鼻饲调胃承气汤加味合肥皂水灌肠救治脑室肿瘤.docx

鼻饲调胃承气汤加味合肥皂水灌肠救治脑室肿瘤术后昏迷2月1例报告吴学珍 指导：吴忠文（湖南省常德市第二中医院，湖南常德 415000）摘 要：诊治疑难危症，要以中医基础理论为指导，以整体观念和辨证论治为核心，不要被西医病名所迷惑，在纷繁复杂的症状与体征中，辨别出真正的病因病机，抓住疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面。使用调胃承气汤加味合肥皂水灌肠救治脑室肿瘤术后昏迷2月1例，获得满意效果。关 键 词：脑室肿瘤术后； 昏迷； 调胃承气汤；鼻饲给药；肥皂水灌肠；中医药治疗；老中医经验中图分类号：R 文献表示码：doi:10.3669/j.issn.1671-7813.2011.12.00吴忠文主任医师，系湖南省名中医，享受国务院特殊津贴的中医学专家。自幼秉承家学，精内经之旨，通仲景之术；悬壶杏林五十五载，活人无数。不仅擅长治疗各类“肝病”,而且在治疗内科疑难杂症方面造诣很深。笔者有幸侍诊吴老左右，深感其辩证用药有独到之处。本文就吴师救治脑室肿瘤术后昏迷二月的典型病案予以解析，与同道分享吴师对该列病案的辨证诊疗思维，遣方用药技巧。某女，73岁，农民。因脑室肿瘤于2008年7月在湘雅二院行摘除术后，昏迷2月，请吴师出诊。家属介绍，患者因脑室肿瘤就诊于湘雅二院，从后颈部进入脑室，摘除肿瘤约6cm6cm大小，术后第三天，患者开始神志不清，陷入昏迷状态，先后两次住院32天，病情未缓解，现已出院回家一月余，一直昏迷不省，体温3839之间，经用多种抗生素、退热药物无效，两个月以静脉支持治疗和经胃管注入饮食维持生命。2008年10月8日下午4时初诊。症见：闭目，不省人事，呼吸微弱，面色恍白带暗，后颈部见一切口疤痕约10cm，无红肿，颈部不能自行活动，左前额处见一横行状包块（系术后所置脑室引流泵从头直达肠间），牙关紧闭，时有烦躁。查体：腹饱胀，拒按，四肢不温，双下肢及足踝足背浮肿。舌淡嫩，稍胖，边尖有齿印，中根部黄白腻苔，中心稍燥；寸口脉弦带数，趺阳脉滑稍有力；少阴脉弦细数。据症舌脉分析，确定患者先天和后天之本均未衰败，即告诉其家属：“生命之根犹在，可治，可救无虞”。辩证：据症状与体征，结合寸口脉、趺阳脉、少阴脉之脉象，综合得出：颈椎与脑室术后损伤瘀阻。中州运转失司，湿浊中阻渐化燥上扰神明。腹胀拒按、大便不通导致腐浊不泄与肠间浊气经分流器管道上熏于脑，蒙蔽清窍。昏迷两月加之手术损害与饮食摄纳无权所致气血两亏。三脉同诊，可见生命之源泉与根蒂未败，有惊无险。此乃少见的体虚邪实案例和与众不同的病因病机，完全可以分清主次予以救治。论治：辨证之理充足，首先应该考虑醒脑。导致昏迷不醒主要是两大关键：一是肠间浊气上熏于脑，蒙蔽清窍；二是两个月来，仅静脉输液的支持疗法与少量稀糊均为被动经胃管注入饮食，致使中州运转失司，湿浊中阻化燥上扰神明；以及颈椎及脑室术后的损伤和瘀阻所致的脑络瘀损、神机失用和昏迷两月加上手术损害和饮食摄纳无权所致的气血两亏，脑失所养。所以拟先用调胃承气汤加味。旨在承顺胃气，清热通便。方药：炙甘草18g，水牛角25g，姜黄片12g(先煎)，再下生大黄10g，以上药水煎液冲兑芒硝10g，2剂，分2天鼻饲给药。10月9日晚，病人家属通报，大便仍未下,发烧已退，身凉躁平；已知晓痛苦，开始呻吟，语言不清。