剖宫产疤痕部位妊娠实施DSA介入治疗的护理.doc

剖宫产疤痕部位妊娠实施DSA介入治疗的护理董晓飞（金华职业技术学院医学院助产061班）指导老师 陈瑶（温州附二医妇产科）剖宫产疤痕部位妊娠是指胚泡着床于剖宫产术后瘢痕处的微小缝隙上，是罕见的异位妊娠，一旦破裂则发病急，常因临床行清宫或人工流产时出现严重大出血，甚至休克，危及患者生命。剖宫产疤痕部位妊娠一旦确诊应及时终止妊娠，绝大部分人对此选择保守治疗。DSA介入子宫动脉插管化疗及栓塞治疗是常用的一种。通过本例患者的护理，认为护理重点是治疗前做好心理护理及充分的准备，治疗时加强观察，治疗后加强肢体护理，密切观察病情及药物不良反应，做好出院指导。1.病例介绍患者郑玉燕，女，31岁，已婚，育1-0-2-1，既往体健，2002年在我院行“剖宫产术”，因“停经71天，阴道流血6小时余”入院，平素月经规则，周期29-30天，经期7天，量中，色红，无痛经，末次月经2008.7.18，行经如常，停经30天，自测尿妊娠试验弱阳性，停经6天查HCG：495mIu/L，自行黄体酮20mg.im.qd及HCG针200iv/L.im.qod.治疗至今，15天前来我院检查B超：宫内早孕，未见心管搏动（未见报告单），于2008.9.11来我院查HCG：130240.0mIu/L，P：35.03mg/ml.于6小时前无明显诱因出现阴道流血，量相当于平时月经量，伴有腹痛，呈阵发性，不剧，无放射痛，无恶心呕吐，无肛门坠胀感，无出汗，遂来我院B超示：宫体下段前壁混合型团块（子宫切口处妊娠），宫腔积液，遂拟“阴道流血待查，难免流产？剖宫产切口处妊娠，滋养细胞疾病待排”收住，入院查体：体温37.3度，脉搏76次/分，血压100/60毫米汞柱，神志清，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴也未及肿大，头颅五官无畸形，气管居中，心率76次/分，律齐，双肺呼吸音，未及干湿罗音，腹平软，左下腹压痛（+），无反跳痛，肝脾未及肿大，肠鸣音正常，移动性浊音（-），脊柱，肛门，四肢未见畸形，NS（-）。妇检：外阴（-），阴道畅，见少许血性液，宫颈举痛（-），子宫前位，增大如孕2月余大小，质中，压痛（+），双附件区（-）。入院后积极完善相关检查，手术指征不明确，故行保守治疗，予灭滴灵，克林霉素抗感染，补液支持。于2008.9.29行经右股动脉穿刺介入栓塞术。常规消毒后在局麻下采用改良seldinger技术1，从右股动脉插入5FC导管选择性插管，左侧髂内动脉行DSA造影，注入造影剂，根据造影图像进一步超选择至左侧子宫动脉，沿造影导管缓慢注入氨甲喋呤100mg+NS50ml，用明胶海绵栓塞两侧子宫动脉，退管至主动脉内注入地塞米松针5mg，拔管后压迫止血，加压包扎右侧股动脉，1介入治疗过程顺利，术后予莱美克林抗感染，右下肢制动对症，再予米非司酮片保守治疗，力蜚能胶囊补血，监测孕酮及-HCG。11月10日，患者拔除引流管及镇痛泵，阴道少量出血。11月17日，患者神清，腹软，诉创口稍有疼痛，予出院，嘱出院后避免剧烈运动，加强营养，禁性生活2个月，并复查随诊。2.护理方案2.1介入治疗前护理 2.1.1心理护理：评估病人对治疗方法的感觉及认知，患者缺乏知识而担心会影响生育功能，生活质量及预后不良产生恐惧，焦虑的心理。主动与患者沟通，与病人交谈时，语言温和，耐心倾听患者的诉说，及时解答患者疑问，介绍介入治疗的目的，方法及预后。建立信任的护患关系，清除患者与其家属的思想顾虑，鼓励患者愉快地接受介入诊断和治疗。