冠状动脉造影正常患者胸痛的病因分析与处理原则.doc

冠状动脉造影正常患者胸痛的病因分析与处理原则特陪生: 艾则孜.阿不拉 导师：买苏木.玛和木提 胸痛是心内科临床工作中最常遇到的问题,占门诊量的第一位1 ,其病因复杂多样,且危险性存在较大差别。因此,对胸痛患者给予快速诊断,同时对其危险性给予准确的评估,并作出及时、正确的处理,是我们心内科医生面临的巨大挑战。另有研究表明因胸痛而行冠脉造影的患者中50%以上冠脉检查阴性 2, 3 ,而临床明确诊断为冠心病的患者中约有10% 30% 的病人冠脉造影阴性 4 。 故明确那些冠状动脉造影正常患者最终的诊断在临床中对于关于胸痛的鉴别诊断的指导意义十分重要。一、冠状动脉造影正常患者胸痛的病因分析对于冠造正常的胸痛患者包括非冠心病性心源性胸痛(如肥厚型心肌病、主动脉瓣病变)和少数的冠脉微血管功能紊乱(X综合征) 、漏诊的冠脉病变以及心外病变引起的胸痛等。1.非冠心病性心源性胸痛冠心病以外的一些器质性心脏病如肥厚型心肌病、主动脉瓣病变也常可诱发胸痛，胸痛产生的机制多为心肌缺血,胸痛发作时心电图可出现缺血型ST-T改变,但这些病变体检及超声心动图均有特征性改变。对疑有并存冠心病者须做冠脉造影。1.1肥厚型心肌病10%的肥厚型心肌病患者可以心绞痛为首发症状,多见于青少年患者,劳力、运动、交感神经兴奋为心绞痛的主要诱因。心绞痛发作时可伴有心律失常及晕厥发作。 1.2 肺动脉高压 胸痛乃由于肺动脉扩张或右心室缺血所致，“疼痛”特点类似心绞痛。1.3 心包炎 胸痛为锐痛，部位更靠左，可牵扯到颈、肩、背部，呼吸、转身、吞咽、翻身时加重，前倾坐位可减轻。多有近期“上感”史，可持续数小时。1.4 主动脉夹层：疼痛发生突然、严重，呈撕裂样，并向腹部、背部及腰部放射，持续时间长。1.5 胸主动脉瘤 胸主动脉瘤扩张而侵蚀胸椎可引起局限且严重的烧灼痛，夜间尤重。1.6 主动脉瓣狭窄约60% 主动脉瓣狭窄者可出现心绞痛,其发生机制如同肥厚型心肌病。主动脉瓣狭窄患者左心室代偿能力很强,长期可不出现症状,一旦出现心绞痛,如不及时换瓣,生存期限一般不超过5 年。心绞痛也多由劳累所诱发,休息后可缓解,硝酸甘油不一定奏效,有时可能诱发晕厥。1.7 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全患者也可发作心绞痛,但发生率明显低于主动脉瓣狭窄。心绞痛发作多与劳累有关,硝酸甘油疗效不定。二维超声心动图可探测瓣膜及主动脉根部的形态和大小,对确定病因很有帮助。1.8 二尖瓣脱垂30% 的二尖瓣脱垂者可出现胸痛,多数病例胸痛与典型心绞痛不同:发作与劳累无关,持续时间较长,且对硝酸甘油无效；仅少数患者胸痛发作酷似心绞痛。有人认为是由于冗长的二尖瓣翻转到左心室,牵拉腱索、乳头肌及其附近的心肌所致,也有人认为与冠脉分布异常、冠脉痉挛和植物神经功能紊乱有关5 。1.9 高血压及心室肥厚劳损 高血压是一常见疾病,被认为是冠心病的独立危险因素,所以高血压伴胸痛和心电图改变时常被诊断为冠心病。但实际上相当一部分高血压患者的胸痛并非由冠脉硬化、狭窄引起。分析其胸痛及心电图改变原因可能是由于随着高血压病情的发展,左心室重量增加,逐渐出现心肌肥厚劳损,而冠脉并不相应的增粗,造成单位体积的心肌供血减少,引起心肌相对缺血,而出现心肌缺血的症状或心电图的改变 6 。1.10 早期复极综合征 是心电复极异常的一种,为生理性的心电图变异,临床可表现为胸闷、胸痛,多数情况下为良性临床过程。