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急性肾脏损伤 AKI 诊疗进展 1 内容 AKI的发展与诊断AKI的流行病学AKI的发生机制AKI的生物学指标AKI的治疗 2 各种原因引起双肾脏泌尿功能在短期内急剧降低 引起水 电解质 酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征 急性肾功能衰竭的概念 Conceptofacuterenalfailure 3 ARF是一种综合征 肾小球滤过功能下降达正常值的50 以下或在慢性肾衰竭基础上又下降15 以上BUN和Scr迅速 水 电解质及酸碱平衡失调急性尿毒症症状 4 Normal Risk Damage GFR Kidneyfailure Death Complications 肾脏损伤的的过程 ARFAKI 5 急性肾脏损伤 acutekidneyinjury AKI ADQI小组 肾脏病学组织 ASN ISN NKF 欧洲危重症组织 AKIN组织 提出AKI的概念并推进相关研究 2004年9月在意大利维琴察成立AKIN组织 首次提出 急性肾损伤 的概念 2005年在荷兰阿姆斯特丹召开了AKIN组织的首次会议 讨论AKI的定义及分级 AKI的概念涵盖了急性肾衰的各个阶段 提出肾功能的急性下降可导致肾脏结构和功能的损伤 6 急性肾损伤 acutekidneyinjury 定义 病程在3个月以内 血 尿 组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常 诊断标准 RIFLE标准 48小时内血清肌酐增加 0 3mg dl或 50 或者尿量低于0 5ml kg hour 持续6小时以上 RecommendationofAcuteKidneyInjuryNetwork Amsterdam2005 7 急性肾损伤的RIFLE标准 Risk Injury Failure Loss ESRD Abrupt 1 7days Increasecreat50 orGFRdecrease 25 EndStageRenalDisease GFRCriteria UrineOutputCriteria UO 3ml kg hx24hrAnuriax12hrs UO 5ml kg hx12hr UO 5ml kg hx6hr Increasecreatx2OrGFRdecrease 50 Increasecreatx3OrGFRdecrease 75 HighSensitivity HighSpecificity PersistentARF completelossofrenalfunction 2weeks 8 急性肾损伤的分级 对RIFLE标准作了修改 只需满足一项标准 肌酐或尿量 9 内容 AKI的发展与诊断AKI的流行病学AKI的发生机制AKI的生物学指标AKI的治疗 10 急性肾损伤的发病率 JASN2006 17 1135 1142 Caseper1 000discharges Caseper1 000discharges 11 急性肾损伤的发病率 12 危重患者急性肾损伤的发病率 13 急性肾损伤的死亡率 死亡率 N 15897 14 RIFLE标准不同级别患者的死亡率变化 患者人数 死亡率 2000 1 2002 12N 20126 急性肾损伤的死亡率 15 RIFLE分级不同阶段患者的死亡率 Mortality n 183 n 24 n 60 n 56 n 43 16 内容 AKI的发展与诊断AKI的流行病学AKI的发生机制AKI的生物学指标AKI的治疗 17 注 AIN 急性间质性肾炎AGN 急性肾小球肾炎 AKI病因 18 二次打击学说 19 20 21 AKI与MODS 在复苏后短时间出现的少尿与死亡率的倍增有关血清肌酐的微小变化高度提示不良预后MODS患者一般都存在肾功能障碍 22 AKI与多脏器功能障碍 MODS 的关系 23 肾功能不全对其他器官功能障碍的影响 N 320 N 292 N 231 N 221 24 内容 AKI的发展与诊断AKI的流行病学AKI的发生机制AKI的生物学指标AKI的治疗 25 血清肌酐 安全的内源性物质容易获得 易建立参数检测简单 快速 廉价能够反映GFR 尽管不很理想 敏感性低多种肾外因素可干扰其结果不能反映AKI的病因和疾病严重程度 优点 缺点 26 GlennM Chertowetal JAmSocNephrol16 3365 3370 2005 血清肌酐增加对死亡率和费用的影响 血肌酐上升26 5umol L 0 3mg dl 可以使病死率上升4 1倍 临床检验研究证明 血肌醉上升26 5umol L与检验技术波动的关系不大 27 血清肌酐变化对预后的影响 