产后出血诊断及治疗.doc

产后出血诊断及治疗识别关1.出血量的准确测量 2.加强第四产程的观察记录产后出血量监测，产后出血量评估方法分为1. 容积法2. 称重法：失血ml=总量（称重）-原纱布量/1.05（血液比重）3. 面积法：双层单4. 血红蛋白、红细胞压积测定 HCT30%以下或Hb50-70g/l出血估计1000ml下降1约失血400ml-500ml HCT：下降3%约失血500ml5. 休克指数：脉搏/收缩压6. 羊水压积法7. 中心静脉压（CVP）的监测CVP的正常值为6-12cmH2O；CVP6cmH2O,血容量严重不足，快速大量补液！CVP15cmH2O水潴留 防止过多补液加重心肺负担。目测法与客观测定比较目测法比客观测定少48%正常人群出血量小于20%（800ml）可处于休克实验证实：产妇出血可以在1000ml左右代偿适当补充晶体液体即可！产后出血的预防在产前治疗贫血避免常规侧切在分娩后要检查是否有持续的出血存在第三产程的积极处理 ：明显减少产后出血第三产程处理期待等待胎盘剥离脐带未钳夹胎盘自行娩出在胎盘娩出后给予催产素或乳头刺激积极处理在胎肩娩出给予催产素,在胎盘娩出后给药也可受益提早钳夹和切断脐带，早（30秒）VS晚（45-90秒）有控地牵引脐带，持续的张力，轻柔地牵拉胎盘娩出后子宫按摩钳夹脐带的时间早期钳夹脐带（30秒）在某些积极处理的研究中延迟（45-90秒）的可能好处，减少足月儿和早产儿贫血的发生，减少早产儿颅内出血和RDS的发生，母胎输血或致敏的可能性不大加强第四产程的观察记录1.生命体征的观察：血压、脉搏-休克指数！2.膀胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？3.子宫高度监测：宫腔积血？4.阴道出血：2-1-1（200-100-100ml）如果产后出血超过2:1:1 即接产时 200ml，产后2小时内 100ml， 积极寻找出血原因！产后2小时24小时 100ml，休克的早期识别1. 正常脉压差在30-40mmHg，出血量800ml，脉压差20mmHg或收缩压80mmHg，或既往血压高时，收缩压降低20-30 mmHg2. 伴随的其他症状和体症：（1） 苍白，特别是内眼睑、手掌和口周；（2） 皮肤湿冷；（3） 呼吸急促（30次/分）；（4） 焦虑、意识模糊或昏迷；（5） 尿量少：25ml/hs ， 出血30%（1500ml）处理关1叫：求助：产科上级医生、院领导，院内相关科室（外科或麻醉科或ICU医师），建立深静脉通道，协助ABC。与上级医院联系转诊或会诊？2告：告知家属，病情危急。3条道（1） 气道:面罩吸氧4-8l/min，氧饱和度93%。（2） 尿道：留置尿管，监测尿量。（3） 静脉通道：至少2条 （晶体通道，保证容量。缩宫素）处理关一抗休克（容量的补充）二迅速寻找出血原因1.抗休克 积极补充血容量 补充血容量 原则上应该用全血补充血容量。至少补充失血量的1/2-2/3两个100：收缩压100以上，心率100以下；两个30:尿量30ml/hs以上，HCT30%补充血容量时需要注意的问题快速补充血容量！积极补充血液成分!保证组织细胞的正常功能在产后出血患者注意补充凝血因子，以防DIC的发生。补充血容量种类晶体溶液 生理盐水、乳酸林格式液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水胶体溶液 低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品、贺斯等血液补充血容量输液速度晶体溶液：最初15-20min，输入1000ml，第一小时至少2L.半小时后评价，如休克症状改善，继续1L/6-8h滴注。如休克症状无改善，则要考虑输血。胶体溶液 输晶体溶液1-2L胶体溶液0.5-1L。血液 原则上Hb50-70g/L、HCT24%时输血。2积极寻找出血原因胎儿娩出后出血 胎盘因素？ 立即取出胎盘， 查胎盘 宫缩乏力 产道损伤 凝血功能1病史 认真检查软产道子宫下段 1病史 2体征 宫颈穹窿及阴道2凝血状况 3宫缩剂应用始终警惕：血压与出血量不成比例的休克-羊水栓塞？腹腔内出血？宫缩乏力出血-加强宫缩11按摩单手，双手，持续按压；2药物止血：（1）缩宫素（2）前列腺素制剂：卡孕栓，米索前列醇3其他药物:配合宫缩剂（钙剂）胎盘因素1病因胎盘粘连-处理手取胎盘滞留-胎盘缩宫剂胎盘残留-胎盘嵌顿-乙醚麻醉下取出胎盘胎膜残留-徒手搔刮或清宫胎盘植入-手术切子宫或保守胎盘因素2手取胎盘之前，脐静脉推注，催产素10u+生理盐水10-20ml iv产道损伤1. 宫腔探查2. 宫颈检查3. 阴道穹窿检查4. 会阴血肿凝血功能监测休克伴有 血小板计数100*109g/L，纤维蛋白原1.5g/L凝血酶原时间较正常延长3S以上（15s）及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性 即可诊断为弥漫醒血管内凝血凝血功能障碍11补充凝血因子：血小板。纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆2止血药物：静注维生素K130mg，止血芳酸300mg，止血敏3g凝血功能障碍23针对产科并发症治疗，胎盘早剥尽快终止妊娠，产后出血继发凝血障碍-补血、补充凝血因子羊水栓塞：产后迟缓性出血，休克与出血量不符合手术止血治疗（1） 单侧子宫动脉（上行支）结扎；（2） 双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3） 子宫动脉下行支结扎；（4） 单侧卵巢动脉结扎（5） 双侧卵巢动脉结扎血管结扎止血宫腔填塞术后的处理：用广谱抗生素预防感染，静脉缩宫素维持难产性产后出血经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等，各种保守无效出血速度快，胎儿娩出后，出血量1500ml/h内出血凝血功能障碍或多器官功能障碍 警惕羊水栓塞！胎盘因素！子宫切除术在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术，仍是不可缺少的，挽救生命的治疗措施之一。产后出血防治1. 预测2. 预防3. 早期识别（警惕羊水栓塞）4. 积极处理（止血、补液）5. 及早呼叫产后出血是不可预测的，产前，产时的评估，产后出血的危险因素，有效的预防。产后的出血量和生命体征的监测评估，及时诊断，积极处理，减少严重产后出血的发