急危重症护理学急性中毒PPT课件.ppt

第九章急性中毒护理一系综合教研室 目的和要求 了解 毒物的体内过程 中毒机制 熟悉 1 中毒病人的病情评估 救治原则 护理要点 2 镇静催眠药中毒临床表现 救治与护理 3 强酸 强碱中毒的病情评估 急救措施 护理要点 掌握 1 电动洗胃机洗胃的操作步骤及注意事项 2 有机磷农药中毒的临床表现 病情判断 急救原则 救治与护理 3 急性CO中毒的病情评估 救治与护理 第一节概述 引起中毒的化学物质称为毒物 poison 根据来源和用途不同可将毒物分为 工业性毒物药物农药有毒动植物 定义 中毒 poisoning 是指有毒化学物质进入人体后 达到中毒量而产生全身性损害 中毒有急性和慢性两大类急性中毒短时间内吸收大量毒物所致 起病急骤 症状严重 病情变化迅速 不及时治疗常危及生命慢性中毒长时间吸收小量毒物的结果 起病缓慢 病程较长 缺乏特异性诊断指标 不属于急诊范畴 急性中毒病因 职业性中毒有毒原料 辅料 中间产物 成品保管 使用 运输生活性中毒误食 意外接触有毒物质用药过量 自杀或谋害 乌克兰总统尤先科二恶英中毒二恶英 DIOXIN 是一组可能导致癌症和死亡的毒素 水溶性 口服后 会造成氯痤疮的病症毁坏皮肤 毒物的体内过程 毒物进入人体的途径呼吸道 烟 雾 蒸气 气体消化道 各种毒物经口食入皮肤粘膜 脂溶性毒物 腐蚀性毒物 皮肤有损伤等 严重食物中毒 2002 9 14 南京江宁汤山200人严重食物中毒 毒物的体内过程 毒物的代谢主要在肝脏通过氧化 还原 水解 结合毒性降低少数在代谢后毒性反而增加 对硫磷氧化成对氧磷 毒物的排泄大多数毒物由肾排出一部分经呼吸道排出经粪便从消化道排出经皮肤排出 中毒机理 1 局部的刺激腐蚀作用 2 缺氧 3 麻醉作用 4 抑制酶的活性 5 干扰细胞膜或细胞器的生理功能 6 受体的竞争结合 询问中毒病史 询问毒物接触史 毒物种类如何中毒中毒时间和中毒量发病原因呕吐物性状 特殊气味生活情况 精神状况 发病地点发病经过病人职业既往病史和服药情况家中药品有无缺少 询问中毒病史 怀疑一氧化碳中毒 了解病人卧室有无炉火及烟筒 同室人情况 怀疑职业性中毒 询问职业 工种 工龄 接触毒物的种类和时间 环境条件 防护措施及是否发生过中毒事故 对无明确接触史的患者 出现不明原因的抽搐 昏迷 休克 呼吸困难等 都应想到中毒的可能 怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等 怀疑食物中毒询问进食的种类 来源和同餐人员发病情况 怀疑服毒自杀询问发病前精神状态 自杀现场有无空药瓶 药袋或剩余药物及标签等 注意 临床表现 皮肤粘膜症状烧灼伤皮肤颜色的改变变黑 紫绀 变红大汗 潮湿 眼部症状瞳孔改变瞳孔缩小瞳孔散大失明眼部器官损害 神经系统及精神症状昏迷谵妄惊厥肌纤维震颤瘫痪精神失常等 临床表现 呼吸系统症状异常呼吸气味呼吸频率改变呼吸增快呼吸减慢呼吸道刺激症状 循环系统症状心律失常心脏骤停休克 泌尿系统症状肾小管坏死肾缺血急性肾功能不全 临床表现 血液系统症状贫血白细胞减少出血 消化系统症状急性胃肠炎症状肝大口腔炎呕吐物颜色 气味 临床表现 实验室检查 常规检查血尿便常规血生化凝血血气毒物分析定性定量 中毒病人病情判断 神志状态 清醒 矇眬 嗜睡 昏迷 生命体征 皮肤颜色毒物的品种 剂量有无严重并发症 病情危重的信号 深度昏迷 严重心律失常 高血压 休克 呼吸衰竭等 急性中毒诊断 中毒病人注意检查瞳孔大小 对光反应有无呼吸困难 呼气有无特殊气味有无心律失常 血压高低呕吐物及排泄物的颜色 气味 有无腹痛有无肌肉颤动及痉挛 1 2 3 4 有生命危险 病情严重程度评估 严重且情况不稳定 有症状但尚稳定 症状较轻无症状 中毒时期评估 中毒前期 中毒期 