椎间盘突出症.doc

保守治疗腰椎间盘突出症的概况关键词: 腰椎间盘突出症：保守治疗 腰椎间盘突出症(LIDP)是椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症的病人，如果没有明显的神经受损者，一般采用保守治疗，国内外学者认为8590腰椎间盘突出症患者经过积极的保守治疗，均可获得较满意的恢复。保守治疗具有安全性、可靠性、副作用小，疗效显著等特点。目前保守治疗为该病的基本治疗方法之一，研究腰椎间盘突出症保守治疗的发展现状，有助于寻找安全有效的防治该病的治疗方法，从而提高疗效。本文就近年来保守治疗腰椎间盘突出症文献综述如下。推拿能松解软组织运动关节抗炎镇痛 推拿疗法被认为是目前保守治疗中最有效的方法之一。采用各种手法施于患者身体的某个特定部位，利用一种良性的物理性刺激，能宣通经络，活血止痛，消除痉挛，解除神经根的压迫。手法推拿通过类似脉冲状挤压淋巴管，通过神经系统的作用。能使局部淋巴管扩张，增加局部淋巴液的循环，改善局部组织的营养和代谢，有利于损伤组织水肿和病理产物的吸收和消除。按抖、后伸牵引、斜板、直腿抬高板足，屈膝屈髋按压，抖腿等手法，松动上下关节突，可使神经管容积扩大，使神经根产生移位，小关节的粘连获得松解，使髓核还纳、复位，重新获得椎间盘力学上的平衡状态1。丁田机2应用推拿手法攘、揉、弹、扳法治疗腰椎间盘突出症，其手法推拿的治疗机制是通过神经根相对位移来减轻或消除髓核突出对神经根的刺激与压迫，松解突出的间盘与神经根两者之间的炎性粘连，从而达到改善或解除疼痛的目的，是腰椎间盘突出物的“变位”作用，而非髓核的还纳复位。治疗结果：60例患者中，治愈46例，好转10例，未愈4例；总有效率933。庞建荣3采用斜扳和旋转复位手法，使腰椎及椎间盘产生旋转扭力，从而改变突出物与神经根的位置，减轻压迫，缓解疼痛，反复多次进行，可逐渐松解突出物与神经根的粘连；仰卧位的强制直腿抬高可牵拉坐骨神经，对松解粘连有一定作用。治疗结果：70例中治愈56例，好转9例，未愈5例。治愈率800，总有效率929。谷氏等4采用脊柱旋牵式推拿复位法治疗腰椎间盘突出症1258例，取得了显著疗效。其机理是应用脊柱的旋转力及脊柱牵引力，两力巧妙结合，使脊柱椎间隙尽可能地拉开，椎间孔扩大，后纵韧带、纤维环不同程度破裂损伤的纤维张力增强，通过椎间孔软组织的运动与变形，改变突出物与被压迫神经根的关系，使神经根粘连松解，迫使脱出的髓核复位或移位，以解除对神经根的压迫，使腰痛缓解。再加点穴、按摩以缓解腰肌及大腿、小腿部的肌肉痉挛，增强治疗效果。结果：治愈1023例，占81；好转229例，占18；无效6例，占05，有效率995。马昌旗5采用中医推拿手法：攘、揉、按、压、弹、拔等治疗本病376例，总有效率为100，提示本法有活血化瘀，舒筋壮骨，通络止痛的功效。彭氏等6用手法辨证分期治疗腰椎间盘突出症。分为早期(急性期)，中期(缓解期)，晚期(恢复期)。手法操作：轻轻松解腰背及双下肢肌肉，远部取穴点按腰痛点、委中、承山、昆仑，以活血解痉止痛手法2日或3日1次，患者应绝对卧床配合治疗。治疗本病198例，属急性期59例中，治愈41例，好转16例，因症状控制不明显改为手术治疗者2例；缓解期7l例中，治愈51例，好转20例；恢复期68例中，治愈34例，好转31例，无效3例。上述治疗结果表明推拿疗法是保守疗法是有效的治疗方法。针灸消炎镇痛改善微循环缓解神经根压迫 许多学者认为机械压迫神经根是引起腰背痛、坐骨神经痛的主要原因。