慢乙肝的诊治 PPT课件.ppt

慢性乙型肝炎诊治 一 危害与传播 HBV感染的现状 全球HBV感染者3 5 4 0亿其中75 分布在亚太地区 全球每年有100万死于HBV感染的相关疾病占疾病死亡原因的第9位 我国慢性乙肝病毒携带者1 3亿 国内慢肝患者3000万以上 乙肝的发病数 死亡数均居传染病前列 全世界乙肝病毒感染的流行概况 我国HBV感染流行现状 我国是HBV感染的高流行区 我国HBV感染率概况为 一般人群HBsAg阳性率 8 22 农村和城市一般人群HBsAg阳性率分别为4 61 和9 41 表面抗原阴性的慢性无症状HBV携带者 2 乙肝病毒感染的危害 慢性乙型肝炎是世界上最常见的传染病之一乙肝病毒的传染性比引起艾滋病的HIV病毒强100倍乙肝病毒的持续感染造成乙肝慢性化 后者继续发展可导致肝硬化 肝细胞癌 乙型肝炎是世界上第九大致死原因 乙肝传染源 各种急性 慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源 HBV主要存在于病人的血液 在体液和分泌物 如唾液 精液 阴道分泌物等 中含量很微 故仍以经血传播为主 HBsAg携带者常无症状 不易被发现 是最重要的传染源 传染性的强弱与病毒的复制状态有关 乙肝病毒复制指标HBeAg HBV DAN阳性者传染性强 乙肝病毒是如何传播的 血液传播 密切接触 性传播 母婴传播 澄清对传播途径认识的误区 一 HBV并不经口途径传播 依据是 HBV不随粪便排出 除非有消化道出血者 试验证明 污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴 未见有经水 食物污染而引起的乙肝暴发流行 二 蚊 臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据 高危人群 母亲是HBV感染者的婴儿乙肝患者的家庭成员吸毒者监狱犯人性传播疾病病人血液透析病人医护人员 各种类型肝炎病毒的流行病学特点 二 病因与临床 HBV形态结构 大球形颗粒 Dane颗粒 小球形颗粒 管形颗粒 乙肝病毒的结构 各型肝炎病毒简介 甲型肝炎病毒 HAV 微小RNA病毒 为单股线状RNA病毒 呈球形 无包膜 可分离出7各基因型 感染后早期产生IgM抗体 一般持续8 12周 IgG型抗体是过去感染的标志 可长期存在 HAV对外界抵抗力较强 耐酸碱 对紫外线 氯及甲醛敏感 丙型肝炎病毒 HCV 单股正链RNA 呈球形 外有脂质外壳 囊膜和棘突结构 内有由核心蛋白和核酸组成等核衣壳 HCV对有机溶剂敏感 各型肝炎病毒简介 丁型肝炎病毒 HDV 在HBsAg阳性肝组织标本中发现 因子 是一种缺陷病毒 为单股环状闭合负链RNA 呈球形 在血液中由HBsAg包被 其复制 表达抗原及引起肝损害必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅佐 戊型肝炎病毒 HEV 单股正链RNA 为二十面对称体圆球形颗粒 无包膜 HEV在碱性环境中较稳定 对高热 氯仿 氯化铯敏感 pre S1 nuclearporecomplex NPC 在肝细胞中30 50copies 乙肝病毒在体内的复制 单纯的病毒复制并不损伤肝脏 慢性乙肝的本质是由病毒引发的免疫清除给肝细胞带来的损伤 免疫系统 免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在 母婴传播 免疫耐受期不识别不攻击 免疫清除期 清除与病毒的较力 病毒占上风 复发 清除力占上风 治愈成功 乙肝的自然演变史 急性HBV感染 慢性乙肝 肝硬化 肝癌 失代偿期肝硬化5年病死率70 86 代偿期肝硬化5年病死率14 