围术期心跳骤停的有关问题(杨天德).doc

围术期心跳骤停的有关问题第三军医大学新桥医院麻醉科 杨天德(重庆 400037)心跳骤停(cardiac arrest,CA)是围术期最严重的突发事件，抢救成功率低、死亡率高、直接威胁到病人的生命安全，而CA(尤其是术中CA)发生率和抢救成功率的高低是衡量一个麻醉科医师、甚至一个麻醉科麻醉质量和综合救治水平的重要指标。因此，关注围术期CA是麻醉医师职业生涯中永恒的主题。围术期CA（尤其是术中CA）的发生人们往往归咎于麻醉科医师，其实这是一个偏见。为什么麻醉科医师会成为各种原因引起CA的替罪羊呢？本文在复习文献的基础上,就围术期CA的有关问题，谈点个人的看法，供同道们商榷。1围术期CA的分类、发生率和发生时间1.1围术期CA分类依据CA发生与麻醉的关系大致可分为：非麻醉相关CA（cardiac arrest not related to anesthesia,NACA）和麻醉相关CA（cardiac arrest related to anesthesia,ACA）,后者又可分为部分与麻醉相关的CA（cardiac arrest partially to anesthesia,PACA）和完全与麻醉相关的CA（cardiac arrest totally related to anesthesia,TACA）,其中NACA的发生率是ACA发生率的3倍多，而NACA的死亡率是ACA的36倍。部分与麻醉相关和完全与麻醉相关的心跳骤停各占50%。也有人将与麻醉有关的CA分为麻醉相关CA（cardiac arrest related to anesthesia,ACA）、可归因于麻醉的CA（anesthesia-attributable cardiac arrest，AACA）和麻醉促发的CA（ anesthesia-contributory cardiac arrest，ACCA）。还有人将围术期CA分为致命性CA（fatal cardiac arrest,FCA）和非致命性CA（non-fatal cardiac arrest,NFCA），CA都是致命的，作者可能是根据抢救的结果来划分的。1.2围术期CA的发生率围术期CA的发生率各家报道不一，平均发生率大约在6.08.5/10,000(人次),有的高达1518/10,000，与麻醉相关的CA发生率在0.31.1/10,000左右。围术期死亡率约为7080/10，000,而与麻醉相关的死亡率在7/10,000左右。1.3围术期CA的发生时间围术期CA可发生在围术期任何时间，但绝大多数发生在术中和术后7天内。与麻醉相关的心跳骤停，大约有25%发生在麻醉诱导期（绝大多数与麻醉完全相关）、很大程度与麻醉药及相关药物引起的组胺释放有关、抢救成功率最高，25%发生在维持期、绝大多数为与麻醉部分相关，另外50%发生在恢复期，多与未意识到的呼吸抑制有关、死亡率最高。2围术期CA的发生原因与影响因素2.1围术期CA发生的原因围术期CA发生的原因极为复杂（如缺氧、酸中毒（pH7.1）、低血压、不良神经反射、电解质紊乱、药物因素、心脏直接受刺激等等）、且受多种因素影响。不同原因引起的CA的最终途径不外乎使心肌收缩力减弱、冠状动脉灌注不足、血流动力学紊乱和心律失常等四个环节。有作者报道了法国19891999十年72959例病人手术后24小时内的死亡情况，共144例死亡（死亡率为1.97/1000），引起心跳骤停的原因：用药因素（medication related events）40%，中心静脉通路并发症（complications associated with central venous access）20%，气道管理问题（problems in airway management）20%，不明原因或迷走反应（unknow or possible vagal reaction）13%。一例为围术期心肌梗塞。他们认为用药因素、气道管理和中心静脉通路并发症是大多数围术期心跳骤停的原因。2.2围术期CA发生的影响因素影响围术期CA发生的因素包括病人的全身情况、年龄、手术种类与部位、麻醉方法和药物选择、术前与术中的疾病状况、病人的特异质以及其它的人为和非人为的因素，现分述于后。2.2.1病人全身情况对围术期CA的影响病人全身情况一般采用美国麻醉医师协会的身体状况评分的标准（(American Society of Anesthesiologists physical status classification,ASA grade)来评定。