江西省乙类大型医用设备配置申请表.doc

江西省乙类大型医用设备配置申请表 编号： 一、申请机构： 单位名称（全称）：江西省上高中医院 单位地址：江西省 宜春 市 上 高县（市、区） 交通路 （街道 ） 49 号 邮政编码： 336400 ； 联系人： 黄晓春 ；联系电话： 18 二、申请单位基本情况： 区域内人口： 35 万人； 医院等级: 二级甲等 年门急诊量： 142770 人次； 年住院床日： 76788 床日年住院手术量： 2594 人次； 光年摄片量： 12495 人次医院床位数：编制床位 180 张； 实际开放床位 180 张医疗机构执业许可证号： 49215019-436092311A2101 （正本、副本复印件附后）拟使用配置设备医师已取得上岗证书数： 3 人注册编号：3620060010 3611070022 3620030087 （合格证书复印件附后）医院现有乙类大型医用设备情况： CT 1 台；MR 0台；DSA 0 台；SPECT0 台；LA 0 台。三、拟配置设备名称、类型、价格和资金来源：1、设备名称 ： 东软飞利浦双排CT 2、拟装备机器类型： NeuvizDuac 3、预算价格： 278 万元4、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额）自筹资金，实际金额270万元。 四、审核、审批情况：申报单位意见县（市、区）卫生局审查意见设区市卫生局审查意见省卫生厅审批意见年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日注：此表一式三份上报。江西省乙类大型医用设备更新申请表 编号：一、申请机构： 单位名称（全称）： 江西省上高中医院 单位地址：江西省 宜春 市上高 县（市、区） 交通路（街道 ） 49 号 邮政编码： 336400 ； 联系人： ；联系电话： 二、申请单位基本情况：区域内人口： 35 万人； 医院等级: 二级甲等 拟使用更新设备医师已取得上岗证书数： 3 人注册编号3620060010 3611070022 3620030087 （合格证书复印件附后）医院现有乙类大型医用设备情况： CT 1 台；MR 0 台；DSA 0 台；SPECT 0 台；LA 0 台。三、原设备情况： 设备名称： ；配置许可证证号： 购置年份： 年 月 日；生产厂家： 规格型号： ；年开机天数： 日 年检查治疗人次： 人次； 年故障停机天数： 日拟处理意见： 四、拟更新设备名称、类型、价格和资金来源：1、设备名称 ： 2、拟装备机器类型： 3、预算价格： 万元4、资金来源（请具体说明资金来源渠道及金额） 五、审核、审批情况申报单位意见县（市、区）卫生局审查意见设区市卫生局审查意见省卫生厅审批意见年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日注：此表一式三份上报。江西省乙类大型医用设备配置或更新论证表申请单位（全称）：拟配置或更新设备的名称配置性质（在新增或更新前的方格内打“”）新增 更新预算价格（万元）型号规格及主要技术参数更新设备的使用情况（包括购置时间，每年检查治疗人次、开机天数、故障停机天数，年均利用率、完好率及对此设备的处理意见等，新增配置单位不填此项）： 配置或更新此类设备的主要理由： 此类设备的技术发展前景：此类设备在本单位临床、科研工作中的作用： 预期此类设备使用情况：设置相应科室和经卫生行政部门批准相应诊疗项目情况：使用此类设备人员取得岗位资质情况：1、使用此类设备的医师 人;技师、物理师人数： 人。2、使用此类设备人员取得上岗合格证书人数：