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附件1备案编号： 年度 房屋工程：FW（ ）市政设施： SS（ ）房屋建筑和市政基础设施工程竣工验收备案表工 程 名 称： 建设单位（章）： 陕西省住房和城乡建设厅印工 程 概 况 表 （一）工 程 名 称工程详细地址建筑面积建筑工程结构类型市政工程室外工程竣工验收日期层 数地上 层、地下 层施工许可证号发证机关建 设 单 位 （公章） 单 位名 称联系电话法 定代表人 项目负责人勘 察单 位（公章）单 位名 称资质等级证书编号法 定代表人项 目负责人注 册岩土工程师证书编号设 计单 位（公章）单 位名 称资质等级证书编号法 定代表人项 目负责人注册建筑（结构）工程师证书编号监 理单 位（公章）单 位名 称资质等级证书编号法 定代表人项 目负责人注 册监理工程师证书编号施 工总承包单 位（公章）单 位名 称资质等级证书编号法 定代表人项 目负责人注册建造师 证书编号备注：由施工总承包单位分包的专业工程，填写工程概况表（二）工 程 概 况 表 （二）专 业分承包单 位（公章）单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位（公章）单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位（公章）单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位（公章）单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位（公章）单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位（公章）单 位 名 称资质等级证书编号法 定代表人项 目负责人项目经理 证书编号专 业分承包单 位（公章）单 位 名 称资质等级证书编号法 定 代表人项 目负责人项目经理 证书编号备注：此页不够可续页竣 工 验 收 备 案 申 报建设单位建设单位 新建、改建、扩建的 工程，于 年 月 日竣工验收会议通过验收，结论为工程质量合格。单位（项目）负责人： 年 月 日（公 章）备案机关意见：经对建设单位 于 年 月 日报送 工程的竣工验收备案文件，及工程质量监督机构 年 月 日提交的工
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