20 青少年和成人期5 10 12 25 5年 6 15 5年 25 30 婴幼儿期 乙肝病毒感染的自然史 新生儿期90 三 病理学特征 病理学特征 基本病理表现为肝细胞变性 坏死 同时伴有不同程度的炎症细胞浸润 间质增生和肝细胞再生 特征性改变为假小叶形成 变性多为气球样变和嗜酸样变 坏死分为单细胞坏死 点状坏死 灶状坏死 碎屑状坏死 PN 桥接坏死 BN 融合坏死 炎症细胞浸润是判断活动度的一个重要指标 浸润细胞主要为淋巴细胞 其他有单核细胞 浆细胞和组织细胞 正常肝脏 肝炎病变肝脏 正常肝细胞 肝炎导致肝细胞损害 乙型肝炎导致的暴发性肝炎 病毒性肝炎肝实质萎缩 慢性肝炎病理分级 分期标准 轻度慢性肝炎 G1 2 S0 2期 中度慢性肝炎 G3 S1 3期 重度慢性肝炎 G4 S2 4期 四 临床特点 急性肝炎 一 急性黄疸型肝炎 总病程2 4个月 黄疸前期 80 患者有发热 畏寒全身乏力 食欲减退 厌油 腹胀 肝区疼痛 尿色加深 ALT升高 持续5 7天 黄疸期 发热消退 尿黄加深 巩膜及皮肤黄染 部分可有一过性粪色变浅 皮肤瘙痒等 肝大 质软 少数脾大 ALT和胆红素升高 此期持续2 6周 黄疸消退期 肝脾回缩 肝功能逐渐恢复正常 持续1 2月 二 急性无黄疸型肝炎 3个月以内 除无黄疸外 其他与黄疸型肝炎症状类似 发病率高于黄疸型 起病较慢 症状较轻 慢性肝炎 为急性肝炎病程超过半年 分为三度 轻度 病情较轻 可反复出现乏力 头晕 食欲减退 厌油 尿黄 肝稍大有轻微触痛 可有轻度脾大 肝功能指标仅一项或两项轻度异常 中度 症状 体征及实验室检查居于轻度和重度之间 重度 有明显或持续性肝炎症状 如乏力 纳差 腹胀 尿黄 便溏等 伴肝病面容 肝掌 蜘蛛痣 脾大 ALT或AST反复或持续升高 白蛋白降低 丙种球蛋白明显升高 重型肝炎 肝衰竭 极度乏力 严重消化道症状 神经 精神症状 有明显出血现象 PT显著延长及PTA 40 黄疸进行性加深 血总胆红素每天上升 17 1umol L或大于正常值的10倍 可出现中毒性鼓肠 肝臭 肝肾综合征等 可见扑翼样震颤及病理反射 肝浊音界进行性缩小 胆酶分离 血氨升高等 有以下分类及分期 重型肝炎 肝衰竭 一 分类 急性肝衰竭 ALF 又称爆发性肝炎 起病急 发病两周内出现 度以上肝性脑病为特征 病死率高 病程不超过三周 亚急性肝衰竭 SALF 起病较急 发病15天到26周内出现肝衰竭症状 首先出现肝性脑病的为脑病型 首先出现腹水及相关症状为腹水型 病程较长 超过三周或数月 容易转化成慢性肝炎或肝硬化 慢加急性肝衰竭 ACLF 在慢性肝病的基础上出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭 CLF 肝硬化基础上 肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压 凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿 重型肝炎 肝衰竭 二 分期 早期 极度乏力 明显厌食 呕吐和腹胀等症状 黄疸进行性加深 血清总胆红素 171umol L或每日上升 17 1umol L 有出血倾向 PTA 40 未出现肝性脑病或明显腹水 中期 肝衰竭早期表现的基础上 病情进一步发展 出现以下两条之一者 出现 度以上肝性脑病或明显腹水 出血倾向明显 出血点或瘀斑 且20 PTA 30 晚期 肝衰竭中期表现基础上 病情进一步发展 出现以下三条之一者 有难治性并发症 如肝肾综合征 上消化道大出血 重症感染和难以纠正的电解质紊乱 出现 度以上肝性脑病 有严重出血倾向 注射部位瘀斑等 PTA 20 淤胆型肝炎 以肝内淤胆为主要表现的一种肝炎 