早就有人注意到病人的死亡与ASA分级明显相关(其中ASA2的病人，死亡率仅为0.4%；而ASA4病人，死亡率为7.3%),病人术中CA的发生率也随着病人ASA分级的恶化而增加,而且急诊手术死亡率和术中CA的发生率明显高于择期手术。尽管有人认为ASAPS的评分方式相对粗略，但作为对病人一般情况的划分仍是有益的。日本麻醉医师协会通过1999年655，644例、2000年793，840例麻醉病人术前ASA-PS评分对围术期死亡率和发病率影响的分析也得出类似的结论,他们将病人分为:I、II、III、IV、IE、IIE、IIIE和IVE等8个组，结果发现随着ASA分级评分增加，病人总死亡率、CA发生率以及CA后死亡率均增加，急诊手术和麻醉更明显。麻醉相关的总死亡率、CA发生率以及CA后死亡率分别为：0.06.6/10,000、0.2311.34/10,000和0.06.6/10,000左右,其发生率所占比例不高、但也与ASA评分有一定关系，尤其是ASA3以上时（详见表1）。两年的资料均提示：麻醉管理常是ASA评分较好病人CA发生和死亡的主要原因,而共患疾病则是ASA评分较差病人CA发生和死亡的主要原因。在1999年的资料中，择期手术病人共患疾病多心血管疾病，急诊手术病人多为出血性休克；2000年的资料中，手术操作和大出血是ASA评分较好病人死亡的主要原因。表1、病人术前ASA-PS评分对围术期CA发生率和死亡率的影响I II III IV IE IIE IIIE IVE总死亡率(万人)1999 0.24 1.66 12.16 67.03 0.00 3.51 34.65 417.142000 0.32 1.38 9.75 70.20 0.26 2.12 29.15 353.02CA总发生率（万人）1999 0.68 3.76 14.37 67.03 0.36 4.68 27.96 206.30 2000 1.11 3.26 12.25 54.60 0.77 4.46 21.08 217.75CA后死亡率(万人)1999 0.16 0.94 5.71 33.51 0.00 1.46 16.41 167.762000 0.26 0.77 3.69 41.60 0.00 1.06 9.42 163.31麻醉相关总死亡率(万人)1999 0.00 0.04 0.18 0.00 0.00 0.00 0.61 4.532000 0.03 0.06 0.00 0.00 0.00 0.21 0.45 6.60麻醉相关CA发生率（万人）1999 0.24 0.45 1.47 8.38 0.36 1.75 2.43 11.342000 0.23 0.50 1.32 0.00 0.00 0.85 2.69 4.95麻醉相关CA后死亡率(万人)1999 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.61 4.532000 0.03 0.03 0.00 0.00 0.00 0.21 0.45 6.602.2.2年龄因素与对围术期CA发生率和死亡率的影响很难将年龄作为独立的因素来预测病人围术期CA发生率和死亡率，但年龄因素的确影响着病人的预后。随着社会的老年化，高龄病人的手术和麻醉量正逐年增加，同时由于外科技术的发展和小儿重症监护治疗水平提高，新生儿、婴幼儿病人的手术和麻醉量也在增加。由于高龄病人和新生儿、婴幼儿病人生理、病理的特殊性，围术期CA发生率和死亡率明显高于其它年龄段的病人。所以完全有必要考量特殊年龄段病人围术期CA的发生情况。日本麻醉医师协会通过1999年732，788例、2000年910，757例麻醉病人年龄对围术期死亡率和发病率影响,他们将病人分为:A组1月、B组12月、C5岁、D组18岁、E组 65岁、F组 85岁等7个组，结果发现年龄85岁组死亡病例中有两例为脊麻水平过高、其余为麻醉药过量、局麻药中毒、气道管理不善和误输异型血。在2000年的资料中，有11例麻醉相关的死亡和植物状态（vegetative state）可能与气道管理不善和麻醉药过量有关。