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专家点评：重视结肠镜检查前的肠道清洁准备中国医学论坛报2014-10-20发表评论分享导读：结肠镜检查时肠道清洁效果不佳可导致癌前病变漏诊，增加重复操作等医疗费用。充分的肠道准备，还有助于内镜医生准确为患者推荐内镜筛查及监测时间间隔。10月，美国胃肠病学院、美国胃肠病学会和美国胃肠内镜医师学会联合发布了美国结直肠癌多学会工作组：结肠镜检查的肠道清洁优化指南，指出每位内镜医生在结肠镜检查时，患者肠道充分清洁率应不低于85%。专家点评：重视结肠镜检查前的肠道清洁准备作者：南方医科大学南方医院消化科 智发朝结直肠癌（CRC）是癌症死亡的主要原因之一，结肠镜检查可以通过筛查和清除癌前病变而防治CRC。对于可疑CRC患者，结肠镜检查是应用最广泛的诊断评估手段，而结肠镜检查的成功与否和术前充分的肠道清洁准备密切相关。约有20%25%的结肠镜检查肠道准备不理想，这与患者依从性、肠道清洁剂使用等因素相关。良好的肠道准备可使检查过程更加顺利，并能提高病变检出率；反之，则使肠镜检查时间延长、过程困难、失败率增高，或者因视野不佳而漏诊肠道病变（尤其是癌前病变，如腺瘤伴不典型增生）。由此可见，良好的肠道准备是结肠镜检查的必要条件，规范如何进行肠道清洁准备是十分必要的。基于循证医学和专家共识，由美国胃肠病学院、美国胃肠病协会和美国胃肠内镜医师学会共同推荐了该优化结肠镜检查的术前肠道清洁准备指南。该指南以循证医学为基础，检索了MEDLINE、PubMedEMBASE、Scopus、CENTRAL和ISI Web of knowledge等数据库的1980年1月至2013年8月与肠道清洁剂相关的随机临床试验，采用的数据全面、资料详实，并对其运用系统评价、荟萃分析（Meta-analysis），另外专家共识也是构成推荐意见的重要部分。指南的所有推荐均接受了证据等级评分（GRADE score），充分体现了科学性和合理性。该指南对肠道清洁准备不充分对息肉/腺瘤检测的影响及其随访间隔、肠道清洁剂使用剂量和时间、准备期间饮食、患者教育和引导、结肠镜检查中对肠道清洁度的评定、美国食品与药物管理局（FDA）认可的肠道清洁剂的选用、OTC可以买到的非FDA认可的肠道清洁剂的选用、是否应用辅助制剂、患者依从性、特殊人群肠道清洁方案的选择、肠道准备清洁度欠佳的补救措施等诸多方面进行了规范和推荐。该指南论述了如何科学合理地进行肠道清洁准备，对包括剂量和时间等重要因素在内的不同方案进行了细化，强调了术前对患者教育和引导的重要性，对特殊人群的肠道准备方案也进行了详细介绍。该指南内容细致、证据资料详实而充分，对临床如何正确实施结肠镜检查前的清洁准备，颇具指导意义。指南简介肠道准备不充分对息肉/腺瘤检出的影响应对直肠、乙状结肠准备质量进行初步评估，如果适应证为筛查或监测，并且肠道准备明确不足以允许检出大于5mm的息肉，则操作应终止和重新计划，或者尝试实施当天不取消操作条件下的肠道清洁策略（强烈推荐，低质量证据）。如果结肠镜检查结束于盲肠，并且肠道准备被认为不充分，则应在1年内复查，并且通常采用更为积极的准备方案。当检出进展性腺瘤且肠道准备不充分时，复查时间间隔应小于1年（强烈推荐，低质量证据）。如果准备充分且结肠镜检查完成，则应遵循筛查或监测指南建议（强烈推荐，高质量证据）。结肠清洁用药和时机对于择期结肠镜检查，强烈推荐分次肠道清洁方案（检查前日和当日分别给予1/2肠道清洁剂）（强烈推荐，高质量证据）。同日方案可作为分次用药的替代方案，尤其对于下午接受检查的患者（强烈推荐，高质量证据）。分次肠道准备的第二次用药应于结肠镜检查前46h启动，并且至少在操作前2h完成末次用药（强烈推荐，中等质量证据）。肠道清洁期间的膳食在应用分次肠道清洁方案时，膳食推荐在结肠镜检查前一天采用低渣或全液体饮食（弱推荐，中等质量证据）。FDA已批准的肠道准备用药选择肠道清洁方案时应考虑患者病史、用药以及来自于既往结肠镜检查的肠道准备质量评估结果（强烈推荐，中等质量证据）。4L复方聚乙二醇电解质散（PEG-ELS）分次用药方案可提供高质量肠道清洁（强烈推荐，高质量证据）。在非便秘的健康个体中，4LPEG-ELS制剂实现的肠道清洁质量不优于低容量PEG制剂（强烈推荐，高质量证据）。非FDA批准的OTC肠道准备用药依据药物、剂量、应用时机不同以及单独或联合应用，肠道清洁非处方药物（OTC）的准备效果存在从充分至优秀的差异；无论药物如何，分次用药方案均可增加肠道准备的有效性和耐受性（强烈推荐，中等质量证据）。尽管OTC通便药通常安全，但某些人群应用此类药物时须警惕，如慢性肾病患者应避免应用基于镁的清洁剂（弱推荐，极低质量证据）。患者对重复结肠镜检查的意愿与检查前日给予肠道清洁相比，分次用药肠道清洁与患者重复检查意愿较强相关（强烈推荐，高质量证据）。应用低容量肠道清洁药物与患者接受重复检查意愿较强相关（强烈推荐，高质量证据）。特殊人群肠道准备目前尚无充分证据推荐，对老年人应用特殊肠道准备方案，然而我们推荐，老年人群应避免用磷酸钠溶液（NaP）准备（强烈推荐，低质量证据）。目前尚无充分证据推荐，对接受结肠镜检查的儿童和青少年应用特殊肠道准备方案；然而我们推荐，年龄小于12岁以及伴有此种药物危险因素的儿童中不应使用NaP（强烈推荐，极低质量证据）。在已知或可疑炎症性肠病患者中应避免应用NaP（弱推荐，极低质量证据）。在肠道准备不充分患者（包括既往准备不充分、便秘病史、应用阿片类或其他导致便秘药物、既往接受结肠切除手术、糖尿病或脊髓损伤患者）中，应考虑加用肠道通便药（弱推荐，低质量证据）。对于减肥手术后患者，推荐应用低容量肠道清洁剂，或者将高容量肠道清洁剂的准备时间延长（弱推荐，低质量证据）。在妊娠妇女中，可将自来水灌肠用于乙状结肠镜检查的结肠准备（强烈推荐，极低质量证据）.肠道准备不充分的补救措施对于依从开具的结肠清洁方案但在检查当天出现褐色流出物的患者，可尝试应用高容量灌肠（弱推荐，极低质量证据）。可考虑结肠镜检查当日实施经内镜灌肠，尤其是接受丙泊酚镇静患者（弱推荐，极低质量证据）。将患者从镇静中完全唤醒并在