又称毛细胆管炎型肝炎 肝功能检查以TBIL明显升高为主 GGT ALP TBA 胆固醇等升高 黄疸较深 消化道症状较轻 ALT AST升高不明显 PT无明显延长 PTA 60 五 检查项目 HBV感染者应该检查的项目 肝功能 主要为ALT AST 乙肝病毒感染标志物 HBV DNA 两对半 抗体抗原外膜 HBsAgHBsAb核壳分泌蛋白 HBeAgHBeAb核壳结构蛋白 HBcAb 肝组织病理学检查 AFP ALT的意义 谷丙转氨酶 ALT 主要存在于肝细胞中 当肝脏发生炎症 坏死时 ALT就会从肝细胞内大量释放入血 导致血清中ALT升高 因此ALT升高是判断肝细胞损害的一个敏感指标 但是除了病毒性肝炎外 其它类型的肝炎或肝脏疾病 ALT也会升高 病毒感染标志物 抗原抗体外膜HBsAgHBsAb核壳分泌蛋白HBcAgHBcAb核壳结构蛋白HBeAgHBeAbDNAHBV DNA 什么是乙肝二对半检查 HBsAg 抗 HBsHBeAg 抗HBe抗HBc HBcAg不常规检测 测定两种抗原和三种抗体 也就是俗称的 两对半 乙肝血清学检测 乙肝抗原 表面抗原 HBsAg 最先出现的血清学标志持续时间 6个月 慢性感染现症感染的标志 e抗原 HBeAg 病毒复制的标志阴性不一定表示无病毒复制 乙肝血清学检测 乙肝抗体 在HBsAg转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好若同时存在HBVDNA阳性则提示HBV基因突变提示现症或继往感染与病情恢复或免疫力无关 表面抗体 抗 HBs e抗体 抗 HBe 核心抗体 抗 HBc 乙肝 两对半 意义如何 什么是大三阳 小三阳 大三阳 HBsAg HBeAg 抗HBc三项阳性小三阳 HBsAg 抗HBe 抗HBc三项阳性无论是大三阳还是小三阳均要进一步查肝功能乙肝病毒脱氧核糖核酸 HBVDNA 乙肝病毒DNA检测 HBVDNA 乙肝病毒脱氧核糖核酸 可直接了解体内病毒载量和复制情况 并可用于判断抗病毒治疗的效果 HBV感染的自然史和治疗时机 免疫清除期 非活动或低复制期 再活动期 不治疗但应检测 免疫耐受 需治疗 不治疗但应检测 需治疗 HBV携带者HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT 肝活检 HBeAg 慢乙肝HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT AST 肝活检 HBeAg 慢乙肝HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT 肝活检 非活动状态HBsAg携带者HBeAg 抗 HBe HBVDNA ALT AST 肝活检 肝组织病理学检查的意义 肝组织病理学检查是 金标准 明确诊断衡量肝脏炎症活动度衡量纤维化程度决定治疗方案 预测药物疗效 对肝病而言肝组织学检查是比血清ALT更灵敏而精确的指标 六 乙肝的诊断 诊断乙肝的原则 测定乙肝病毒标志 肝生化功能 临床检查 肝生化功能 临床检查 肝活检 测定其他肝炎病毒标志 作好鉴别诊断 乙肝是否存在 肝脏是否有病 肝脏疾病发展趋势如何 是否合并其它病毒性肝炎 是否同其他疾病混淆 七 鉴别诊断 其他原因引起的黄疸 一 溶血性黄疸 常有药物或感染等诱因 表现为贫血 腰痛 发热 血红蛋白尿 网织红细胞升高 黄疸大多较轻 主要为间接胆红素升高 治疗后黄疸消褪快 二 肝外梗阻性黄疸 常见病因有胆囊炎 胆石症 胰头癌 壶腹周围癌 肝癌 胆管癌 阿米巴脓肿等 有原发病症状 体征 肝功能损害轻 以直接胆红素为主 肝内外胆管扩张 其他原因引起的炎症 1 其他病毒所致的肝炎 如巨细胞病毒感染 传染性单核细胞增多症等 