一例胃癌术后合并急性肾功能衰竭的护理体会.doc

一例胃癌术后合并急性肾功能衰竭的护理体会上海长征医院普外科15楼 白新萍【关键词】 胃癌 急性肾功能衰竭 护理 急性肾功能衰竭是有各种原因引起的肾功能损害，在短时间内出现血中氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱平衡失调及全身并发症，是一种严重的临床综合症，是外科手术后严重合并症。虽然因血液透析，相应药物及重症监护而在治疗上取得进展，但仍有部分手术后患者并发急性肾功能衰竭而死亡1，现死亡率已达50%。故手术后防防治急性肾功能衰竭对术后恢复极为重要。手术后急性肾功能衰竭最重要的因素是术前入量控制，术中失液，失血和胃管引流导致的低血容量。腹部手术后病人各系统一些重要生命器官对手术和围手术期应激承受能力差，再由于肾功能减退，调节水电解质的能力降低，一旦出现，预后较差2。现我科予2010-7-31发生一例胃癌术后急性肾功能衰竭病例，经过治疗与精心护理，病情明显改善。1.临床资料患者，72岁，3月前无明显诱因出现上腹部胀痛不适症状，无发热症状，无恶心呕吐症状，为明确诊治胃镜检查示：胃窦粘液腺癌。为求进一步治疗，予2010-07-12入院，完善各项检查予2010-07-14日在全麻下行胃癌根治术（远端胃大部切除术，毕-II式）。术中用中人氟安、拓喜，术后用艾素化疗。术后一般状态良好，常规给予抗炎、营养、补液等对症治疗。2010-07-19日复查肾功能正常（尿素10.0 mmol/L、尿酸166 umol/L、肌酐81 umol/L）。术后第6天开始吃半量清流，第9天开始吃稀饭。术后第10天出现发热、腹泻、体温最高达39.0度，术后第14天出现频繁恶心、呕吐，呕出胃内容物，无咖啡色液体，并伴有咳嗽、咳痰，查血培养见有孢子，考虑真菌感染，给予大扶康治疗后体温有所下降。2010-07-29日禁食，复查肾功能：尿素13.5mmol/L、尿酸358umol/L、肌酐189 umol/L；尿常规：尿蛋白质（+）、尿潜血（+）。2010-07-31日晚8：35，患者突发气促，查体发现两肺满布啸鸣音,急查肾功能：肌酐391 umol/L，考虑“急性左心衰、急性肾功能衰竭”。予以床旁CRRT治疗、并大扶康减量，加用抗菌素，白蛋白、血浆等应用加强营养支持治疗。近3天体温减退（最高达37.5度），消化道症状有减轻，时有打嗝，但尿量仍少，每日尿量约300ml。无明显胸闷、气急，夜间能平卧，无阵发性呼吸困难，略有咳嗽、咳痰，大便2-3次/日，呈糊状、柏油色，夜间睡眠可。转入肾内科继续治疗。2.护理2.1急救护理经常巡视病房，听取病人的主诉，一旦确诊急性肾功能衰竭，要对病人进行临床监护以密切观察病情的变化，最好留取尿管，密切观察尿量的变化。立即呼叫医生，同时嘱病人休息，半卧位，双腿下垂并高浓度吸氧，尽快建立两条静脉通路，按医嘱给药，据病情调节滴数。备好抢救药品。 2.2 一般护理 （1）休息 卧床休息以降低肾脏的负担，降低代谢率，减少蛋白质分解代谢，从而降低氮质血症。 （2）保证营养和热量的摄入 每天静脉滴入红细胞悬液、脂肪乳剂、人血白蛋白等营养支持，急性期予以禁食，病情好转后予以半量清流，稀饭。 （3）认真做好口腔护理、会阴护理每日2次、复方替硝唑漱口水漱口每日3次，翻身、拍背2小时一次。以保持清洁舒适。 2.3 症状观察和护理 2.3.1 做好生命体征的观察，定时测量体温、呼吸、脉搏、血压并且记录紧密观察神志，注意有无嗜睡、感觉迟钝、呼吸深而大、昏迷等酸中毒表现。注意有无高血压脑病和心力衰竭征象。发现异常，及时报告医生。 2.3.2急性肾衰临床最明显的特点是尿的变化。凡是有引起急性肾衰的病因存在，即要紧密观察尿量和尿比重的变化，必要的时候查血生化，以期尽快发现急性肾衰初期患者。2.3.3水和电解质平衡的观察，严格记录24h出入量，包括尿液、粪便、引流液、呕吐物、出汗等，如条件允许，每天要测体重1回。每天测定电解质和肌酐，紧密观察补液量是否合适，“量出为入，宁少勿多”，每日补充液量=显性失水+隐形失水内生水。 2.4 真菌感染的护理 及时配合医生抽腹水培养；拔出深静脉置管，减少真菌感染的路径；按时伤口换药；做好基础护理。做任何一项操作都严格按照无菌操作执行。 2.5 发然、腹泻、腹痛护理 严格遵医嘱予抗炎药物静滴，密切观察用药后的不良反应，发现不良反应立即报告医生及时处理。注意保护好肛周皮肤，每日擦身2次。取得家属的配合，多和病人交流，转移腹痛的注意力，严重时刻适当使用解痉镇痛药物。 2.6 心理护理 本病发病急，小便少，此病人及其家属对本病情缺乏相应的护理知识，易产生焦虑、恐惧情绪，对预后感到失望。责任组长积极讲述有关知识，急病人之所急，进行安慰，安抚工作，及时给患者提供新的信息，让其切实感受到我们的关系和体贴，以配合治疗 2.7 透析护理 一旦血肌酐超过正常范围但低于810ragdl和BUN低于100mgdl时开始预防性血液透析治疗。通过预防性血液透析治疗能起到清除毒性氮废物减轻尿毒症的程度；纠正代谢性酸中毒；排出过剩的液体；恢复正常电解质浓度；提高血小板和白细胞的功能；有利进行有效的高营养支持。每15-30min巡视病房一次，密切观察透析机的运转情况，按时更换透析液，并向家属反复讲解透析的一些注意事项和透析的优点，刻多讲述类似成功病例，鼓励病人及其家属战胜疾病的信心。3.讨论3.1及时发现病情积极抢救能最大限度降低急性肾功能衰竭病死率。改善疾病需要医护合作，配合默契 ，加强病情观察，以免延误治疗。3.2及时正确的处理诱发因素如出血、休克，感染、高血压等能降低急性肾功能衰竭的发生，促进疾病的康复。3.3医生补液要充分评估病人情况后开医嘱，行液体治疗，因人而异，保证充足的输液量维持足够的血流灌注，减轻毒素对肾的损害。 3.4在为病人进行侵袭性操作时要严格按照无菌操作，从细小处出发，如口腔护理、会阴护理、静脉输液等，尤其是更换深静脉置管的贴膜时、医生换药时，保持病房清洁，减少人员走动，卫生打扫，严格执行一人一针一管一斤等。病房鲜少出现的真菌感染，在积极药物治疗的同时做好基础护理，并让家属与病人取得配合，才能更快的稳定病