术后48小时血肌酐变化对患者30天死亡率的影响 回顾性分析4118例心胸外科手术患者 28 冠脉造影术后48小时血清肌酐的不同水平对1年存活率的影响 冠脉造影48h后患者基础血Cr 1 8mg dl 血肌酐无变化n 278 血肌酐上升 25 n 130 需要透析n 31 1年存活率80 6 1年存活率62 3 1年存活率54 8 29 血清肌酐增加对死亡率的影响 30 31 血肌酐并不是提示AKI的敏感指标 在血肌酐明显上升之前就应该开始肾脏支持治疗 32 AKI理想的生物学指标的特征 便于分析是一种安全的内源性物质 能够在非创伤性获得的体液中存在不受肾外因素干扰能够快速简单的检测 廉价常用的参数反映AKI肾功能损伤的某些方面 GFR或特异的肾脏结构损伤 能够反映AKI的损伤原因和严重程度 或者肾脏功能的恢复 33 常见的AKI生物学标志 34 NGAL的特征 Neutrophilgelatinaseassociatedlipocalcin 中性粒细胞明胶酶相关蛋白 结合在明胶酶上的25Ku的蛋白质 在正常人体组织内表达极低最早发现于粒细胞内 为调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加AKI中NGAL比sCr升高早2 4天 敏感性100 特异性98 35 NGAL在AKI急性肾损伤早期诊断中的作用 前瞻性观察71例接受心肺旁路手术的患儿 发现血 尿NGAL对早期诊断AKI具有高度特异性和敏感性 JayaMishra TheLancet2005 365 1231 1238 36 NGAL 是AKI最早期最敏感的指标有希望作为常规分析指标安全内源性物质容易获得 血清和尿 可能会由于原先存在肾病或尿路感染的影响需要大样本前瞻性研究 37 CystatinC特点 低分子量蛋白 13KD 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白在所有有核细胞中恒定产生血中半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白浓度基本上独立于肾外因素在血中和尿中快速测定 38 肾对CystatinC处理 肾小球自由滤过小管不分泌在近端小管吸收和代谢血中浓度与GFR有关尿中浓度与小管损伤有关 39 CystatinC在AKI中作用 AKI时早期检测血中CystatinC增高作为GFR下降标志物AKI严重性预测尿CystatinC可作为肾小管损伤的标志物 40 41 CystatinC局限性 CystatinC增高的肾外因素大剂量激素治疗Rischetal ClinChem2001甲亢Jayagpaletal ClinChem2003主动吸烟Kbkghtetal KI2004炎症Kbkghtetal KI2004高龄和高BMIKbkghtetal KI2004CystatinC降低的肾外因素甲减Jayagpaletal ClinChem2003 42 肾损伤分子 1 KIM 1 位于近曲小管上皮细胞膜上的跨膜蛋白 与肾脏再生有关的黏附因子蛋白 功能尚不明确缺血和中毒损伤可引起该物质在近端小管中的高表达 随之其细胞外 管腔 段通过蛋白水解脱落进入尿液内小样本研究发现 KIM 1能够反映肾小管损伤HanWK BaillyV AbichandaniR etal Kidneyinjurymlecule 1 KIM 1 anovelbiomarkerforhumanrenalproximaltubuleinjury J KidneyInt 2002 62 1 237 244 43 44 白细胞介素 18 IL 18 缺血时在受损近端小管的半胱天冬酶作用下裂解为成熟形式并释放入尿动物实验显示 中和的IL 18抗体可减轻小鼠缺血性肾损伤临床研究发现 与肾前性氮质血症 尿路感染 慢性肾功能不全 肾病综合征及正常人比较 AKI患者尿中IL 18显著升高 45 尿IL 18是ATN的敏感指标 AJKD 2004 pp405 414 46 尿IL 18是早期诊断AKI的敏感指标 P 0 004 AKI control 47 白细胞介素 18 IL 18 IL 18对缺血性AKI更有特异性不受中毒性肾病 慢性肾病 尿路感染等影响 48 新的有前途的指标正在实验中目前仍在使用肌肝和尿量作为AKI的生物指标所有建议指标仍然需要大规模研究加以证实 原因和分期 需要简单 便捷 廉价的检测方法如何将AKI各种生物指标结合起来用于AKI的检测 包括早期诊断 病因分类 病程分期 预后和疗效判断 目前NGAL IL 18 和KIM 1测定作为AKI尿中标记物成为可能 AKI的生物学指标 49 内容 AKI的发展与诊断AKI的流行病学AKI的发生机制AKI的生物学指标AKI的治疗 50 急性肾损伤的治疗 预防和非透析治疗避免使用肾毒性药物维持有效血容量 