急性阑尾炎课件PPT课件.ppt

1 阑尾炎的手术方法 2 解剖生理概要 阑尾起自盲肠根部 3条结肠带汇合点 远端游离于右下腹腔 为一条细长的盲管 形似蚯蚓 长5 10cm 直径0 5cm 位于右髂窝部 其体表投影在脐与右髂前上棘连线中外约1 3交界处 称为麦氏点 是阑尾手术切口的标记点 绝大多数人的阑尾属腹膜内位器官 由于阑尾基底部与盲肠关系恒定 因此阑尾的位置随盲肠位置改变而改变 其尖端指向有6种类型 1 回肠前位 2 盆位 3 盲肠后位 4 盲肠下位 5 盲肠外侧位 6 回肠后位 3 阑尾系膜为两层腹膜包裹阑尾形成的一个三角形皱襞 其内含有血管 淋巴管和神经 阑尾系膜内的血管主要为阑尾动 静脉 阑尾动脉是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支 属无侧枝的终末动脉 当血运障碍时 易致阑尾坏死 阑尾静脉与动脉伴行 血液最终回流入门静脉 4 当阑尾炎症时 细菌栓子脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿 阑尾的淋巴管与系膜内的血管伴行 引流至回结肠淋巴结 阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入 由于其传入的脊髓节段在第10 11胸节 所以在急性阑尾炎发病初期 常表现为该脊神经所分布的脐周牵涉痛 属内脏性疼痛 5 急性阑尾炎 急性阑尾炎是最常见的外科急腹症之一 可在各个年龄层发病 多发生于20 30岁的年轻人 男性发病率高于女性 6 病因 1 阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因 导致阑尾管腔阻塞的原因有 1 淋巴滤泡明显增生 约占60 多见于年轻人 2 粪石阻塞 约占35 3 异物 炎性狭窄 食物残渣 蛔虫 肿瘤等 较少见 4 阑尾管腔细 开口狭小 系膜短 使阑尾卷曲 7 2 细菌入侵阑尾管腔阻塞后 细菌繁殖并分泌内毒素和外毒素 损伤黏膜上皮 形成溃疡 细菌经溃疡面进入阑尾肌层 阑尾壁间质压力升高 影响动脉血流 造成阑尾缺血 最终造成阑尾缺血 最终造成梗死和坏疽 致病菌多为肠道内的各种革兰氏阴性杆菌和厌氧菌 8 病理生理 1 急性单纯性阑尾炎属轻型阑尾炎或病变早期 病变多局限于黏膜和黏膜下层 阑尾外观轻度肿胀 浆膜充血并失去正常光泽 表面有少量纤维素渗出 镜下见阑尾各层水肿和中性粒细胞侵润 黏膜表面有小溃疡和出血点 2 急性化脓性阑尾炎又称急性蜂窝组织炎性阑尾炎 常由急性单纯性阑尾炎发展而来 阑尾肿胀明显 浆膜高度充血 表面覆有脓性渗出物 镜下阑尾黏膜溃疡面增大并深达肌层和浆膜层 各层均有小脓肿 腔内有积脓 阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液 形成局限性腹膜炎 3 坏疽性及穿孔性阑尾炎是一种重型阑尾炎 阑尾病变进一步加剧 阑尾管壁坏死或部分坏死 呈暗紫色或黑色 由于管腔狭窄或积脓 压力增高 加重管壁血运障碍 严重者发生穿孔 穿孔多发生在阑尾根部和近端的系膜对侧 若穿孔后局部未能被大网膜包裹 感染扩散 可引起急性弥漫性腹膜炎 儿童和老人多见 4 阑尾周围脓肿急性性阑尾炎化脓 坏疽或穿孔时 大网膜和邻近的肠管将阑尾包裹并形成粘连 即形成炎性包块或阑尾周围脓肿 9 转归 急性阑尾炎的转归一方面取决于病人的全身和局部的防御能力 另一方面取决于急性阑尾炎的病理类型 急性阑尾炎的转归可有 1 炎症消退 部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后 炎症消退 大部分将转为慢性阑尾炎 炎症易复发 2 炎症局限 部分化脓 坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜和邻近的肠管将阑尾包裹粘连后 炎症局限 形成阑尾周围脓肿 常需大量抗生素或中医治疗 炎症可逐渐被吸收 但缓慢 3 炎症扩散 阑尾炎症较重 发展快 未及时手术切除 又未能被大网膜包裹局限 炎症扩散 发展为弥漫性腹膜炎 化脓性门静脉炎或感染性休克 10 临床症状症状 1 腹痛典型表现为转移性右下腹痛 疼痛发作始于上腹部 逐渐移向脐周 疼痛位置不固定 之后疼痛转运并局限于右下腹 呈持续性 70 80 的病人具有此典型的腹痛特点 部分病人发病初即表现为右下腹痛 2 胃肠道症状早期可有轻度厌食 恶心或呕吐 有些病人可发生腹泻 如盆位阑尾炎 炎症刺激直肠和膀胱 可引起排便次数增多 里急后重等症状 弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻而表现为腹胀 排气排便减少 3 全身表现早期有乏力 炎症重时可出现中毒症状 可表现为心率加快 