可根据原发病表现和病原学 血清学检查结果进行鉴别 2 感染中毒性肝炎3 药物性肝损害4 酒精性肝病5 自身免疫性肝炎6 脂肪肝及妊娠急性脂肪肝7 肝豆状核变性 血清铜及铜蓝蛋白降低 眼角膜边沿可发现K F环 八 乙肝的治疗 关于乙肝病毒携带者 所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗 这主要基于以下原因 1 目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝 2 乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差 3 乙肝病毒携带者即便不予治疗 预后依然很好 但必须听从专科医师建议定期复查 生化 AFP B超等 HBV携带者的处理原则 HBV携带者 有无明显的自觉症状 无症状 有症状 每3个月复查ALT是否正常 正常 升高 建议作肝组织病理学检查了解肝组织炎症分级程度 G2级 可以正常工作与生活 但不宜从事饮食和托幼工作 避免传染他人定期复查ALT避免使用损害肝功能的药物劳逸结合 合理营养 忌烟酒家庭成员应注射疫苗 抗病毒治疗对症治疗 G1级 急性肝炎的治疗原则 急性肝炎一般为自限性疾病 多可完全康复 一般以支持治疗为主 急性期应进行隔离 以卧床休息为主 避免劳累 一般不考虑抗病毒治疗 慢性乙肝的治疗原则 慢性乙肝的治疗措施应包括 抗病毒治疗 减少病毒调节免疫功能 激发免疫功能 促使机体免疫细胞清除病毒 心理 对症治疗 保肝 降酶 目前认为 形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染 且可导致肝硬化和肝细胞癌 因此 抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键 慢性乙肝的治疗目的 抑制病毒复制 促进病毒清除减轻肝脏炎症及坏死 促进肝细胞修复阻止或延缓发展为肝硬化减少HBV相关性肝癌的发生率改善患者的生活质量 延长生存期缓解 减轻临床症状 抗病毒治疗的目的 慢性乙肝的抗病毒治疗是关键 乙肝病毒的持续复制是乙肝发生 进展和恶化的罪魁祸首其他治疗乙肝的方法如抗炎保肝 抗纤维化等仅能缓解一些症状 而对乙肝病毒这个直接病因却 无能为力 抗病毒治疗针对直接病因 乙肝病毒复制 抗病毒治疗的适应症 HBVDNA 10 5Copies ml HBeAg 10 4Copies ml ALT 2 正常上限 ULN 如用干扰素治疗 ALT应 10 ULN 血TBIL 2 ULN 如ALT 2 ULN 但组织病理学Knodel组织学活动指数HAI 4 或中度及以上炎症坏死或中度以上纤维化病变 注意排除由药物 酒精或其他原因所致的ALT升高及应用降酶药物后ALT暂时暂时性正常 如ALT 2 ULN 但肝组织学显示KnodelHAI 4 或G 2炎症坏死 丙型肝炎HCVRNA阳性 抗病毒治疗疗效判断 完全应答 HBVDNA或HCVDNA转阴 ALT正常 HBeAg血清转换 即HBeAg消失而抗HBe产生 部分应答 介于完全应答和无应答之间无应答 HBVDNA或HCVDNA ALT HBeAg均无应答 抗病毒治疗药物 干扰素 干扰素 聚乙二醇干扰素核苷类药物 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 克立夫定免疫调节药物 胸腺肽 干扰素 主要通过诱导宿主产生细胞因子 利于干扰素疗效的因素 肝炎活动期 ALT升高 病程短 女性 HBVDNA滴度低 HCV非1b基因型 组织病理有活动性炎症 禁忌症 TBIL 2ULN 肝硬化失代偿期 自身免疫性疾病 重要器官病变不良反应 类流感