表2、年龄因素对围术期CA发生率和死亡率的影响A B C D E F G 总死亡率(万人)1999 74.10 6.63 3.30 3.07 4.82 13.74 11.842000 26.94 5.91 1.88 2.57 5.23 11.98 17.50CA总发生率（万人）1999 54.15 8.84 5.08 2.56 4.84 11.02 6.662000 28.29 8.54 3.56 2.57 5.08 10.27 11.47CA后死亡率(万人)1999 42.75 2.95 2.54 1.70 2.00 6.56 5.18 2000 18.86 4.60 1.26 1.57 2.77 5.50 6.64麻醉相关死亡率(万人)1999 0.00 0.00 0.00 0.17 0.07 0.05 1.482000 0.00 0.00 0.21 0.14 0.06 0.04 0.00麻醉相关CA发生率（万人）1999 0.00 1.47 0.25 0.34 0.83 0.92 0.222000 0.00 1.97 0.63 0.29 0.38 0.74 1.812.2.3不同手术部位围术期CA发生率和死亡率不同手术和手术部位对病人生理、病理的影响有明显差别，这些影响的大小无疑会对病人的预后产生影响。通常来讲，重要生命器官所在部位的手术或直接在重要生命器官上施行手术发生围术期CA的可能性明显大于其它部位或器官的手术。表3、不同手术部位围术期SE发生率和恢复情况SE发生率(万人) SE恢复率(%) 麻醉相关SE发生率(万人) 麻醉相关SE恢复率(%)- - - -1999 2000 1999 2000 1999 2000 1999 2000总发生率 34.58 26.74 69.9 63.4 7.79 5.24 93.1 91.8开颅术 50.4 49.0 81.8开胸术 61.55 12.82 12.91心脏大血管手术 247.26 170.39 58.6 44.4 12.29 胸腹联合手术 128.91 85.84 54.3 43.4 80.0剖腹术 63.63 4.11剖腹产术 10.95头颈五官手术 95.2 86.9胸腹会阴联合术 13.52 10.49 90.5 89.5 6.05脊柱手术 11.06 8.02四肢： 13.42 周围血管 16.99 5.17 4.65其它日本麻醉医师协会通过1999年701，904例、2000年903，086例麻醉病人不同部位手术围术期死亡率和发病率情况的分析,结果发现严重事件(serious events,SE)(包括CA和严重缺氧、严重低血压导致的CA),麻醉相关SE的发生率约占所有SE发生率的1/5(详见表3)。1999年病人总死亡率为7.52/10,000(528例死亡)、完全与麻醉相关的死亡率为0.10/10,000(7例死亡)。开胸术和脊柱手术SE产生的主要原因为气道管理不善，心脏大血管手术SE产生的主要原因为麻醉药过量或麻醉药选择错误； 2000年病人总死亡率为7.10/10,000(641例死亡)、完全与麻醉相关的死亡率为0.10/10,000(9例死亡)，开胸术和脊柱手术SE产生的主要原因为气道管理不善、麻醉药过量或麻醉药选择错误。2.2.4麻醉药和麻醉方法对对围术期CA发生率和死亡率的影响麻醉药引起CA主要与:麻醉药绝对或相对过量(absolute/relative overdose)、麻醉药中毒或过敏反应（anaphylactoid/anaphylactic reactions）、特殊效应（specific effects）(如乙酰胆碱样效应-acetylcholine-like effects,高血钾-hyperkalaemia,琥珀胆碱引起的恶性高热-malignant hyperthemia,维库溴铵或阿曲库铵引起的迷走效应-vagal effects,布比卡因的心脏毒性-cardiotoxicity)以及药物相互作用（drug interactions）等。在不同的麻醉方式引起的心跳骤停各有侧重点。在神经阻滞麻醉中引起心跳骤停的原因常为局部麻醉剂中毒；在腰麻中多为低血压；在硬膜外麻醉时常为：全脊麻（total spinal anesthesia）;呼吸抑制(respiratory depression);心肌缺血(myocardial ischemia);局部麻醉药中毒(local anesthetic toxicity);迷走优势(vagal predominance);其它(others)。