体温升高可达38 左右 阑尾穿孔形成腹膜炎者 出现寒战 体温明显升高 38 或40 若发生门静脉炎则可出现寒战 高热和轻度黄疸 11 体征 1 右下腹压痛在腹痛转移至右下腹之前就已存在 是急性阑尾炎的最常见的重要体征 压痛点始终固定在一个位置 通常位于麦氏点 也可随阑尾的解剖位置变异而改变 压痛程度与病变程度相关 2 腹膜刺激征包括腹肌紧张 压痛 反跳痛和肠鸣音减弱或消失等 但小儿 老人 孕妇 肥胖 虚弱或盲肠后位阑尾炎时 腹膜刺激征不明显 3 右下腹包块 12 特殊体征 1 结肠充气试验 病人仰卧位 检查者一手压迫左下腹降结肠区 另一手按压近端结肠 结肠内气体可传至盲肠和阑尾 引起右下腹疼痛者为阳性 2 腰大肌试验 病人左侧卧位 右大腿向后过伸 引起右下腹疼痛者为阳性 常提示阑尾位于腰大肌前方 为盲肠后位或腹膜后位 3 闭孔内肌试验 病人仰卧位 右髋和右膝均屈膝90 然后被动向内旋转 引起右下腹疼痛者为阳性 提示阑尾位置靠近闭孔内肌 4 直肠指诊 盆腔位阑尾炎常在直肠右前方有触痛 若阑尾穿孔 炎症波及盆腔时 直肠前壁有广泛触痛 若发生盆腔脓肿 可触及痛性肿块 13 辅助检查 1 实验室检查多数阑尾炎病人血白细胞计数和中性粒细胞比例增高 部分单纯性阑尾炎或老年病人可无明显升高 2 影像学检查1 腹部X线平片可见盲肠和回肠末端扩张和气液平面 2 B超检查可发现肿大的阑尾或脓肿 可靠性低于CT 3 CT检查可获得与B超检查相似的结果 对阑尾周围脓肿更有帮助 3 腹腔镜检查可用于急性阑尾炎的诊断 一旦确诊可同时在腹腔镜下做阑尾切除术 14 处理原则一旦确诊 绝大多数急性阑尾炎应早期手术治疗 1 手术治疗根据急性阑尾炎的临床类型 选择不同手术方法 1 急性单纯性阑尾炎 行阑尾切除术 切口一期缝合 有条件也可采用腹腔镜阑尾切除术 2 急性化脓性阑尾炎 行阑尾切除术 若腹腔已有脓液 应仔细清除 用湿纱布蘸净脓液后关闭腹膜 注意保护切口 一期缝合 3 坏疽性及穿孔性阑尾炎 手术切除阑尾 术中注意保护切口 清除腹腔脓液或冲洗腹腔 冲洗切口 一期缝合 根据情况放置腹腔引流管 15 4 阑尾周围脓肿 阑尾周围脓肿病情稳定者 先行非手术治疗或在超声引导下穿刺抽脓或置管引流 待肿块缩小局限 体温正常 3个月后再行手术切除阑尾 脓肿扩大无局限趋势者 宜先行B超检查确定切口部位 再行手术切开引流 以引流为主 如阑尾显露方便 也应切除阑尾 否则待伤口愈合 3个月后再行阑尾切除术 16 2 非手术治疗 适用于不同意手术的单纯性阑尾炎或急性阑尾炎尚未确定 病程已超过72小时 炎性肿块和 或 阑尾周围脓肿已形成等有手术禁忌者 治疗措施主要有选择有效的抗生素和补液治疗 17 手术并发症 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪漏 18 麻醉及体位 硬膜外麻醉 局麻或全身麻醉 仰卧位 19 手术步骤 1 于脐上到髂前上棘连线的中外1 3交点 作一与此线垂直的麦氏切口 有时诊断尚难肯定或病情复杂的病人 亦可作右下腹旁正中切口 便于术中探查及必要时延长切口 2 切开皮肤及皮下组织后 顺腱膜纤维方向切开腹外斜肌腱膜并牵开 显露腹内斜肌 依肌纤维方向切开腹内斜肌肌膜 用血管钳 由术者和助手交替分开腹内斜肌与腹横机 直达腹膜 再将肌肉向两侧拉开 以扩大切口 然后用血管钳将腹膜提起 注意避免将肠管连同腹膜一并夹起 在两钳间将腹膜切一小口 20 麻醉及体位 硬膜外麻醉 局麻或全身麻醉 仰卧位 21 3 开腹后牵开切口 一般可见到盲肠 其前方有结肠带 两侧有脂肪垂 找到盲肠后 可顺结肠带向下后寻找阑尾 并将盲肠轻轻提出切口外 显露阑尾根部 然后将盲肠用盐水纱布覆盖并用手指捏住 以防滑回腹腔 如阑尾全部显露清楚 可顺行切除 于阑尾尖端系膜夹1血管钳并提起 在阑尾根部系膜无血管区用弯血管钳戳孔 然后通过该孔用两把弯止血钳夹住系膜和阑尾血管 并于两钳间切断系膜 两端分别用4 丝线结扎 22 麻醉及体位 硬膜外麻醉 局麻或全身麻醉 仰卧位 23 4 围绕阑尾根部在盲肠壁上以1 丝线作一荷包缝合 仅缝及浆肌层 暂不收紧 如阑尾根部水肿 丝线不宜靠近阑尾 以免残端埋入困难 5 靠近阑尾根部以血管钳轻轻压榨阑尾 然后向远端移动0 5cm后夹住 结扎阑尾 在血管钳与结扎线之间切断阑尾 残端以石碳酸 酒精 盐水涂擦 24 25 26 6 在收紧结扎荷包线的同时 将阑尾残端埋于盲肠内 7 位于盲肠后的腹膜后阑尾 可将盲肠外侧腹膜剪开 游离并翻起盲肠 以显露阑尾 依次游离并切除 8 对盲肠后位或位置深 粘连多的阑尾 有时因系膜较短 游离有困难 可采用逆行切除法 首先分离阑尾基底部 以前述方法切断阑尾及处理其残端 27 28 9 再逐步向阑尾远端钳夹 切断阑尾系膜 直至移除阑尾 然后将系膜以丝线分别贯穿缝合结扎止血 10 将盲肠复位 检