恢复期 同种毒物中毒患者 入院时可能处于中毒不同时期 急性中毒救治原则 立即终止毒物接触 清除体内尚未吸收的毒物 催吐 洗胃 导泻 灌肠 促进已吸收毒物的排出 利尿 供氧 血液净化 血液透析 血液灌流 血浆置换 特殊解毒药的应用 对症治疗 急性中毒救治原则 立即终止毒物接触迅速脱离有毒环境吸入中毒接触中毒维持基本生命保持呼吸道通畅吸氧必要时行CPR 急性中毒救治原则 清除体内尚未吸收的毒物吸入性中毒 呼吸新鲜空气保持呼吸道通畅吸氧 建立静脉通道接触性中毒 去除污染衣物清洗体表食入性中毒 催吐 洗胃 导泻 灌肠 急性中毒救治原则 催吐 是尽早排出胃内毒物的最好方法适应症 口服中毒 神志清醒 没有催吐禁忌症禁忌症 昏迷 食道胃底静脉曲张 老年体弱 高血压 冠心病 休克方法 机械催吐 药物催吐体位 左侧卧位 幼儿俯卧位注意 空腹者应饮水500ml 防误吸 掌握禁忌症 急性中毒救治原则 洗胃适应症 除腐蚀性毒物中毒外所有的服毒病人一般在服毒后6小时内洗胃效果最好禁忌症 腐蚀性毒物中毒正在抽搐 大量呕血者原有食道静脉曲张上消化道大出血洗胃液的选择 洗胃液选择及注意事项 急性中毒救治原则 导泻 洗胃后 拔管前胃管内注入50 硫酸镁40 80ml严重脱水 口服腐蚀性毒物禁止导泻灌肠 口服中毒 腐蚀性毒物中毒除外 6小时以上 导泻无效可用温盐水 清水 1 肥皂水合理使用吸附剂 活性炭20 30g加入200ml温水中 洗胃后胃管内注入 急性中毒救治原则 促进已吸收毒物的排出利尿 补液 使用利尿剂 碱化尿液供氧 CO中毒血液净化 血液透析 血液灌流 血浆置换 急性中毒救治原则 特效解毒剂的应用重金属中毒 铅中毒 依地酸钙钠高铁血红蛋白症 亚硝酸盐中毒 美篮有机磷农药中毒 阿托品 氯解磷定中枢神经抑制剂 麻醉药 纳洛酮对症治疗 急性中毒治疗 中毒性脑水肿 中毒性肾功衰 中毒性肺水肿 急性中毒性肝炎 对症治疗帮助危重病人度过险关 脱水药物 降温和冬眠疗法 肾上腺皮质激素 高压氧 保护脑细胞药物等 由急性溶血致肾衰者 静滴低分子右旋糖酐 用碳酸氢钠碱化尿液 必要时透析治法 增加肺泡气体交换 纠正缺氧 激素 气管解痉药 抗感染 利尿剂等 急性中毒性肝炎 卧床休息 供足热量 积极解毒和保肝治疗 中毒病人的护理 病情观察 生命体征 出入量保持呼吸道通畅心电监护维持水及电解质平衡洗胃 手动或电动洗胃切开洗胃 洗胃 操作步骤 用物准备 查对 准备机器 病人体位 安置胃管 洗胃 整理用物 记录 清理洗胃机 中毒病人的护理 洗胃的注意事项 方法的选择 胃管的选择 胃管的插入长度及判断胃管是否在胃内 洗胃液的温度 洗胃液的进出平衡 严密观察病情 电动洗胃机洗胃应注意 防触电 防高压力 防空洗及空吸 饱餐后服毒者先催吐 老年人洗胃应谨慎 洗胃完毕胃管保留一定时间 中毒病人的护理 一般护理 休息及饮食口腔护理对症护理心理护理健康教育 加强防毒宣传不吃有毒或变质食品加强毒物管理 第二节常见急性中毒的救护有机磷杀虫药中毒 有机磷杀虫药性质 不溶或微溶于水 有蒜味遇碱性物质可迅速被分解 破坏 毒性减低或消失敌百虫例外 其在碱性溶液中能变成毒性更强的敌敌畏 中毒途径 皮肤 粘膜 呼吸道 消化道 毒物的吸收和代谢 呼吸道胃肠道皮肤粘膜 有机磷杀虫药 人体 肾脏消化道皮肤汗腺唾液乳汁 肝脏 浓度最高 氧化后毒性增强 分解产物毒性降低 毒性增加的如对硫磷氧化为对氧磷 中毒机制 有机磷农药 胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶胆碱能神乙酰乙酸经兴奋 胆碱胆碱 毒蕈碱样 烟碱样和中枢神经系统症状 病情评估 病史接触史 中毒时间 途径 有无特殊气味临床表现皮肤 2 6小时出现多汗 流延 烦躁不安呼吸道 5 10分钟出现视物模糊 呼吸困难消化道 