在全麻时常为：不适当的麻醉诱导（induction),药物（种类、量、速度）、技术；气管插管失败（fail to intubation)；不适当的麻醉管理(inadequate supervision)；缺氧（hypoxia,anoxia）;血流动力学的巨变（abruptly change in hemodynamics）,大出血（massive hemorrhage）、血压升高、心律失常(arrhythmia)；电解质紊乱（electrolyte disturbance）;二氧化碳蓄积（accumulation of carbon dioxide）;不适当的气管拔管（inadequate extubation）;麻醉药、肌松药的残余作用（remnant actions of anesthetics and muscle relaxant）;其它（other）。日本麻醉医师协会报道了1999年727,723例、2000年910,007例麻醉病人不同麻醉方法围术期病人死亡率和发病率情况的分析,他们将麻醉方法分为:吸入麻醉(Ia)、全静脉麻醉（TIVA）、吸入麻醉复合硬膜外麻醉或脊麻或传导阻滞（Ia+C）、全静脉麻醉复合硬膜外麻醉或脊麻或传导阻滞TIVA+C）、脊麻复合持续硬膜外麻醉（CSEA）、硬膜外麻醉（EP）、脊麻（SP）、传导阻滞（CB）和其它麻醉（Others），分别列出了CA总发生率、CA后总死亡率和完全与麻醉相关CA（TACA）发生率和TACA后死亡率及其与不同麻醉方法的关系（详见表4）。在1999年的资料中显示，TACA完全恢复率70.2%,7天内死亡占10.5%,植物状态占1.8%,不明结果者为17.5%;2000年的资料中显示，TACA后总死亡率为12.2%。从这两年的资料可以看出，各种原因（麻醉管理、术前合并症、术中病理事件、手术和其它原因）引起CA的发生率是TACA的1016倍左右，而CA后死亡率则是TACA的3045倍。表4、麻醉方法对对围术期CA发生率和死亡率的影响Ia TIVA Ia+C TIVA+C CSEA EP SP CB OthersCA总发生率（万人）1999 (6.67) 5.33 34.26 5.26 5.29 0.73 2.85 1.63 2.53 46.512000 (6.55) 5.36 30.72 4.62 2.6 1.2 0.57 1.65 2.36 46.38TACA发生率(万人)1999 (0.78) 0.51 1.35 0.97 1.51 0.73 1.71 0.54 2.52 1.082000 (0.54) 0.34 1.07 0.58 0.17 0.9 0.57 0.99 0.0 1.47CA后总死亡率（万人）1999 (3.56) 2.82 24.55 1.4 1.51 0.0 0.57 0.27 0.0 42.182000 (3.55) 3.12 19.29 1.17 0.52 0.0 0.0 0.33 0.0 39.76TACA后死亡率(万人)1999 (0.08) 0.09 0.27 0.05 0.0 0.0 0.57 0.0 0.0 0.02000 (0.07) 0.07 0.18 0.0 0.0 0.0 0.0 0.11 0.0 0.742.2.5不同原因对围术期CA发生率和死亡率的影响 日本麻醉医师协会报道了1999年793，840例、2000年941,217例以及2001年1，284，957例麻醉病人不同原因引起围术期病人死亡率和发病率情况的分析,报道的主要内容为心跳骤停的例数、严重低血压、缺氧和其它严重问题及其预后（包括死于手术室、7天内死亡或转为植物状态和恢复后没有后遗症等），所列原因分别为麻醉管理（ anesthetic management ，AM）、术前合并症（preoperative complications ，PC）、术中病理事件（intraoperative pathological events，IP）和手术原因（surgery ，SG）(详见表5)。