针刺可通过改变突出髓核与受压神经根之间的位置关系、使突出的髓核萎缩变小等途径来解除神经根的机械压迫。吴耀持等7观察针刺对大鼠压迫神经根超微结构的影响，通过建立大鼠腰神经根压迫症模型，观察到电针治疗15天组较造模15天组神经根纤维脱髓鞘变减轻，雪旺氏细胞结构基本正常，造模30天组神经根纤维严重脱髓鞘变，神经纤维间隙明显增宽，并见红细胞渗出，针刺30天组脱髓鞘变减轻，并能缓解神经内水肿。提示针刺可改善受压迫的神经根的超微结构。研究发现，LIDP患者突出的髓核组织中含有许多强烈的致炎物质，如白细胞介素6(IL-6)、一氧化氮(NO)、肿瘤坏死因子(TNF)、基质金属蛋白酶、前列腺素E2(PGE2)、磷脂酶A2(PLA2)、白细胞介素1(IL-1)等8。IL-1是炎症形成的中心环节，不但可增强局部的炎症反应，而且影响其他致炎致痛物质的释放，能提高神经纤维对其他致痛物的敏感性，影响与痛觉有关的受体9。Kang等10从突出椎间盘孵育液中检测出NO，并证实NO、IL-6在突出椎问盘中含量高于正常椎间盘，认为其与椎间盘突出的根性症状密切相关，且NO与其他介质相互作用，影响椎间盘的代谢及退变过程11。庄子齐等12通过复制大鼠神经根炎来模拟腰椎间盘突出症，造模后1、7、14、21、28天使用郄穴为主进行针刺治疗，并进行炎症因子一氧化氮(NO)、白细胞介素-6(IL-6)含量的检测。结果表明针刺能改善模型大鼠患肢活动，促进痛觉、触觉恢复，减轻炎症反应，改善神经根变性，降低炎症因子水平(P0.05)。从而表明针刺郄穴为主可降低NO和IL-6水平、消除神经根炎症及水肿。前列腺素E2、磷脂酶A2学说：前列腺素E2有极强的致炎致痛作用，有人发现在LIDP椎间盘组织中PGE2含量较正常人高13，王文岳等14发现LIDP紧贴神经根部分髓核组织PGE2含量较远离神经根的椎间盘组织PGE2含量高(P0.01)，且LIDP坐骨神经的疼痛程度与PGE2含量有关，疼痛评分(VAs)6分以上的患者PGE2含量明显增高(P0.01)。说明PGE2在腰椎间盘突出及坐骨神经痛方面起着重要作用。磷脂酶A2(PLA2)也是一种强烈的致炎致痛物，Saal15研究发现，在椎问盘突出症的病人髓核标本中磷脂酶A2含量超过正常人血浆含量1万倍。吴闻文等16通过分析161例腰椎问盘突出病人的髓核突出类型及神经根病理形态改变与腰腿痛程度的关系；分析其中20例腰椎间盘髓核组织中磷脂酶A2活性水平与神经根性疼痛程度的关系，说明腰椎间盘突出症病人髓核中PLA2活性与腰腿痛程度明显相关，而与腰椎问盘突出的类型和对神经根的压迫程度无显著关系。封迎帅17通过自造L1DP病理模型，观察点刺“委中”放血对兔腰椎间盘突出症触觉与步态功能、血浆中前列腺素E2和髓核组织中磷脂酶A2含量的影响。结果说明通过减少PGE2、PLA2等炎症因子含量减轻炎症反应，可能是点刺委中放血治疗LIDP的作用机制。罗湘筠18认为针刺主要是通过脊髓上行机制对丘脑束旁核的抑制，提高痛阈，从而产生镇痛作用。张红星等19叫研究证明腰腿疼痛患者血浆-EP活性显著低于正常人，电针可以通过提高 EP活性，中断疼痛正反馈回路而达到镇痛作用。贾超等20认为，针刺夹脊穴可以通督镇痛。现代研究也证明，电针夹脊穴可以抑制创伤痛诱发的PtF0s蛋白表达，对痛感受区束旁核神经元的激活具有抑制作用，降低血清中P物质、单胺类物质，能够抑制脊髓的传导功能，从而起到镇痛作用。周友龙等21通过动物实验证明，踝三针治疗组作用明显优于来比林对照组(P0.05)，得出踝三针的镇痛作用是通过针刺提高脑内5-HT含量、提高痛阀而达到镇痛目的。