反流性食管炎的证治.doc

反流性食管炎的证治反流性食管炎，是由于食管防御性清除酸能力削弱，食管下括约肌功能失调、压力降低，胃肠动力改变以及不良生活习惯等因素的综合作用，致使胃、十二指肠内溶物反流入食管，引起食管黏膜的炎症性病理改变。若反流长期存在，最终将形成溃疡、瘢痕和狭窄。此病以青壮年患病者居多。诊断程序主要症状反流症状：反酸或反食、呃逆，常在餐后以及躯体前屈或夜间睡眠时发作较频繁，常能感觉到酸苦味的胃内容物上泛至咽口中。刺激症状：烧心、胸骨后疼痛，多在进食后1小时发生，进食过饱、高脂饮食、饮酒、茶、咖啡或进食刺激性食物时明显加重，疼痛可向肩胛区、两臂及颈部放射，临近器官：常可引发临近器官症状，咽部炎症表现最为常见、其次气管、支气管症状如咳嗽、哮喘（易在夜间发生），也可引起肺炎。并发症：出血、穿孔、吞咽困难。吞咽困难初期为间歇性咽下困难或呕吐，进流食或固体食物均可发生，后期为持续性吞咽困难。也可单独表现为咽部阻塞感，即癔球症。病史询问了解发病时间及病史、家族史、生活习惯、性格、情绪，有无吞咽腐蚀性物和过热食物、开水、锐物等。有无吞咽困难？吞咽困难见于食管肿瘤、食管狭窄、食管憩室、喷门失弛缓、主动脉夹层动脉瘤或其他纵膈肿瘤、心脏疾病、中风等。有无明显的体重下降？如有，常见于食管癌或食管狭窄，也可见于喷门失弛缓的后期。有无烧心？食管反流性疾病常伴有烧心，烧心更常见于反流性食管炎和胃溃疡。是否经常进食过饱或进食后即睡以及高脂肪饮食的过多摄入？有无便秘、腹胀等。了解以前用药情况如抗胆硷能药,茶硷,地西泮,钙拮抗药等。辅助检查大部分病例可通过上消化道钡餐及食管镜活检确诊。Bem-stein试验、食管pH监测、食管测压有助于反流性食管炎的诊断。全血细胞计数、血清铁、铁蛋白、总铁结合力等有助于诊断Plummer-Vinson综合征，抗核抗体滴度及皮肤活检可诊断硬皮病，纵膈CT扫描可发现大部分的纵膈肿块，血管造影可诊断主动脉夹层动脉瘤。不能进行辅助检查者先进行治疗观察。治疗概况一般治疗改变生活方式：戒烟酒，进食七八成饱，进食要细嚼慢咽，避免长期高脂饮食、过热食物、酱油、咖啡、浓茶，睡前2小时不要进食，床头抬高1520cm，避免用影响胃动力药物，如硝酸甘油、钙离子拮抗剂以及中药寒性药等。安抚病人情绪，培养积极向上、乐观愉快的性格，调动其抵御疾病的内在因素全力配合治疗。西医治疗内科治疗：目前采用抑酸剂、促胃肠动力药、黏膜保护剂、三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（剂量须低于精神科常规用量）等。这些治疗都有一定效果，但停药后易复发，且有一定的不良反应，费用也较中药昂贵。内镜治疗：主要的治疗方法有：射频、植入和内镜下缝合等3种。外科治疗：适用于食管瘢痕性狭窄以及内科治疗无效、反复出血、反复并发呼吸道疾病者。中医治疗：以辨证施治与专病专方相结合。常见证型有：痰气交阻、肝气犯胃、肝郁脾虚、肝胃郁热、脾胃虚寒、中气虚弱等。肝气犯胃主证：多见于女性患者，每因情绪不佳而病情加重，胸骨后隐痛，随进食或嗳气后明显，反酸、烧心，频频嗳气，轻者舌淡红苔白，重者舌红苔薄黄，脉弦或弦滑。治则：疏肝和胃方药：旋复四逆左金汤加减配伍：赭石粉20克、旋复花10克（纱布包）、柴胡10克、白芍10克、茯苓10克、枳壳10克、吴芋3克、黄连6克、瓦楞粉30克、甘草10克、乌药10克加减：便秘者加桃仁15克；便溏者加炒白术15克；咽喉中有异物感吞之不下吐之不出，脉弦滑者，加半夏10克、厚朴10克、苏梗10克。