2.1.2介入治疗前的准备：做好血常规，凝血常规，血肝肾功能等术前一套；做好血型，血交叉检查，备血；做好碘过敏试验，相关麻醉药品，消炎药物（如普鲁卡因，青霉素）的皮试工作，术前6h禁饮禁食，术前1d行下腹部，腹股沟，双大腿及会阴部备皮，双足动脉搏动点做标记，插尿管并留置，建立静脉通道以便应急情况时及时给药，协助患者换上手术衣，取下首饰、活动假牙等等，做好交接准备。2.2介入治疗中的护理：监测生命体征，密切观察患者意识，脸色及尿量变化，观察出血情况，掌握造影剂注入速度及剂量，积极配合医生做好各种治疗，治疗中可以跟患者沟通，安慰鼓励患者，分散其注意力，减轻患者紧张，恐惧的心理并做好各项记录。2.3介入治疗后的护理 2.3.1.穿刺侧肢体的护理：术毕拔管后，股动脉局部用沙袋加压包扎，穿刺侧肢体制动，取伸直位12h，绝对卧床48h后逐渐增加活动量，以防穿刺部位血凝拴脱落；穿刺点应用弹力绷带包扎，并放置沙袋加压止血，术后观察绷带的松紧度及沙袋是否移位，2h内每15min观察穿刺部位2，若发现皮下淤血或肿胀可给与冰袋冷敷并延长加压止血时间，若有大出血或血肿，立即压迫穿刺部位并通知医生对症处理。2.3.2双下肢血运观察及活动：术后24-48h密切观察病人下肢皮肤颜色，皮温及足背脉搏动情况，及时发现动脉栓塞症状，术后30min触摸足背动脉一次，6h后改1h一次，观察时应双下肢一起触摸，以利于对照观察。若术侧肢体搏动减弱，应先检查沙袋的松紧度，沙袋过紧会响动脉血流受阻，若症状加重,搏动消失，考虑全栓形成，立即抬高床头，通知医生。2.3.3病情观察：密切观察生命体征，注意体温变化有无发热，因动脉栓塞后局部组织缺血，部分坏死物吸收而致发热，观察腹痛及阴道流血情况。若腹痛加剧，阴道流血较多，立即报告医生。若有发热，予加强皮肤护理，鼓励病人多饮水，体温高于38.5度，行物理降温，6h后体温恢复正常，另外注意肝肾功能及白细胞，血小板计数。2.3.4观察药物的不良反应：氨甲喋呤的毒副反应：注意患者有无恶心、呕吐、口腔炎、白细胞下降。恶心、呕吐，先给予止吐药物肌注或静滴缓解症状。呕吐时头偏一侧，注意呕吐物性质，颜色，量，并做好记录，发现呕血或黑便及时处理，术后2h进流食，渐进半流食至普食，饮食宜清淡，少量多餐，加强口腔护理，减轻不良刺激，促进食欲。2.3.5一般护理：介入治疗后留置导管24h，保持尿管通畅，观察尿量颜色，性质和量，鼓励病人多饮水，加速造影剂排泄，同时保持水电解质平衡；保持外阴清洁，勤换内裤，观察会阴，阴唇等黏膜是否完整，溃疡处可涂甲紫溶液。观察大便性质与量，给予无刺激，少渣，营养食物，少量多餐，满足机体需要量和蛋白质需要，促进康复；注意皮肤，术后肢体活动可在病人易受压部位放置软垫，勤翻身，减轻皮肤受压情况，同时可给予局部按摩或理疗，防止压疮形成及皮肤硬结的发生。32.4出院指导：出院后3月内禁盆浴，性生活；每周复查一次血-HCG水平直至正常，每1-2周B超检查，了解子宫前峡部包块变化和吸收情况，指导患者建立健康的生活方式，注意休息，保持规律生活，严格避孕1年。合理饮食，有不适随时就诊。3结语 剖宫产疤痕部位妊娠是由于胚囊种植于瘢痕部位，此处肌层薄，部分胚囊无肌层覆盖，周围血供丰富，妊娠结果险恶。子宫疤痕妊娠介入治疗是一种全能有效的方法，无明显创伤和副作用，又能保全患者子宫生育能力。做好必要的术前准备，加强术中配合，制定有效的应对措施，严格术后护理，对手术成功有很重要的作用，也有效控制了相关危险因素。参考文献：（