佛山市基本医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表doc.doc

佛山市基本医疗保险参保人员市外医疗机构就医申请表姓名年龄身份证号码个人编号参保类别 职工医保 居民医保 参保单位（村居委）联系电话市外就诊医疗机构名称医院级别疾病诊断申请时间就诊性质首诊 复诊 医疗机构性质定点 非定点申请理由： 申请人： 年 月 日社保机构审核意见： 同意办理。按 比例核报。 不同意办理。 (盖章) 审批人： 年 月 日病情摘要（转入医院填写）： 主管医生签名： 转入医院盖章 年 月 日 核对身份意见：核对人： 年 月 日 核对人： 年 月 日 注意：(1) 办理申请时，请带参保人身份证原件、疾病诊断证明书原件或其它相关资料。 (2) 一般疾病住院要在入院前申请，因急、危、重症疾病住院可在入院之日起5天内申请（节假日除外）。 （3）医疗费用零星报销时限为出院后3个月内，生育医疗补贴零星报销时限为分娩后12个月。 （4）申请零星报销时，需提交转入医院已经填写病情摘要并盖章的本表。（5）须进行身份核定的，参保人带备相关资料于出院5天内到就近社保办事处办理（节假日除外），无法核对身份的将不予受理。简介（详情请查阅相关文件）：一、长期居住市外超过180天（含180天）的，可办理基本医疗保险长驻异地就医申请手续。二、支付标准：医院级别起付标准（元）统筹基金支付比例最高支付限额大病保险职工居民职工居民纳入范围支付 比例一级医院在职40040098%90%恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的提高10% (一级医院除外)职工医保30万元0-2（含） 万元0退休300100%2（含）-5 万元60%二级医院在职60060090%75%居民医保20万元退休50093%5（含）-10 万元70%三级医院在职1200120085% （恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗，肝、肾、骨髓移植按90%）52%大病保险20万元10（含）-20万元80%退休1000三、转到市外医院就医的按以下比例支付：(一)职工医保 参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行层级转诊制度（专科医院除外），分别按以下比例支付： 1、经市内二级及以上定点医疗机构（指医保级别）转诊并经参保所在市或区社保经办机构核准，到市外定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。 2、经参保所在市或区社保经办机构核准后到市外定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的70%支付。 3、经参保所在市或区社保经办机构核准后到市外非定点医疗机构住院的，纳入职工医保基金支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的50%支付。 4、未经参保所在市或区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费用，职工医保基金不予支付。(2) 居民医保 参保人因病情需要转往市外医疗机构就医的，实行层级转诊制度（专科医院除外），分别按以下比例支付： 1、经市内二级及以上定点医疗机构（指医保级别）转诊并经参保所在区社保经办机构核准，到市外定点医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院45%，二级医院65%，一级医院80%。 2、经参保所在区社保经办机构核准后到市外定点医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院35%，二级医院55%，一级医院70%。 3、经参保所在区社保经办机构核准到市外非定点医疗机构住院的，居民医保基金支付比例为三级医院30%，二级医院45%，一级医院55%。 4、未经参保所在区社保经办机构核准自行到市外医疗机构住院的医疗费，居民医保基金不予支付。4、 在市外医疗机构住院后须提供以下资料办理报销手续： 市外医院出院后，不能办理现场结算的，参保人或代办人到参保所在区社保机构申请零星报销。申请零星报销时提供：（1）参保人及代办人身份证原件及复印件（2）住院收费收据或发票、疾病诊断证明书、出院小结，以上资料必须提供原件并盖有医院相关印章。(3)医疗费用收费明细清单。（4）参保人的社会保障卡，未领取或未激活社会保障卡的提供本人银行活期存折或卡面上有姓名和账号的借