分析：已用软坚泻下之品，为何未达预期目的？究其原因有三：患者久病体虚，脾胃通降之力太弱；可能因炙甘草之甘缓，药力减弱；发热五十天导致体内水液代谢功能减弱，肠间津伤液亏燥结，所以导致大便未下。当即嘱其用肥皂水于以保留灌肠，助大便泄下，腑气通、浊气下泄，则上部颅脑各窍则可畅达。随即用瓶装350ml肥皂水悬吊随其自然滴入肠间，大约30分钟后，泄下大量先溏稀，后硬粒状腐臭粪便约800g，安然入睡。10月10日二诊。腹己平软，瞳孔反应灵敏；稍用力便撬开牙关，发现舌淡嫩白腐腻苔较厚，寸口脉缓无力，趺阳脉稍浮大而缓。从舌脉观察来看，虽然已泄下大量粪便，其二月来未正常排过大便，加之水果，油腻食物每天必饲，其白腻苔为湿浊之象，中阻于胃肠腻而不去，此乃舌白胸痞，中阳不振，升降无力，加之分流泵从肠间上冲的浊阴之气熏蒸于脑。如是：即要芳香化湿除浊，又要降上逆之浊阴，还要升清阳，方以三仁汤合升降散加水牛角、连翘以清心；心主神明，心清则脑之元神方可醒悟。三剂水煎以鼻饲。10月1 4日三诊。三天后，效如浮鼓，呼之则应，并能诉说两个多月来的苦楚，已能自己翻身，恢复吞咽，吃少量流汁和稀饭，日二次溏便，精神尚显疲惫，语省较低微，思维清晰。舌淡嫩润，脉右寸浮余缓略弦无力，头颈部不能活动，动则头、颈部闪刺痛明显。表现出正气衰弱，脾肾阳虚，头颈部术时损伤瘀阻所致。治则：补气逐瘀通络和胃为第三步。方药：自拟方“颈椎病1号方”加味。药用：生黄芪25g，田七3g，葛根12g，地龙8g，全当归12g，川芎10g，陈皮10g，法半夏10g，云苓12g，炙甘草6g，明麻10g，威灵仙8g，骨碎补18g，续断18g，水牛角25g，连翘18g，徐长卿15g。3付，水煎服。服上药时，为了能顺利服下中药煎剂，恢复吞咽功能，拔出胃管。服上方12付后，己能坐立、在室内行走，逐步恢复健康，生活自理而告愈。体会诊治疑难杂症，要坚定不移的以中医基础理论为指导，始终以整体观念和辨证论治为核心，不要被西医病名所迷惑，在纷繁复杂的症状与体征中，辨别出真正的病因病机，抓住疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，为以后的论治奠定基础。本案即有颈椎与脑室术后的损伤和瘀阻，又有中州运转失司，湿浊中阻化燥上扰神明之象，更有肠间浊气经分流器管道上熏于脑、蒙蔽清窍之危，加之昏迷两月与手术损害和饮食摄纳无权所致的气血两亏。首要问题是醒脑，醒脑就必用药，药物吸收与运行要依靠脾胃运化；然当下该患中州运转失司，腹胀拒按、腑浊不泄所致的腑气不通乃当务之急，故解决胃肠功能则为主要矛盾，所以吴师选用调胃承气汤 化裁配合肥皂水保留灌肠来调和肠胃，承顺胃气，清热通便。果然两剂药下，大便得下，腑气已通、浊气下泄，上部颅脑各窍得以畅达，神志回复。二诊时发现，患者虽然知晓痛苦，但神志欠清，大便一日未行，舌淡嫩白腐腻苔较厚，寸口脉缓无力，趺阳脉稍浮大而缓，此乃湿浊中阻于胃肠腻而不出，中阳不振，升降无权之象，遂用三仁汤加水牛角，连翘，意在恢复三焦气机之升降，芳香化湿除浊，降浊阴，升举清阳，清心醒脑。三仁合用，能宣上、畅中、渗下而具清利湿热，宣畅三焦气机之功。三诊，三天之后，果然效如浮鼓，呼之则应，并能诉说两个多月来的苦楚，已能自己翻身，恢复吞咽，吃少量流汁和稀饭，日二次溏便，但精神显得疲惫，说话声音较低微，思维清晰。舌