用法：水煎3遍混合约600ml，每次服200ml，日服3次。连服三周。肝郁脾虚 主证：患者性格多内向，心胸狭隘，遇事易钻牛角尖，胸脘痞闷，嗳气不爽，咽部异物感，遇情绪不好则病情加重，食少乏力，头昏眼花，舌淡齿痕，苔薄，脉弦滑或弦虚。治则：疏肝健脾方药：丸剂用逍遥丸；汤剂用逍遥散加半夏厚朴汤加减。配伍：柴胡10克、白芍15克、当归10克、白术15克、云苓10克、炙甘草6克、煨姜5克、薄荷3克、合欢皮10克。加减：气郁甚胸腹胀者，加枳壳10克、陈皮10克；脾气虚甚舌淡嫩气短者加党参10克；情怀不畅常叹息者，加合欢皮10克；常无故烦闷，悲伤欲哭者，加淮小麦30克、大枣6枚；脉弦滑咽部异物感明显者加半夏10克、厚朴10克、苏梗10克。用法：粉为粗末，每次取20克，用纱布包煎或用开水泡服每日三次。连服2月。肝胃郁热主证：性格急躁，遇事易于激动，或喜饮烈酒，喜食煎炸厚味之人，常自觉酸辣腐臭味胃溶物上泛至咽口，胸骨后或剑突下烧灼痛，时有口中酸苦，舌暗红而坚敛苍老、舌苔薄黄，脉弦滑或弦数。治则：清肝降气和胃方药：丹栀逍遥散合左金丸加减配伍：丹皮10克、栀子10克、柴胡10克、白芍15克、黄连8克、吴芋3克、茯苓10克、龙胆草6克、薄荷6克、枳壳10克、甘草6克。加减：返酸甚者，加瓦楞粉30克；嗳气频繁者，加蒲公英20克、柿蒂6枚。用法：同上。脾胃虚寒主证：胃脘隐痛，嘈杂似饥，恶心欲吐，酸水上泛至咽喉，睡中常咳嗽气喘而醒，咽中不适，舌淡苔滑，脉沉细弱。治则：温胃散寒方药：成药用香砂六君子丸或香砂养胃丸；汤剂香砂六君子汤加减。配伍：人参6克、炒白术12克、云苓10克、炙甘草6克、陈皮10克、半夏10克、苏梗10克、砂仁10克、木香6克。加减：舌滑脉迟寒甚者加干姜10克、肉桂5克；咳嗽甚者加冬花10克、苏梗10克；喘甚者加炒苏籽15克、姜厚朴12克。用法：同前。中气虚弱主证：胸脘灼痛痞塞，时有咽部堵塞感，反酸、遇劳则甚，气短食少，倦怠乏力，懒言少语，面色无华，舌淡少苔，脉弱。治则：补中益气健脾调胃方药：调中益气汤加减配伍：黄芪15克、人参10克、苍术10克、炙甘草6克、陈皮5克、柴胡5克、升麻5克、木香3克。加减：便溏者，去苍术加炒白术15克，云苓15克；便秘者，加生白术60克、枳壳10克；返酸重者，加瓦楞粉20克。用法：同前。阴虚有热主证：反酸，胸骨后不适或疼痛，上腹部灼热，口干口苦，食欲不振，嗳气，舌红苔腻干燥，脉弦细。治则：清胃养阴方药：清胃养阴汤（胡亚莉）组成：黄连6克、吴茱芋4克、炒栀子15克、太子参20克、麦冬10克、石斛12克、枳壳15克、佛手12克、炙甘草3克。加减：反酸明显者加瓦楞粉30克，咽异感明显者加半夏10克、厚朴10克、苏梗10克、茯苓12克。用法：上药煎取150mml分早晚两次温服。中医药治疗反流性食管炎的疗效比较理想，其显著的特点是毒副作用小，疗程短，远期疗效好，费用低。其不足是，服药不如西药方便，有些患者喝不习惯中药汤剂，有待剂型改革。总体来看，中医药治疗反流性食管炎前景广阔，值得进一步发掘提高。 关于治疗机理的猜想，观中药治疗之药可分为三类：第一类是疏肝理气药，此类药的主要作用机理可能在于改变食管和胃肠动力，降低胃及下消化道压力，使反流减轻。另外，理气类药具有