最近有学者22认为脊神经根的微循环与营养障碍是LIDP致痛机制的重要环节。有研究证实23，LIDP患者血小板处于高活化状态，生理状态下，血栓素B2(TXB2)和前列环素(6-keto-PGF1 ，6-K)处于动态平衡状态，任何原因导致两者失衡，可使TK比值升高，血小板凝聚力增强，进而导致微血栓形成，微循环障碍，加重微血管的损伤。黄仕荣等24观察电针治疗组、对照组治疗前后疼痛程度以及外周血TXB2、6-K和TK比值的变化。结果：两组治疗后患者疼痛程度均明显减轻，同时两组外周血TXB2和TK比值均显著降低(P0o1)，而6-K则显著升高(P0.6cm的病例治疗效果较差，主要是不能消除骨性和韧带性椎管狭窄，与椎管正常者比较治疗效果无明显差另4，椎问盘突出或膨出是否为主要的压迫因素31是PLDD治疗的关键。理疗可刺激受压神经修复再生 理疗是利用电流、热能、微波、红外线、超声波、磁疗等作用于腰部压痛处，刺激神经修复再生，兴奋肌肉，软化瘢痕，松解粘连。促进局部微循环，改善组织营养供给，祛除致病因子，达到消肿止痛的作用。胡志刚32采用理疗、电疗、电针灸综合治疗22例患者结果治愈18例，占85.7；好转3例，占1.4；无效1例，占0.47。宋浩铭经过临床实践认为33，理疗具有改善血液循环、消炎、镇痛、缓解肌肉痉挛、兴奋神经肌肉组织和促进损伤愈合等作用。通过远红外线照射，产生人体易于接受的电磁渡，辐射到腰问盘突出细胞组织一定深度，吸收部位根据分子部位运动原理，产生一系列生理、生化、生物效应，改善血液循环，促进局部渗出的吸收使细菌分解的毒物遭到破坏，形成新抗体，达到疏通经络，调理气血，去除疾病的目的。肖洪波等34则认为，一味单独选用牵引、推拿，疗效多不尽如人意，指出腰椎问盘突出症的急性期多伴有急性无菌性炎症、神经根水肿或粘连，如采用推拿、牵引如此强度刺激，反而加重炎症及水肿的危害。联合运用针炙、理疗、中药熏蒸，充分针对急性期的各种症状对症处理，一般都能取良好的疗效。他运用针炙、中药熏蒸、理疗配合推拿、牵引综合治疗48例，总有效率达93.5，疗效显著，安全可靠。刘庆兰等35采用理疗套餐对腰椎间盘突出症患者进行康复治疗，先采用微波治疗，继而用中药离子导入治疗，最后用超磁治疗，7天为一疗程。这种理疗套餐集中不同理疗方法的治疗作用，优势互补，从电、热、磁复合能量导人人体，消除腰椎间盘突出导致的肌紧张。再配以适宜的中药，使机体迅速产生生理、生化反应，具有舒筋活血，改善微循环，解痉镇痛，消炎消肿，促进新陈代谢等功能。在整体疗效方面，症状改善程度较对照组显著，认为是一种有效的康复治疗辅助手段，患者感到舒适，容易接受，方法简便，无副作用，在基层医院值得推广。非手术脊柱减压较传统牵引能更好的改善椎间盘内外环境 腰椎间盘突出症是临床常见、多发病，多由于扭伤、负重或椎间盘退变导致椎间盘纤维破裂，髓核突出至椎管或椎间孔内而引起神经根刺激症状，非手术干预是治疗本病的重要手段。目前临床多认为神经根受机械性压迫及突出物化学刺激是引起腰椎间盘突出症患者腰腿疼痛的主要原因，故如何减轻机械性压迫和消除化学性刺激一直是腰椎间盘突出症治疗领域的重点及难点。传统牵引治疗多属于一维牵引，无法根据腰椎间盘突出症患者体质、病程、突出部位及突出程度来改变牵引距离、牵引角度等参数，而且治疗时间长、起效慢、病情容易反复，故临床疗效有待提高。