2小时内出现恶心 呕吐 腹痛 有机磷杀虫药中毒临床表现 1 急性中毒表现 2 迟发性多发性神经病 3 中间型综合征 4 中毒后反跳 有机磷杀虫药中毒临床表现 毒蕈碱样症状 M样症状 副交感神经兴奋所致平滑肌痉挛腺体分泌增加烟碱样表现 N样症状 先兴奋 后抑制全身横纹肌纤维颤动 肌肉强直性痉挛 直至肌力减退和瘫痪中枢神经系统表现头晕 头痛 严重者有抽搐和昏迷 有机磷杀虫药中毒临床表现 中毒后 反跳 症状好转1周后突然急剧恶化 乐果和马拉硫磷口服中毒易发生 反跳 现象迟发性多发性神经病中毒症状消失后2 3周 感觉 运动型多发性神经病变表现中间型综合征约在急性中毒后1 4天突然发生死亡 血胆碱酯酶活力 能确定临床诊断和协助判断病情轻重正常人血胆碱酯酶活力为100 降为正常值70 以下即有意义轻度中毒 血胆碱酯酶活力降为70 50 中度中毒 血胆碱酯酶活力降为50 30 重度中毒 血胆碱酯酶活力降为30 以下 诊断要点 接触过毒物或有吞服情况嗅到有机磷酸酯的特殊蒜臭气味 对诊断有帮助根据其中毒的程度 临床表现可分为轻 中 重度血胆碱酯酶活力下降 病情判断 轻度中毒 头昏 头痛 恶心 呕吐 多汗 胸闷 视物模糊 瞳孔缩小 血胆碱酯酶活性70 50 中度中毒 上述症状加重 有肌束颤动 瞳孔明显缩小 轻度呼吸困难 流延 意识清楚或模糊 血胆碱酯酶活性50 30 重度中毒 除上述症状外 还有昏迷 呼吸麻痹 大小便失禁 血胆碱酯酶活性30 以下 有机磷杀虫药的急救原则 迅速清除毒物解毒剂的应用早期 足量 联合 重复用药胆碱酯酶复活剂氯磷定碘解磷定双复磷抗胆碱药阿托品对症治疗 胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效 减少副作用 清除毒物接触中毒 立即脱离中毒现场 脱去污染衣服 清水冲洗全身污染部位口服中毒 洗胃 用清水 生理盐水反复洗胃 直至洗出液无农药气味为止 导泻 硫酸镁 洗胃液的选择清水1 5000高锰酸钾溶液 乐果 对硫磷禁用 2 碳酸氢钠溶液 敌百虫禁用 特效解毒药阿托品 抗胆碱药 对抗M样作用 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制胆碱酯酶复活剂 恢复胆碱酯酶活性 解磷定 氯解磷定 用药原则 尽早 足量 联合 重复用药 解毒剂的应用 阿托品 治疗应达到阿托品化轻者 阿托品1 2mg 皮下或肌内注射 每隔1 2h重复用药中度 阿托品2 5mg 静注 每15 20min重复一次重度者 阿托品5 10mg 每10 15min重复一次达到阿托品化后 可酌情减量和延长用药时间 解毒剂的应用 阿托品化 瞳孔较前散大颜面潮红皮肤干燥 口干肺部湿罗音显著减少或消失心率加快 100 120次 min 阿托品中毒 瞳孔散大 意识模糊 烦躁不安 抽搐 昏迷 尿潴留 长托宁 抗胆碱药使用安全 长效 疗效确切轻度 中度和重度中毒 首次使用剂量分别为1 0 2 0mg 2 0 4 0mg和4 0 6 0mg 根据症状可重复半量用量充足的标准 口干 皮肤干燥 呼吸道分泌物减少与传统的 阿托品化 有区别 解毒剂的应用 胆碱酯酶复能剂 解磷定 氯磷定常用能恢复胆碱酯酶的活力 解除肌束颤动和抽搐常用量 解磷定0 5 1g 加入葡萄糖液500ml中静脉滴 中度以上中毒者 首剂还可静脉注射0 5g胆碱酯酶复能剂应早期 足量应用 与阿托品联合应用效果较好 解毒剂的应用 解磷注射液 为含有抗胆碱剂和复能剂的复方注射液由阿托品 苯那辛 氯解磷定组成起效快 作用时间长可肌注 每支2毫升 对症治疗 肺水肿用阿托品治疗休克用升压药脑水肿应用脱水剂和糖皮质激素心律失常用抗心律失常药危重患者可输血以补充胆碱酯酶心跳停止时行心肺复苏 护理要点 病情观察生命体征观察神志 瞳孔的观察 