慢阻肺的个体化药物治疗PPT课件.ppt

GOLD2014主要更新与慢阻肺的个体化治疗 2014版GOLD更新说明 2014年在GOLD2013修订版的基础上再次进行了更新 已在GOLD官方网站 www goldcopd org 公布 该更新主要参考了从2013年1月1日至2013年12月31日发表在PubMed www nlm nih gov 上的出版物 共计292篇 其中的30篇对GOLD 2014更新版 产生了重要影响 GOLD2014更新版 延续了GOLD2013修订版的框架和中心内容 并对COPD的诊断 评估 管理作出了完善或新推荐 GOLD2014 增添的内容 1 疾病进展 17页 左栏 最后段 第5行 死亡前一年运动耐受力可能明显下降 增添的内容 2 LAMA 23页 右栏 第二段 第13行 抗胆碱能药物阿迪溴胺 aclidinium 的作用时间超过12小时 而噻托溴铵和格隆溴铵作用超过24小时23页 右栏 第二段 增加阿迪溴胺和格隆溴铵在改善肺功能和气促方法与噻托溴铵相似 但其他终点的数据很少 增添的内容 3 LAMA安全性 24页 左栏 第一段最后 修改为在TIOSPIR 试验中显示病死率和急性加重频率在噻托溴铵干粉吸入和软雾吸入之间无差异 有报道经全面罩吸入雾化溶液诱发急性青光眼 可能与溶液对眼睛的直接作用有关 增添的内容 4 LAMA LABA 24页 右栏 第二段最后 增加 联合LABA和LAMA显著增加肺功能 但对患者报告的其他终点的影响有限 太少的证据评估是否联合的长效支气管舒张剂比单用噻托溴铵在预防急性加重方面更加有效 增添的内容 5 运动耐力与营养支持 26页 右栏 最后段结尾 增加 然而 运动耐力的增加不一定体现为日常体力活动的增加 28页 右栏 第二段 修改为营养不良者中 低 中度的依据提示 营养支持显著增加慢阻肺患者体重和非脂肪体块 6分钟步行距离 呼吸肌肉力量和SGRQ比基线显著改善 但补充的最佳的量和周期仍然不明确 增添的内容 6 治疗的建议 35页 左栏 第三段 第4行 修改为 然而 对于所有A组病人 依据其对肺功能和气促的作用 短效支气管舒张剂按需使用被推荐为首选治疗 37页 左栏 监控与随访部分的第一段结尾部分 增加 在慢阻肺的日常医疗中 与常规的医疗相比 综合的自我管理或规律的监控在生活质量和自我效能方面没有显示出长期的益处 增添的内容 7 关于急性加重的治疗 42页 右栏 第一行 删除 推荐用30 40mg强的松龙 10 14天 依据D 增加 推荐用40mg强的松龙 5天 依据B 42页 右栏 第一段的结尾部分 增加 在AECOPD中 雾化吸入沙丁胺醇中添加镁对FEV1无作用 2014GOLD加重期管理中关于糖皮质激素的更新1 推荐使用泼尼松30 40mg d 10 14天改为推荐使用泼尼松40mg d 连续5天 B类证据 尽管关于激素治疗AECOPD的最佳疗程 尚无充足的数据得出确切的结论 单独雾化布地奈德可替代口服激素 1 GOLD2014 2 GroenewegenKH etal Mortalityandmortality relatedfactorsafterhospitalizationforacuteexacerbationofCOPD Chest 2003 124 2 459 467 长期使用全身激素是COPD患者死亡风险增加的独立危险因素2 REDUCE研究 短期vs 传统激素治疗 多中心 双盲 随机 AECOPD患者 N 314 Day1甲强龙40mgivDay2 5泼尼松40mg d Day1甲强龙40mgivDay2 14泼尼松 40mg d 结果 达到主要终点的 5天组和14天组分别各有56例和57例 5天治疗组疗效非劣于14天组 主要终点指标 到下次急性发作的时间 随访半年 LeuppiJD etal JAMA 2013 309 21 2223 31 增添的内容 8 其他 43页 辅助治疗段的结尾 增加 住院的AECOPD患者中深静脉栓塞和肺栓塞的风险增加 预防栓塞的措施需要加强 45页 左栏 急性加重家庭治疗部分的最后 增加 来源于不同研究的逐渐增加的数据提示 现有的各种远程医疗没有显示使慢阻肺患者获益 因此 慢阻肺中不推荐远程医疗 2014版GOLD新增第7章的说明 呼吸道疾病的症状随年龄而变化 通常40岁之后 很难区分慢性气流受限是由哮喘引起还是COPD引起 很大一部分慢性气道疾病的患者 既有哮喘又有COPD的症状特点 因此 重叠症状 被广泛关注 这种类型的慢性气流受限尚无统一名称或定义 研究表明 有 重叠症状 的患者加重频率更高 生活质量更差 肺功能下降更快 高死亡率 消耗更多卫生资源 15 55 的患者出现 重叠症状 最终 15 20 患者确诊为哮喘和COPD