本研究所用DRX9000型脊柱减压牵引系统系由美国宇航局及美国国防部共同研制，以特殊方式帮助人体脊柱(椎间盘)减压，通过计算机精确控制和航天机电灵敏、快速的力学牵引系统模拟太空失重环境下的生理状态，在帮助患者消除突出物压迫神经根的同时，更强调椎间盘在持续负压下的营养供给，具有准确快速定位、能提供有效负压、全程舒适、安全可靠等特点，其工作原理是将束缚带固定在患者身体特定部位，通过电脑系统调整牵拉角度，使牵拉力准确地作用于病变椎间隙，借助牵引绳上特殊的传感器，以每秒13次的频率感应来自腰部肌肉的阻力，并即时反馈给牵引设备电脑系统，使之对牵拉力迅速作出调整，以确保在腰部肌肉完全放松前提下进行牵拉，避免因肌肉僵直而抵消牵拉力作用，从而促使病变椎间隙宽度增加及突出椎间盘还纳，减少造成韧带肌肉损伤的机会，加速神经根粘连松解；同时该脊柱减压系统还能显著减低病变椎间盘内压，有助于改善血液供应、促进炎症消退，为脱水椎间盘组织液回渗创造有利条件，对提高椎间盘周围营养供给及促进受损神经功能恢复具有重要作用。大量文献报道，采用DRX9000型脊柱减压牵引系统治疗腰椎间盘突出症患者具有显著疗效。据Apfel36报道，接受6周的非手术脊柱减压治疗后，患者疼痛VAS指数由62分降低至1.6分，椎间隙宽度从7.5 mm增加到8.8 mm；Macario等37采用该系统治疗94例慢性腰椎间盘突出症患者，经8周治疗后患者疼痛VAS评分由605分减低至0.89分，3l周后随访时发现改善率为83；Macario等38通过系统性回顾发现，腰椎间盘突出症患者经DRX9000型脊柱减压系统治疗后，其疼痛VAS评分较治疗前降低7786；Naoyuki等39联合采用DRX9000型脊柱减压系统和医疗体操治疗腰椎间盘突出症患者，发现经6周治疗后患者ODI指数评分及直腿抬高试验结果均明显改善，其中ODI指数评分由(35496)降低至(18071202)，直腿抬高试验结果由(3523901)提高至(6430194)。DRX9000型脊柱减压牵引系统对治疗腰椎间盘突出症患者具有显著疗效，能进一步缓解患者疼痛，促进腰椎功能恢复。 综上所述，保守综合疗法疗效确切，适用于大部分椎间盘突出症患者。而推拿、针灸、封闭、理疗等是临床上最常用的治疗方法。也看到了非手术脊柱减压相比于普通牵引的优势。近年来国外也开始重视保守综合治疗，非手术治疗，DRX9000就是其中重要的方式。保守治疗主要通过卧床休息，药物推拿，手法、牵引及功能锻炼等手段。改善局部微循环，促进炎性反应物代谢与排泄。纠正腰椎小关节紊乱状态调整力学平衡等提供自身修复的有利条件。但因保守治疗无法彻底解除神经根机械性压迫，它不能扩大狭窄椎管与神经根管松解神经根粘连等，临床治疗具有局限性。因此，掌握好适应证，注重保守治疗时间与疗效的联系性，合法合理综合运用，有助于提高疗效。参考文献1张志海，刘晓虹，秦渭志，等牵引配合推拿与牵引配合理疗治疗腰椎间盘突出症疗效对比研究口新中医，2006，38(7)：67702丁田机攘揉弹扳法治疗腰椎间盘突出症60例临床观察J北京中医，2006，25(2)：991013庞建荣复合手法推拿治疗腰椎间盘突出症70例J河北中医，2005，27(5)：3683694谷茂兴脊柱旋牵式推拿复位法治疗腰椎间盘突出症J中医正骨，2006，18(2)：535马昌旗手法复位治疗腰椎间盘突出症376例J。陕西中医，2004，25(8)：7119彭锐，杨禄红手法辨证分期治疗腰椎间盘突出症J湖南中医杂志，200l。23(9)：27 吴耀持，张彩虹，汪崇淼，等针刺对大鼠神经根压迫模型超微结构的影响J针刺研究，2000，25(3)：1888 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