其发生机制尚不明确,Yan等 7 对早期复极综合征进行了模拟研究,认为2相复极不均匀,以及复极1期末内外膜下心肌复极的异常改变为主要原因。2 .冠脉微血管功能紊乱(X综合征) 在诊断X综合征之前,必须排除漏诊的冠脉病变、冠脉痉挛(变异型心绞痛) 、一些可诱发心绞痛的器质性心脏病和影响冠脉微血管的疾病如糖尿病、高血压等。X综合征的心绞痛发作时50% 病例舌下含化硝酸甘油可无明显疗效,心电图出现缺血型ST-T改变,超声心动图不出现局限性或弥漫性室壁运动异常。X综合征预后良好,但由于心绞痛发作频繁,常影响患者的生活质量和劳动能力。3.漏诊的冠脉病变 经过冠造而漏诊的冠脉病变,可能由于主观因素,也可能由于客观因素。主观因素包括观察不够细致,漏诊了一些已经显示的冠脉病变及一些特殊病变如冠脉起源异常、冠脉先天性异常(肌桥) ,漏诊了冠脉痉挛;客观因素则是因为冠造本身技术条件的限制,因为冠造主要反映管腔轮廓,对弥漫性病变、偏心性斑块显示不够满意,并且经常低估狭窄的范围和程度。3.1被忽视的冠脉病变左主干长约1cm,起源偏后,有时左主干狭窄可被忽略,轻-中度冠脉狭窄有时可能被漏诊,此类病变斑块质软,含脂质较多,易于破溃而形成冠脉血栓8 。3.2冠脉起源异常冠脉起源异常有多种情况。左冠状动脉起源于肺动脉,多于婴儿期发生心力衰竭和心肌缺血,一般于1 年内死亡。右冠状动脉起源于肺动脉,也多于婴幼儿期死亡,偶可活至成年。活至成人期的冠脉起源异常多为左回旋支起源于右冠状动脉或右侧主动脉窦。此类患者即使不发生冠脉硬化性狭窄,也经常发作心绞痛。鉴别冠脉起源异常主要手段为升主动脉根部造影9 。4.心外病变引起的胸痛 心外病变特别是颈椎病、反流性食管炎引起的胸痛有时可能被误诊为冠心病,心外病变除其本身特点外,还具有以下特点: 自发性或诱发性胸痛发作时均不出现缺血型ST-T改变；对硝酸甘油常无明显疗效。4.1 自发性气胸：发病突然，伴有突发呼吸困难。疼痛多局限于一侧，同侧胸部叩诊呈鼓音或过清音，气管移向健侧。4.2 纵隔病变：纵隔气肿引起者发作突然，疼痛严重且伴呼吸困难。疼痛局限于胸中央。此类胸痛亦见于纵隔炎症和肿瘤。呼吸或吞咽均可使之加重。4.3 肺炎：疼痛性质为胸膜性胸痛，即尖锐性的，可因呼吸和咳嗽而加重的胸痛。4.4 肺栓塞：胸痛尖锐且与呼吸相关，有时可伴有胸壁触痛。病起突然，因咳嗽而加重。典型描述为胸部发紧，气短和心悸。伴胸膜炎的胸痛,多有呼吸困难,咯血,烦躁和发绀,易诊断。4.4 肌肉骨骼性胸痛或胸壁疼痛综合征：疼痛为锐利的，可精确定位，为胸膜性胸痛或体位性胸痛，局部有触压痛。4.5 泰奇综合征（Tietze Syndrome）：胸骨肋软骨关节肿大，呈纺锤形并有局部压痛和自发锐痛的特点。疼痛随呼吸而加重。4.6 剑突痛：剑突炎症所致，呈尖锐的，胸膜性疼痛特点，有明显局部触压痛。4.7 神经病变：肋间神经炎症、肿瘤均可致胸痛。肋间神经炎多致刺痛或灼痛，疼痛沿神经走行分布且伴疼痛部位的压痛，多因病毒感染或创伤引起。肿瘤引起者呈持续性胸痛，可在局部扪及肿物。带状庖疹在出疹前后均可有局部烧灼痛。4.8 胃-食管返流：其疼痛多呈发作性,位于胸骨后或上腹部,也可放射至肩臂和手指。疼痛多于饱餐后或饮酒后发作,硝酸甘油有时可能使疼痛缓解。4.9 食管痉挛：常突然发作，表现为胸骨后紧缩、紧握或闷胀样疼痛或不适,最长可持续数小时.多因饮用冷、热液体或吞咽大块食物而诱发。4.10 食管裂孔疝25%的食管性疼痛都因活动(弯腰) 或情绪变化而加重。抗酸治疗可以缓解。食管钡透时钡剂通过慢,常有不同程度纵隔积液或气液平面。典型者出现膈上胃疝囊,黏膜不正常而且粗大。