操作室平面图、数据资料，使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。实地查看。未符合一项扣0.25分。（2）查多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。有设备和药物清单、设备使用手册。实地查看。未符合一项扣0.25分。（3）有查800，120以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。有设备清单、使用手册、新设备审批资料、保修记录卡等。实地查看。未符合一项扣0.25分。二十一、介入诊疗管理与持续改进评审标准4211 专业设置、人员配备及其设备、设施符合放射诊疗管理规定等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项2有磁共振（）、计算机线断层摄影（）、多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。1、有磁共振（）、计算机线断层摄影（）、多普勒超声设备清单、新设备审批资料、保修记录卡等。2、有相配套的专业诊断人员花名册，注明职称、对应岗位。1、查磁共振（）、计算机线断层摄影（）、多普勒超声设备清单、新设备审批资料、保修记录卡等。实地查看。未符合一项扣0.25分。2、查相配套的专业诊断人员花名册，注明职称、对应岗位。未符合一项扣0.25分。3有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的相关措施，并落实。1、有设备使用及维护技术人员花名册、职责认定；2、有保证影像诊断质量的相关措施文字资料；1、查设备使用及维护技术人员花名册、职责认定；未符合一项扣0.25分。2、查保证影像诊断质量的相关措施文字资料；未符合一项扣0.25分。【】符合“”，并1有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。2主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，对存在问题有改进措施。1、有设备使用管理相关制度文字资料，明确负责专人；2、有设备保养、维护、维修记录。3、有主管部门对大型仪器设备使用与维护情况监管检查记录，明确指出存在问题，有改进措施。1、查设备使用管理相关制度文字资料，明确负责专人；未符合一项扣0.25分。2、查设备保养、维护、维修记录。未符合一项扣0.25分。3、查主管部门对大型仪器设备使用与维护情况监管检查记录，明确指出存在问题，有改进措施。无或内容不全，未符合一项扣0.25分。【】符合“”，并1大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影像存储与传输系统（）。2设备维修响应及时，保障安全运行，保障临床需要。1、有完善的影像存储与传输系统（）。2、有设备保修记录、维修记录，明确记录响应时间，12小时内修复率80%。1、查完善的影像存储与传输系统（）相关说明书。实地查看。无，未符合一项扣0.25分。2、有设备保修记录、维修记录，明确记录响应时间，12小时内修复率80%。无记录、或无时间记录、或修复率不达标，未符合一项扣0.25分。二十一、介入诊疗管理与持续改进评审标准4212 执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项42121执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。【】1根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。1、有卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范；2、有制定的实施细则文件与管理流程；1、查卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范；未符合一项扣0.25分。2、查制定的实施细则文件与管理流程；未符合一项扣0.25分。2有相关人员培训计划、培训方案并考核。1、有相关人员花名册；2、有培训计划、培训方案文字资料；3、有培训记录文字资料；4、有考核记录文字资料。1、查相关人员信息表、花名册；未符合一项扣0.25分。2、查培训计划、培训方案文字资料；未符合一项扣0.25分。3、查培训记录文字资料；未符合一项扣0.25分。4、查考核记录文字资料。未符合一项扣0.25分。【】符合“”，并1相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率90%。1、有相关人员花名册，明确对应岗位；2、有对应岗位相关技术操作规范文字资料；3、有相关技术操作考核记录、试卷、评分表；4、考核合格率90%。1、查相关人员信息表、花名册，明确对应岗位；未符合一项扣0.25分。2、查对应岗位相关技术操作规范文字资料；未符合一项扣0.25分。3、查相关技术操作考核记录、试卷、评分表；未符合一项扣0.25分。4、查考核合格率90%未符合一项扣0.25分。二十一、介入诊疗管理与持续改进评审标准4212 执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项2有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施。1、有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查记录；2、记录明确提出存在问题、改进措施。1、查主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查记录；未符合一项扣0.25分。2、查记录明确提出存在问题、改进措施。未符合一项扣0.25分。【】符合“”，并1持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。1、监管记录定期完成（每季度、或半年），明确记录存在问题整改情况、效果。2、有相关人员违规操作零报告记录单。1、查监管记录定期完成（每季度、或半年），明确记录存在问题整改情况、效果。未符合一项扣0.25分。2、查相关人员违规操作零报告记录单。未符合一项扣0.25分。2相关人员技术操作规范考核合格率 100%。有相关人员技术操作规范考核记录、试卷、评分表。合格率 100%。查相关人员技术操作规范考核记录、试卷、评分表。合格率 100%。未符合一项扣0.25分。二十一、介入诊疗管理与持续改进评审标准4212 执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项42122医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。【】1有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓，并能遵循。1、有各级各类人员设置花名册，标明对应岗位；2、有各岗位职责文字资料；3、有相关人员岗位职责考核记录、试卷、评分表，合格率100%。1、查各级各类人员设置花名册，标明对应岗位；未符合一项扣0.25分。2、查各岗位职责文字资料；未符合一项扣0.25分。3、查相关人员岗位职责考核记录、试卷、评分表，合格率100%，符合一项扣0.25分。2医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格。1、有医师、医技和护理人员花名册；2、有介入治疗专业技术培训记录；3、有介入治疗专业技术考核记录、试卷、成绩单，合格率100%。1、查医师、医技和护理人员花名册；未符合一项扣0.25分。2、查介入治疗专业技术培训记录；未符合一项扣0.25分。3、查介入治疗专业技术考核记录、试卷、成绩单，合格率100%，符合一项扣0.25分。3人员资质符合介入诊疗项目执业要求。1、有介入诊疗项目执业人员要求文件资料；2、有人员花名册，明确相关资质，附证书资料。1、查介入诊疗项目执业人员要求文件资料；未符合一项扣0.25分。2、查人员花名册，明确相关资质，附证书资料。未符合一项扣0.25分。4具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员。1、有开展的介入诊疗项目其他相关专业技术人员设置要求文件资料；2、有其他相关专业技术人员花名册。1、查开展的介入诊疗项目其他相关专业技术人员设置要求文件资料；未符合一项扣0.25分。2、查其他相关专业技术人员花名册。未符合一项扣0.25分。二十一、介入诊疗管理与持续改进评审标准4212 执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。评审要点评审细则需提供资料评审结果扣分原因得分扣分符合项不符合项观察项【】符合“”，并1主管部门对人员上岗情况有定期检查，对存在问题有整改措施。1、有主管部门对人员上岗情况检查记录；2、定期（每季度、或半年）；3、记录中明确指出存在问题，明确整改措施。1、查主管部门对人员上岗情况检查记录；未符合一项扣0.25分。2、查时间（每季度、或半年）；未符合一项扣0.25分。3、查记录中明确指出存在问题，明确整改措施。未符合一项扣0.25分。2有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相关资料。有对相关人员培训后上岗能力的评价文字资料。查对相关人员培训后上岗能力的评价文字资料。未符合一项扣0.25分。【】符合“”，并持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。1、定期（每季度、或半年），检查记录明确记录问题整改情况；2、有介入诊疗项目执业人员资质与能力要求文件资料