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设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人):地 址:申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额注册资金(资本)其他提交文件目录:(1)选址报告; ( )(2)可行性研究报告; ( )(3)设置申请单位(人)的基本情况证明; ( )(4)其他。 ( )设置单位(人): （章）年 月 日设置地 的区（县）卫生局意 见年 月 日 （章）审 查人 员意 见签字： 年 月 日主 管领 导意 见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日村卫生室设置可行性研究报告 申请单位名称：满城县方顺桥乡东方顺村卫生室法人代表：张艳新身份证号码责人：张艳新 身份证号码卫生室现址：满城县方顺桥乡东方顺村 一、申请单位基本情况 满城县方顺桥乡东方顺村卫生室位于满城县方顺桥乡东方顺村，服务范围以本村为主，服务人口2000名，服务半径2千米，距离最近的卫生院（村卫生室）1千米，主要为周边群众提供集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体的服务。二、主要医疗设备卫生室目前拥有的主要医疗设备如下：听诊器 压舌板 血压计 紫外线灯 体温计 止血带 诊查床 观察床 身高体重计 无菌柜 清创缝合包 健康档案柜 便携式高压消毒锅（带压力表） 中、西药品柜 出诊箱 桌椅 治疗盘 健康宣传版 各种规格一次性注射器 处置台 有盖污物桶 医用输液架 有盖方盘 地站灯 氧气包 手电筒 开口器 应急照明设施 微机及网络系统 三、拟设村卫生室名称、选址、功能、任务、服务半径名称：满城县方顺桥乡东方顺村卫生室选址：满城县方顺桥乡东方顺村功能：医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导等功能于一体。四、拟设村卫生室的服务方式、时间、诊疗科目服务方式是以门诊为主，家庭病床为辅。服务时间是24小时开诊。诊疗科目包括：全科医疗、预防保健五、拟设村卫生室的人员配备村卫生室的人员配备：达到村卫生室的人员配备要求，共有乡村医生2名。六、拟设村卫生室的仪器和设备配备： 卫生室设置医疗设备，达到村卫生室的设备配备要求，满足基本医疗的需要。七、拟设村卫生室与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：服务半径1千米区域内无其他医疗机构，我们将全心全意为周边群众服好务，以本乡镇卫生院为主导共同搞好本地区的医疗卫生服务。八、拟设村卫生室的医疗废弃物处理：医疗废弃物由乡镇卫生院统一收集进行特殊处理，不会 对周围环境造成污染。九、村卫生室的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：村卫生室的通讯通过电信部门的固定电话、手机进行对外和对内
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