头孢类药物皮试与用药安全.doc

头孢类药物皮试与用药安全在医疗单位中，一直存在着对头孢类药物应该进行或应该免除过敏皮试程序的争论。这一争论反映在实际用药过程中，出现了比较有戏剧性的场面：有些医院免作皮试；有些医院一律用所用的头孢药物作皮试；相当多的医院则以价格便宜的头孢唑啉钠作为所有头孢类药物的皮试药物。受不同大医院的示范性影响和不同的医疗经历的影响，某些医院使用头孢还有“三驾马车”并行的现象：有的科室作皮试，有的则不作皮试，另有科室对部分头孢药物作皮试，还有以青霉素皮试液用于头孢药物的皮试。鉴于目前医疗纠纷问题较为突出，有些原来不作或不严格要求皮试的医疗单位重新要求医护人员使用头孢类药物须进行皮试 摘自： 医 学教 育网 。由于头孢类药物使用量很大，进行皮试给护理人员带来不小的工作负担，医护人员普遍存在头孢类药物免除皮试的愿望。内酰胺结构与药物过敏反应 医学教 育网收集整理 内酰胺结构既与青霉素类药物的过敏反应有关，也与头孢类药物的过敏反应有关，这是一致的看法。但青霉素的母核是内酰胺并合氢化噻唑环，头孢菌素的母核是内酰胺并合氢化噻嗪环。结构上的差异造成二者的过敏反应发生率和严重程度有很大的不同。青霉素分子中的内酰胺结构与蛋白质共价结合后形成的青霉噻唑抗原决定簇约为95，大多与皮疹等一般的过敏反应有关，称为主要抗原决定簇。然而，青霉素抗原决定簇的特异性区域涉及到整个青霉素分子，还包括某些侧链。由于母核的稳定性较差，青霉素容易发生重排、分解和聚合反应，所形成的高分子产物与过敏性休克有更为密切的关系。头孢菌素的母核较为稳定，不易形成聚合性产物。头孢类药物与青霉素类药物一样，可与蛋白质等大分子成分结合。许多人因此认为头孢类药物使用前也必须进行皮试。但这种理由不充分。内酰胺结构药物与一个载体分子的结合物为单价半抗原，只能与其特异性抗体形成单价结合，这种单价结合并不引起变态反应。青霉素变态反应的发生是抗原与抗体多价结合的结果。多价结合后发生桥联反应，使组织胺释放，导致速发型过敏反应发生。青霉素产品中的聚合性杂质具有发生抗原与抗体多价结合的条件。我国科学家证实，青霉素中高分子杂质平均在21.44g/g时，过敏反应发生率为0.2；杂质平均在51.24g/g时，过敏反应发生率为0.43；杂质平均为76.7g/g时，过敏率为0.74。而当产品中聚合物杂质0.1时，阿莫西林也可以免除皮试使用。头孢类药物不容易形成发生抗原与抗体多价结合的聚合性杂质。但聚合性杂质也与头孢类的过敏反应有关。美国药典已开始对头孢他啶中的聚合物杂质作进一步控制。中国药典和药品说明书没有头孢皮试的规定中国药典2000年版临床用药须知指出：对青霉素过敏病人应用头孢时发生临床过敏反应者达57；如作免疫反应测定时，则青霉素过敏病人对头孢菌素过敏者达到20。说明了头孢类药物与青霉素之间存在着一定的交叉过敏反应。但药典中明确规定了使用青霉素类药物之前要进行皮试，过敏者禁用；而并无头孢药物进行皮试的规定。药典同时说明：对青霉素过敏病人应根据病情权衡利弊使用头孢菌素类药物。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素。即青霉素过敏患者原则上仍然可以使用头孢类药物，对此时所用头孢也无皮试的要求。在药品说明书中，同样明确规定青霉素类药物作皮试，对头孢药物也没有皮试的规定。上海华山医院抗生素研究所李光辉、汪复先生曾撰文指出：临床应用头孢菌素不需要进行皮肤过敏试验，因为目前尚无任何资料显示皮肤试验可准确预测是否发生 摘自： 医 学教 育网 过敏反应。