1999年的资料提示,造成病人CA的原因最常见为术前出血性休克(占20.3%)、其次为外科手术操作引起的大出血或低血容量性休克(占13.1%)、第三为IP(如心肌缺血、冠脉缺血或冠脉痉挛)，PC引起的CA预后最差、71.1%的病人死于手术间或术后7天、仅19.8%的病人存活无后遗症,AM引起的CA预后最好、仅12.9%的病人死于手术间或术后7天、69.4%的病人存活无后遗症,而造成病人死亡的原因分别是:手术大出血(占20.8%)、术前出血性休克（占10.7%）、外科技术（占8.0%）、不适当的气道管理（占5.2%）、术中心肌梗死或冠脉缺血（占4.5%），药物过量或选择错误（占3.9%）、主要为麻醉药过量（占2.9%）、分列第七和第十位；2000年的资料显示，造成病人CA的原因最常见为术前出血性休克(占23.3%)、其次为外科手术操作引起的大出血或低血容量性休克(占10.6%)、手术本身（占9.5%），PC引起的CA预后最差、73.7%的病人死于手术间或术后7天、仅20.4%的病人存活无后遗症,AM引起的CA预后最好、仅12.0%的病人死于手术间或术后7天内、76.0%的病人存活无后遗症,引起包括CA、严重缺氧、严重低血压等危急事件的原因分别是:手术大出血(占13.8%)、术前出血性休克（占13.1%）、外科技术（占8.6%）、不适当的气道管理（占6.2%）、术前呼吸道并发症（占5.7%），药物过量或用错药（占2.7%）、列第十位；2001年的资料显示，造成病人CA的原因最常见为术前出血性休克(占19.2%)、其次为外科手术操作引起的大出血或低血容量性休克(占12.3%)、手术本身（占9.7%），PC引起的CA预后最差、86.1%的病人死于手术间或术后7天、仅5.3%的病人存活无后遗症,AM引起的CA预后最好、仅10.0%的病人死于手术间或术后7天、82.0%的病人存活无后遗症,术前出血性休克和多器官功能衰竭/败血症CA后存活率较低(5.3%和7.1%),IP中以肺栓塞预后最差,引起包括CA、严重缺氧、严重低血压等危急事件的原因分别是: 术前出血性休克（占31.4%）、手术大出血(占16.9%)、术前多器官功能衰竭/败血症(占9.0%)。表5、不同原因对围术期CA发生率和死亡率的影响 AM PC IP SG-CA总发生率（万人）及比率1999 (6.53) 12.0%(0.78) 42.9 % 22.0% 21.4%2000 (6.52) 8.1% (0.53) 46.4% 19.1% 23.0%2001 (6.12) 6.4% (0.39) 47.2% 21.1% 24.2%总死亡率（万人）1999 (7.19) 0.13 4.3 0.84 1.892000 (7.00) 0.10 4.69 0.56 1.572001 (6.41) 0.10 4.14 0.65 1.49CA后死亡率(万人)1999 (3.44) 0.10 1.99 0.57 0.762000 (3.52) 0.06 2.23 0.39 0.762001 (3.04) 0.04 1.89 0.23 0.822.2.6其它 麻醉机控制性通气可引起缺氧性CA，缺氧性CA的神经系统损害发生早、脑复苏很困难。其产生与缺氧通气、麻醉挥发器过量、过多二氧化碳重吸入、通气不足、管道脱落和气道压过高等有关。低温亦可造成CA，如大量输入未加温的液体或IPPV时使用未加温的气体等可引起心脏温度降低而发生CA。3麻醉科医师为什么会成为各种原因引起CA的替罪羊呢？从围术期CA的分类和发生率上看，与麻醉相关的CA发生率较低、抢救成功率高，预后也比其它原因引起的CA好。为什么人们往往把CA的发生归咎于麻醉科医师呢?可能与以下几个方面有关。3.1麻醉药物和麻醉方法对机体的影响以及麻醉医师在手术中担负着病人的生命安全麻醉药物和麻醉方法对围术期CA（尤其是术中CA）发生率的影响客观存在，麻醉管理对麻醉过程中各种病理、生理平衡紊乱的纠正程度对围术期CA（尤其是术中CA）发生率的影响也是客观存在的。加之随着麻醉在手术中的作用和地位逐步得到肯定、麻醉工作的高风险性逐渐为人们所重视。我们经常讲麻醉医师是病人在手术时的“生命保护神”,一旦出现生死攸关的CA时，麻醉科医师作为“生命保护神”的作用和地位就凸现出来而成为众矢之的。不少的外科医师在与病人交流时往往会说手术方法是成熟的、手术技巧是没有问题的，就看麻醉有没有问题，所以当病人发生CA后人们的第一反应就是可能是麻醉出了问题。这一先入为主的观念虽然说对整个麻醉学科而言不一定是坏事，但对具体的麻醉医师则有蒙受“不白之冤”的感觉。要摆脱这种被动的局面，作为麻醉科医师在向病人谈到麻醉风险的同时，有必要向病人说明手术和麻醉中各种原因或环节对他（或她）的影响以及麻醉引起包括CA在内的各种风险与整个围术期风险的比例和关系。既体现了麻醉的重要性，又说明并非只有麻醉才会引起各种意外和并发症。3.2部分麻醉医师知识和经验