GOLD和GINA科学委员会提出了区分哮喘和COPD以及 重叠症状 的新理念 AsthmaCOPDOverlapSyndrome ACOS 用综合征的概念去理解 归纳 抽象 定义 哮喘COPD重叠综合征 ACOS 提供了初始治疗方法 但需要临床 病理生理学及遗传学进一步验证 GOLD2014 慢阻肺的个体化优化药物治疗 稳定期的药物治疗急性加重期的药物治疗 1 慢阻肺 支气管哮喘重叠综合征 ICS 长效支气管舒张剂 2 非频繁加重表型 长效支气管舒张剂和 或茶碱 3 以慢支炎为主频繁加重表型 长效支气管舒张剂 ICS和PDE 4抑制剂 罗氟司特 等 4 以肺气肿为主的频繁加重表型 长效支气管舒张剂 ICS 5 局部肺气肿特别明显 肺减容术 一 COPD临床表型与治疗选择 MiravitllesM etal TreatmentofCOPDbyclinicalphenotypes puttingoldevidenceintoclinicalpractice EurRespirJ2013 41 1252 1256 初步的研究探索结果 多数个体难以明确分到某一表型 二 稳定期慢阻肺对治疗的反应 COPD治疗后肺功能变化 与哮喘比较 COPD肺功能的动态变化 使用支气管扩张剂后FEV1 校正的平均FEV1变化量 mL 0 24 48 72 96 120 156 时间 周 1524152115341533 1248131713461375 受试者人数 1128121812301281 1049112711571180 979105410781139 906101210061073 819934908975 与安慰剂相比p 0 001 与沙美特罗和丙酸氟替卡松相比p 0 001 Calverleyetal NEJM2007 COPD治疗的目标与评价 临床症状改善 一定程度 短期 症状 运动耐受能力 生活质量 有限的 长期 急性发作 病死率等 相对的 生理学指标 FEV1 改善轻微肺容量变化 功能残气量和动态过度充气 改变比FEV1更明显 与呼吸困难和运动耐受能力改善有更好的相关呼吸动力学变化 呼吸肌肉力量 呼吸中枢驱动新的评价指标 HRCT 炎症介质谱等 GlobalStrategyforDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD三 药物治疗的发展与选择应用 21 SABA 短效 2受体激动剂LABA 长效 2受体激动剂SAMA 短效胆碱能受体拮抗剂LAMA 长效胆碱能受体拮抗剂ICS 吸入性糖皮质激素 GlobalStrategyfortheDiagnosis Management andPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease GOLD 2014Availablefromwww goldcopd org COPD稳定期药物治疗方案 2014年GOLD治疗指南 2受体激动剂的发展 DiamantZ etal RespirMed 2007Mar 101 3 378 88 22 支气管舒张剂的发展方向 DiamantZ etal RespirMed 2007Mar 101 3 378 88 23 快起效长效多种作用途径联合安全 五 COPD抗炎治疗的探索 单纯吸入激素 不再推荐 支气管舒张剂 不具有明显的抗炎作用 支气管舒张剂 吸入激素发展新的抗炎药物 磷酸二酯酶抑制剂 炎症介质的拮抗剂等 六 COPD共患病的认识与处理 GOLD2011的主要更新之一 新添章节 新指南重点关注 心血管 骨骼肌功能异常 骨质疏松 焦虑与抑郁 肺癌 感染 代谢综合征与糖尿病全身表现 Systemicmanifestation 体重下降 营养不良 骨骼肌功能异常等传统的并发症 complications 自发性气胸 肺动脉高压与慢性肺心病 慢性呼吸衰竭 肺栓塞 COPD伴发病和全身表现的机制 肺癌 外周肺炎症 缺血性心脏病 心力衰竭 骨质疏松 糖尿病代谢综合征 正色素性贫血 抑郁 全身炎症IL 6 IL 1 TNF 骨骼肌萎缩恶液质 急性时相蛋白 C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D 溢出 BarnesPJetal EurRespirJ 2009 33 1165 1185 骨骼肌萎缩恶液质 急性时相蛋白 C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D 全身炎症IL 6 IL 1 TNF 缺血性心脏病 心力衰竭 抑郁 骨质疏松 糖尿病代谢综合征 正色素性贫血 IL 6 白介素6IL 1 