保持肾灌注常规支持治疗 水 电解质 酸碱 营养平衡利尿剂 血管活性药物 抗氧化药物 肾脏替代治疗 最有效 51 避免肾毒性药物 避免已知的肾毒性药物肝肾功能的评估与药物的调整药物血药浓度的监测 52 维持有效血容量 保持肾灌注 水化 Preferthelungtothekidneys donotfillthekidneysandfloodthelungs 53 BMJ2006 333 420 Meta analysisoffrusemidetopreventortreatacuterenalfailure Datasources 1966to1February2006Results Ninerandomisedcontrolledtrialstotalling849patientswithoratriskofacuterenalfailurewereincluded 利尿剂 54 目前没有充分的证据证明AKI患者常规应用利尿剂有效 55 血管活性药物 肾脏剂量的多巴胺 PRO SumerayM RobertsonC LapsleyM BomanjiJ NormanAG WoolfsonRG Lowdosedopamineinfusionreducesrenaltubularinjuryfollowingcardiopulmonarybypasssurgery JNephrol 2001Sep Oct 14 5 397 402 TangAT El GamelA KeevilB YonanN DeiraniyaAK Theeffectof renal dose dopamineonrenaltubularfunctionfollowingcardiacsurgery assessedbymeasuringretinolbindingprotein RBP EurJCardiothoracSurg 1999May 15 5 717 21 discussion721 2 CON LauschkeA Teichgr berUK FreiU EckardtKU Low dose dopamineworsensrenalperfusioninpatientswithacuterenalfailure KidneyInt 2006May 69 9 1669 74 LassniggA DonnerE GrubhoferG PresterlE DrumlW HiesmayrM Lackofrenoprotectiveeffectsofdopamineandfurosemideduringcardiacsurgery JAmSocNephrol 2000Jan 11 1 97 104 56 57 血管活性药物 fenoldopam 非诺多泮Fenoldopam FenoldopamisasyntheticcompoundthatactsasaselectiveperipheraldopamineD1Areceptoragonist FenoldopamisusedasanantihypertensiveagentItlowersbloodpressurethrougharteriolarvasodilation decreasingafterloadandalsothroughspecificdopaminereceptorsalongthenephronpromotingsodiumexcretionPossibleadverseeffectsarehypotensionandincreaseinintraocularpressure 58 Despiteanincreasingnumberofreportsofrenalprotectivepropertiesfromfenoldopam weobservednodifferenceintheclinicaloutcomecomparedwithdopamineinahigh riskpopulationundergoingcardiacsurgery Circulation 2005 111 3230 3235 Acomparisonbetweenfenoldopamandlow dosedopamineinearlyrenaldysfunctionofcriticallyillpatients Incriticallyillpatients acontinuousinfusionoffenoldopamat0 1microg kg mindoesnotcauseanyclinicallysignificanthemodynamicimpairmentandimprovesrenalfunctioncomparedwithrenaldosedopamine Inthesettingofacutee