亦无国际公认的皮肤试验操作方法及判断标准。不少医务人员希望医药卫生行政部门对头孢药物是否皮试下达一个正式文件（即所谓的红头文件）加以确定。笔者认为这是忽视了国家药典具有的法律地位。中国药典是由药典委员会审议通过，国家食品和药品监督管理局（以前是卫生部）批准颁布的。我国药典的编撰，参考了世界上一些发达国家药典的内容。同时，药品说明书是国家有关部门批准备案的具有法律意义的文书，是临床或患者用药的基本依据。药典和药品说明书中没有要求皮试的，可以不作；而明确要求进行皮试的，必须进行，不能简化。头孢类药物的安全性经历了长期临床检验 摘自： 医 学教 育网 头孢类药物可以引起过敏反应，也有引起过敏性休克甚至死亡的报道，但一直公认是安全的药物。首先，头孢类过敏反应的发生率很低（0.0010.1），并不高于喹喏酮类及大环内酯类等许多常用的抗菌药物。头孢类药物已有长达20年的临床应用史，很少发生过敏性休克这样严重的药物不良反应。就全球而言，该类药品每年的注射剂使用量数以亿支计，引起过敏性休克的相对数量极低，致死的病例也仅见个案报道。在国内文献中，该类药物引起过敏性休克或死亡的报道要少于某些中草药注射液。事实上，喹喏酮类及大环内酯类等公认安全的常用抗菌药物，也有引起包括致死在内的严重不良反应的报道。据世界卫生组织统计，青霉素类药物过敏反应发生率为0.710，过敏性休克发生率为0.0040.04。因此，药典和药品说明书规定青霉素类药物皮试，而不要求头孢类药物皮试既有理论上的依据，也有事实上的依据。应予注意，药典规定对头孢菌素过敏者使用同类药物时有不同的规定。如对头孢菌素过敏者禁用头孢克肟和头孢西丁；对其他内酰胺类曾发生过敏性休克等即刻反应者禁用噻肟单酰胺菌素（氨曲南）；对青霉素与头孢发生严重全身过敏反应或过敏性休克者禁用亚胺培南西司他丁钠（泰能）。皮肤过敏试验阴性不可高枕无忧头孢是与青霉素是有紧密“血缘”关系的药物。头孢不作皮试，死了人谁负责？许多医院正是基于这样的担忧才坚持头孢皮试的。但皮试不能确保万无一失。据报载，日本化学疗法协会拟向厚生省提议取消某些药品要作皮试的规定。这一举措令人吃惊，却是基于皮试假阴性过多的事实。而假阴性结果又往往使医护人员麻痹大意，在过敏性休克发作时，容易造成抢救不及时的后果。头孢类的过敏反应基本上较轻微，但不论免除皮试或进行皮试得到了阴性结果，在用药过程中都要严防出现过敏性休克。注射给药本身就存在一定的风险，在使用其他类型药物时同样应具有必要的警惕性。头孢类药物不良反应与用药状况有关有些单位抗菌药物使用过多，注射给药过多，用药种类过多，使过敏反应相当多见，也可能使头孢类药物更容易过敏。配合使用有过敏作用的不同药物时，已有严重过敏反应增加的一些实例，如丹参注射液与右旋糖酐40合用时就容易出现过敏性休克。此外，头孢类药物要在20以下避光保存，不宜长期储存，必须现配现用，以防止形成聚合性成分。有些基层单位药品的保管条件和医疗水平较差，头孢类药物作皮试可能仍有一定的意义。头孢类药物皮试液的配制有不少医药学专著（如李家泰主编的临床药理学；贾公孚、谢惠民主编的药害临床防治大全）和一些医药学杂志介绍了头孢类药物皮试液的配制与使用方法。不论以何种头孢药物配制皮试液，其皮试方法、皮试结果的判断都采用了青霉素的皮试方法。现用头孢皮试液浓度有300g/ml、500g/ml和600g/ml的差别。500g/ml的浓度便于配制，采用单位较多。其配制方法如下：将头孢药0.5g用10ml注射用生理盐水溶解，取药液0.1ml，以生理盐水10ml稀释后取0.1ml用