白介素1 TNF 肿瘤抑制因子 共同的致病因素炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响 共同的易感基因 COPD伴发病处理 总体原则 伴发病存在严重影响COPD疾病进展 需要积极治疗各种伴发病均应按照各自常规指南进行治疗 目前无依据表明合并COPD时需要改变各种伴发病的治疗方案 GOLD2011 COPD合并缺血性心脏病 IHD 处理原则 COPD患者中IHD发病率增加 但容易被忽略 诊断不足一 COPD患者合并IHD治疗 应该按照IHD指南进行治疗 应用 阻断剂 如果有 1阻断剂应用指征 推荐使用选择性 1阻断剂治疗 其有益的一面高于治疗带来的潜在风险 即使重症COPD患者也如此 二 IHD患者的COPD治疗 按COPD常规治疗进行在合并存在不稳定心绞痛时 应该避免使用高剂量的 2激动剂 注意个体化的问题 GOLD2011 合并心力衰竭 HF 的处理原则 常见 30 稳定期的COPD患者合并一定程度的HF 与AECOPD鉴别 大约30 的HF患者临床上合并COPD 住院需求增加 HF COPD和哮喘是呼吸困难的常见原因 尤其是老年人 一 COPD患者合并HF治疗 HF应该按照常规HF的指南进行治疗 临床上常因为COPD使HF不能获得充分治疗 选择性 1阻断剂 改善HF的生存率 而且安全 比索洛尔 bisoprolol 治疗COPD患者合并HF时 FEV1有一定程度的降低 但未出现症状和生命质量的恶化 临床获益明显高于潜在风险 二 HF患者的COPD治疗 COPD应该按常规进行治疗重症HF患者吸入 2激动剂治疗需要密切观察随诊 有个别研究报道HF患者吸入 2激动剂治疗增加了死亡和住院的风险 GOLD2011 合并高血压 HBP 的处理原则 高血压是COPD最为常见的伴发病 对疾病预后有影响 一 COPD患者合并高血压的治疗 高血压应该按照高血压指南进行常规治疗有指征应用时 应该选择选择性 1阻断剂 二 高血压患者的COPD治疗 COPD应该按常规进行治疗 GOLD2011 小结 稳定期慢阻肺的治疗 研究热点 临床表型和生物标记物 个体化治疗支气管舒张剂是基础治疗和缓解症状的主要治疗 快起效 长效更有效 抗炎治疗可减少急性加重频率 尤其是非感染相关的 ICS LABA联合治疗的适应症和药物选择值得关注多种药物联合治疗是否能够优化治疗效果 如何选择病例 需要重视共患病的处理也需要关注非药物治疗的问题 慢阻肺的个体化优化药物治疗 稳定期的药物治疗急性加重期的药物治疗 COPD急性加重的诱因和机制 WedzichaJA Lancet2007 370 786 796AntonioAnzueto ProcAmThoracSoc2007 4 554 564 COPD气道炎症越严重 病理生理改变越明显 导致症状加重 使患者寻求医疗帮助 通常被诊断为急性加重 全身性炎症 支气管狭窄 水肿 痰液 呼气性气流受限 心血管疾病 动态性肺过度充气 病毒 x x 慢性炎症基础上发生的急性炎症加重 COPD急性加重机制 AECOPD的诱发因素是什么 呼吸系统感染 细菌 病毒 偶有真菌 气道痉挛 空气污染 气候改变等导致 药物治疗的中断排痰障碍其它 不适当吸氧 镇静剂或利尿药 呼吸肌疲劳等病合类似AECOPD的表现 并心功能不全 气胸 胸腔积液 返流误吸 Anthonisen分型 标准 1 气促加重2 咳嗽痰量增加3 脓性痰 AECOPD临床处理的要点 1 寻找急性加重的诱发原因2 判断是否存在感染和合理应用抗菌药物3 加强平喘治疗 吸入支气管舒张剂和全身激素 4 AECOPD合并呼吸衰竭的处理 氧疗和机械通气 5 防治可能存在的并发症 伴发病等 6 最大程度恢复肺功能 并建立长期治疗的计划7 对患者的指导教育 AECOPD抗菌治疗策略 应该符合GOLD的总体治疗原则 迅速改善患者症状 改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗 从而减缓疾病进展 降低死亡率减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期 糖皮质激素治疗AECOPD的总体评价 全身糖皮质激素 口服或者静脉支气管扩张剂 糖皮质激素建议 强的松龙40mg d 5天延长给药时间不增加疗效 却会增加副作用雾化糖皮质激素作为糖皮质激素治疗的一种选择治疗非酸中毒AECOPD 可替代或减少全身糖皮质激素治疗的剂量 并减轻全身糖皮质激素的副作用 GOLD2014 呼吸兴奋剂 不建议应用 2008年 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 GOLD 关于呼吸兴奋剂