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文档简介

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 企业名称：榆林市榆阳区三森药堂（公章） 填报日期：2014年 7 月20 日 受理日期： 年 月 日陕西省食品药品监督管理局制填报说明1.认证申请书应使用原件，内容应当真实、准确、完整，不得涂改和复印。2.报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应当附加盖企业原印章的执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。3.认证申请书以外的其他申报资料，应当使用A4型纸张打印，标明目录及页码并按顺序装订成册。企业名称榆林市榆阳区三森药堂注册地址榆阳区新二路市二院斜对面邮编719000仓库地址企业类型个体经营方式零售经营范围化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药法定代表人专业及学历执业药师或专业技术职称企业负责人吕能玉专业及学历中专、社区医学执业药师或专业技术职称执业医师质量负责人陈福林专业及学历中药剂执业药师或专业技术职称中药剂师质量管理部门负责人专业及学历执业药师或专业技术职称联系人吕能玉联系电真企业基本情况 我药店成立于2014年5月30日，企业性质为个人独资企业，注册地址为榆林市榆阳区新二路市二院斜对面。药店营业场所65平方米，目前共有人员3人，其西药学专业技术人员1人，质量管理（兼验收养护员）1人，高中学历，职称为西药剂师；企业负责人（兼采购员）1人，中专学历。药店经营范围为化学药制剂、抗生素、生化药品、中成药。经营药品品种达800种，为确保GSP认证，公司对内部硬件进行了较大规模的改造，添置了与门店要求相应的一系列硬件设施设备，并进一步健全和完善了各项管理制度。当地药品监督管理部门初审意见一年内有无购销假劣药品的问题购销假劣药品问题的说明及审查结果初审意见 （初审部门公章） 年 月 日 经办人 年 月 日负责人 年 月 日发证药品监督管理部门审批意见技术资料审核意见（审核部门公章）年 月 日 技术资料审核经办人年 月 日技术资料审核部门负责人年 月 日现场认证检查意见（认证部门公章）年 月 日检查组组长 年 月 日检查组组员 年 月 日认证部门负责人 年
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