4.11 膈下脏器病变：肝、胆、胰、脾的炎症、肿瘤以及脾梗死或消化性溃疡穿孔可引起近侧下胸部的隐约钝痛。膈疝引起者于坐位减轻，卧位加重。4.12 颈椎病颈椎间盘退行性病变、骨质增生及关节炎症引起的压迫性神经根痛,通常称为颈椎病。疼痛一般位于肩、颈部,有时也可引起心前区及胸骨后疼痛。疼痛呈持续性而有阵发性加重,活动肢体、变换体位、咳嗽、打喷嚏及排便用力均可使疼痛加重,患者经常感到手臂麻木,有时呈针刺感。4.13 心理一精神性疾病如抑郁症, 焦虑症, 惊恐障碍等。目前心理疾病引起的胸痛存在患病率高而发现率低的问题,主要由于临床医生对这类病因重视不够。4.14 功能性胸痛在年轻人和更年期女性患者出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比例,常见的有心脏神经官能症、过度通气综合征等。 以上综述了冠脉造影正常胸痛患者的常见病因,希望能在辅助检查的帮助下,临床医师能对此类患者作出尽可能准确的诊断并作出正确的治疗,真正解决冠脉造影正常胸痛患者的疾苦。二、处理原则 胸痛患者的处理应注意两个原则:首先要快速排除最危险、最紧急的疾病,如主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等,判断病情的严重性,立即进行针对病因的治疗;其次对不能明确诊断的患者应留院观察病情演变,获取详细的病史和体征,进行有针对性的辅助检查。提高胸痛的早期识别、危险分层和紧急救治的技术能力, 使患者早期诊治, 早期获益10 ,11 。 具体处理方法如下: (1) 首先判断病情的严重程度,生命体征不稳定者立即开始治疗；(2)生命体征稳定的患者应首先获取详细的病史和体征；(3) 同时进行有针对性的辅助检查;(4)经以上处理能够明确病因的患者立即开始进行有针对性的病因治疗；(5)对暂时不能明确病因的,留院观察至少24 h ,尽量减少漏诊高危患者。参考文献1 杜昕,马长生. 胸痛的鉴别诊断与处理原则. 中国医刊,2003 ,38(12):3-5.2 Bass C,Mayou RA. Chest pain and palp itations. In:Mayou RA, Bass C, Sharpe M, eds. Treatment of Funtional Somatic Symp tomsM . Oxford:Oxford University Press, 1995.3 Mayou RA. Invited review: a typical chest pain J. J Psychom Res, 1989, 33: 393-406.4 白玉蓉. 冠脉正常胸痛38例分析J. 人民军医, 2004, 47 (11): 652-653.5 张文博,李月娥. 冠状动脉造影正常的胸痛患者诊断策略 J . 滨州医学院院报, 2005, 28 (2) : 111-114.6 张长城. 冠脉造影正常伴胸痛症状或心电图改变的病因分析J. 中国医学文摘内科学, 2005, 26 (6) : 765-767.7 Yan GX, Lankipalli RS, Burke JF, et al. Ventricular repolarization components on the electrocardiogram: cellular basis and clinical significance J . J Am Coll Cardiol, 2003, 42 (3) : 401-409.8 毛焕元,杨心田.心脏病学M.北京:人