急性心力衰竭呼吸困难的评估和治疗PPT课件.ppt

1 急性心力衰竭呼吸困难的评估和治疗 2 急性心力衰竭的分类 急性左心衰竭 临床多见 急性右心衰竭 2 3 急性左心衰竭 急性左心衰竭是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显下降 心脏负荷加重 造成急性心排血量骤降 肺循环压力突然升高 周围循环阻力增加 引起肺循环充血而出现急性肺淤血 肺水肿并可伴有组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征 3 4 急性右心衰竭 急性右心衰竭是指某些原因使右室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重 从而引起右心排血量急剧减低的临床综合症 4 5 急性心力衰竭呼吸困难的评估 呼吸困难的评估标准 患者的自我感觉 5 6 急性心力衰竭呼吸困难评估常用辅助检查 胸部x线检查 可显示肺淤血和肺水肿 超声心动图 间接测量肺动脉压 左右心室充盈压 动脉血气分析 检测动脉氧分压 二氧化碳分压和氧饱和度以评价氧含量和肺通气功能 床边漂浮导管 可用来测定主要的血流动力学指标 如右心房压力 肺动脉压力 PCWP 6 7 B型利钠肽 BNP 或N末端B型利钠肽原 NT proBNP 心源性呼吸困难非心源性呼吸困难 7 8 检测B型利钠肽 BNP 或N末端B型利钠肽原 NT proBNP 有助于临床医师区分心源性及非心源性呼吸困难 并对急性心衰严重程度进行评估 对于急性心衰的患者 如BNP 100ng L或NT proBNP 400ng L 急性心衰的可能性很小 阳性预测值约为90 如BNP和NT proBNP水平正常或偏低 几乎可以排除急性心衰 但仍需注意在有些非心源性疾病如肾衰竭 肝硬化也会增高 仍应结合患者的症状 体格检查及相应的实验室检查来综合评估 9 急性心衰呼吸困难的治疗 目标短期 稳定生命体征 避免心衰进一步恶化 减轻患者呼吸困难症状 长期 缩短重症监护室治疗时间 减少住院时间 延长再次住院间隔时间及死亡率的下降 9 10 急性心衰呼吸困难的治疗 一般处理药物治疗非药物治疗 10 11 一般处理 体位 静息时有明显呼吸困难的患者应半卧位或端坐位 双腿下垂以减少回心血量 降低心脏前负荷 四肢交换加压吸氧 呼吸困难着尽早开始 如鼻导管吸氧 面罩吸氧 对于肺水肿和低氧患者 要保证气道通畅 如果无效可行气管内插管 对于肺水肿患者 短期心衰的患者应严的正压通气是必须的可使静脉回心血量减少 控制出入量 急性格控制饮水量和输液量 保证每天出入量负平衡约500ml d 严重肺水肿患者可负平衡约1000 2000ml d 甚至达3000 5000ml d 但应注意复查电解质并注意有无低血容量 要结合中心静脉压的测定 11 12 控制出入量 急性期控制饮水量和输液量 保证每天出入量负平衡约500ml d 严重肺水肿患者可负平衡约1000 2000ml d 甚至达3000 5000ml d 但应注意复查电解质并注意有无低血容量 要结合中心静脉压的测定 13 药物治疗 镇静剂 吗啡可促进内源性组胺的释放 扩张静脉并轻度扩张外周动脉 3 0mg缓慢静脉注射 必要时可重复 可显著改善急性心衰的呼吸困难症状 并可加强合并应用无创通气的效果 但在低血压 休克 意识障碍 COPD禁用 支气管解痉剂 如氨茶碱 二羟丙茶碱 13 14 利尿剂 适用于急性心衰伴肺淤血以及容量负荷过重者 应首选袢利尿剂如呋塞米 布美他尼 呋塞米先静脉注射20 40mg 然后静脉滴注5 40mg h 若袢利尿剂效果不佳 加用噻嗪类或醛固酮拮抗剂 我们必须看到袢利尿剂明显降低肾灌注和肾小球滤过率 加重肾功能不全 还包括激活RAS和SNS 尽管有以上争议但目前利尿剂仍是容量负荷过重的急性心衰的重要手段 避免过度利尿造成肾功能不全 15 硝酸酯类 不减少每搏输出量和不增加心肌氧耗情况下减轻肺淤血 硝酸甘油起始剂量5 10ug min 逐渐加量 最大剂量100 200ug min 硝普钠相似 16 rhBNP 奈西立肽 属内源性激素物质 与人体BNP完全相同 扩张静脉和动脉 降低前后负荷 在无直接正性肌力作用情况下增加心排血量 还可抑制RAS和SNS 17 药物治疗 正性肌力药 适用于血压较低和对血管扩张剂及利尿剂反应不佳者洋地黄类 能增加心排血量和降低左心室充盈压 毛花甘丙0 2 0 4mg缓慢静脉推注多巴酚丁胺 降低交感神经张力 导致血管阻力下降 降低肺动脉压及PCWP 短期应用可缓解症状 100 250ug min静脉滴注 多巴胺使用方法类似 17 18 磷酸二酯酶抑制剂 阻止环磷酸腺苷的降解而发挥正性肌力作用 以及扩张血管作用 使用过程的副作用有心律失常和低血压 米力农 首剂25 50ug kg缓慢静脉注射 然后以0 25 0 5ug kgmin 静脉滴注 19 左西孟坦 一种钙增敏剂 与肌钙蛋白C结合 加强收缩蛋白对钙离子的敏感性 增加心肌收缩力 但不增加细胞内钙浓度 还介导ATP敏感的钾通道发挥血管舒张作用 增加心排血量 降低PCWP和肺血管阻力 缓解呼吸困难 注 对于SBP 100mmHg并伴有肺淤血者 宜用呋塞米和血管扩张剂 SBP85 100mmHg伴肺淤血者宜应用血管扩张剂和正性肌力药 20 松弛素 是人体自然存在的肽类 主要由卵巢黄体产生 是重要的妊娠相关激素 使心排血量和动脉顺应性增高 全身血管张力下降 肾小球滤过率和肾血流量增加 血管加压素V2受体拮抗剂 可抑制血管加压素对肾集合管的作用 增加游离水的排除 利尿作用取决于钠水平 在低钠时其作用增强 腺苷受体拮抗剂 心衰是腺苷增高 腺苷受体拮抗剂能够减少近侧肾小管钠和水重吸收起到利尿作用 但不引起钾的丢失 21 非药物治疗 机械通气主动脉内球囊反搏 IABP 血液净化治疗 21 22 机械通气 无创正压通气 包括持续气道正压通气 CPAP 和双相间歇气道正压通气 BiPAP 两种方式必要时气管插管治疗 22 23 主动脉内球囊反