应用阿托品的观察与护理 应用阿托品的观察与护理 注意 阿托品足量不不等于过量 更不要误认为阿托品用量越大疗效越好 不应机械定时 定量的重复用药 不应把 瞳孔扩大 作为阿托品化的必备指标 应逐渐减量 切忌突然停用 护理要点 保持呼吸道通畅 尽早彻底洗胃密切观察生命体征 瞳孔变化 预防并发症 急性有机磷农药中毒常因并发症而死亡 如患者出现咳嗽 胸闷 咳粉红色泡沫痰急性肺水肿 如患者有意识障碍伴有头痛 呕吐 惊厥 抽搐急性脑水肿 如呼吸频率 节律及深度改变呼吸衰竭 应用特效解毒药的护理 阿托品化后 减少阿托品用量 防止中毒 达阿托品化后应逐渐减少用量 不能突然停药 胆碱酯酶复活剂禁止与碱性药物配伍应用 病情好转后药物决不能减量过快或骤然停药 应继续观察使用3 5天 防止病情反复恶化 急性一氧化碳中毒 急性一氧化碳中毒 特点 是无色 无味的气体人体吸入CO超过0 01 有中毒的危险因火灾 煤炉 车库内汽车运转引起使机体 器官 组织发生急性缺氧早期 头疼 乏力 流感样症状如全家发病 须了解有无宠物死亡 中毒机制 CO中毒主要引起组织缺氧 CO与Hb的亲和力比氧大240倍 但离解是氧的1 3600中枢神经系统对缺氧最敏感出现脑水肿 CO 人体 CO与Hb结合 COHb 急性一氧化碳中毒原因 急性一氧化碳中毒临床表现 轻度中毒血液中碳氧血红蛋白浓度10 30 病人感觉头晕 头痛 眼花 耳鸣 恶心 呕吐 心慌 全身乏力 这时如能觉察到是煤气中毒 及时开窗通风 吸入新鲜空气 症状很快减轻 消失中度中毒血液中碳氧血红蛋白浓度30 50 除上述症状外 尚可出现多汗 烦躁 走路不稳 皮肤苍白 意识模糊 感觉睡不醒 困倦乏力 如能及时识别 采取有效措施 基本可以治愈 很少留下后遗症 急性一氧化碳中毒临床表现 重度中毒血液中碳氧血红蛋白浓度 50 意外情况下 特别是在夜间睡眠中引起中毒 发现时多已神志不清 牙关紧闭 全身抽动 大小便失禁 面色口唇呈现樱红色 呼吸 脉搏增快 血压上升 心律不齐一对煤气中毒的夫妇 有造成一氧化碳中毒的环境 如燃烧 浓烟等 且缺乏良好的通风设备 有头痛 恶心 呕吐 全身无力 昏厥等症状 重者昏迷 抽搐 甚至死亡 有条件可做血液碳氧血红蛋白测定 一氧化碳中毒诊断要点 急性一氧化碳中毒急救 现场急救尽快离开中毒环境 立即打开门窗 流通空气患者应安静休息 避免活动后加重心 肺负担及增加氧的消耗量有自主呼吸 充分给以氧气吸入呼吸心跳停止 立即进行心肺复苏呼叫120到现场救治患者尽快送到医院进一步检查治疗 急救原则 现场急救 迅速纠正缺氧 吸氧可使COHb解离 吸入新鲜空气CO由COHb释放出半量需4小时 吸纯氧缩短为30 40min 吸3个大气压纯氧为20min 应尽行高压氧治疗 防治脑水肿 脑水肿24 48小时达高峰 利尿脱水用甘露醇 高渗葡萄糖 速尿 地塞米松 对症治疗 保持呼吸道通畅 必要时气管插管 护理要点 病情观察 瞳孔 呼吸 体温氧气吸入的护理 给予高浓度吸氧 8 10L min 一般护理 昏迷并高热 抽搐者行头部降温 准确记录出入量 观察病人神经系统的表现健康教育 加强预防CO中毒的宣传 镇静催眠药中毒 镇静催眠药的特点 镇静催眠药是中枢神经系统抑制药小剂量镇静催眠 大剂量产生麻醉作用一次服用过量引起急性中毒 主要表现为中枢神经抑制镇静催眠药中毒占药物中毒的第一位 苯二氮卓类地西泮 阿普唑仑等巴比妥类苯巴比妥 戊巴比妥等非巴比妥非苯二氮卓类水合氯醛 格鲁米特等吩噻嗪类 抗精神病药 氯丙嗪 奋乃静等 镇静催眠药分类 病情评估 病史 服药史 了解用药时间 量 是否饮酒 病前情绪情况临床表现 轻度 步态不稳 定向力障碍 嗜睡 生命体征正常中度 沉睡或进入昏迷状态 呼吸浅慢 血压正常重度 深昏迷 呼吸抑制 休克 体温下降 急救原则 清除毒物 催吐 洗胃 导