孕期肥胖与妊娠结局之关系探讨.doc

非关键词：孕期肥胖；妊娠结局我国食物与营养咨询专家在“2006中国食物与营养高层论坛”上表示，目前城市居民营养失衡现象严重，相关疾病患病率不断攀升。因此，肥胖妇女妊娠及孕期体重过度增加的比例逐年增高。孕期体力活动减少，孕期不适当的补充营养，饮食营养不平衡，大量摄入高蛋白、高热量的食物，导致孕期体重过度增加与妊娠期糖代谢异常、脂代谢异常、妊娠期高血压疾病的发生关系极为密切，同时导致巨大儿、难产、胎儿窘迫、产后出血的发生率明显增加。这一现象早已在发达国家引起广泛关注，而在我国尚未引起足够重视。特别是近些年随着我国计划生育政策的开展，人民生活水平的提高，一些地区孕妇片面的追求孕期营养，过度地不是当地进行营养补充，孕期体重过度增加的现象已成为流行趋势，应引起医生和社会的关注。本文就运气肥胖与认识结局的关系综述如下。1 孕期肥胖的分类和定义孕期肥胖分为两类，即肥胖妇女妊娠和妊娠期体重过度增加。1.1肥胖妇女妊娠 孕前就有肥胖的妇女妊娠称为肥胖妇女妊娠。由于肥胖标准的不同，2000年WHO制定的肥胖标准指体重指数BMI=体重（kg）/身高（米）平方（）30【1】。但这是以西方人群的研究数据为基础制定的，不适合 亚洲人群的标准，因此2002年亚洲根据自身的提征制定了符合亚洲人群的标准，把BMI25定为肥胖【2】。同年中国科学院制定了我国的肥胖诊断标准，即BMI28【3】。1.2妊娠期体重增加标准 妊娠前及除体重在标准体重范围内的孕妇，妊娠期体重增加过多，超出孕期体重允许增加标准的孕妇，称妊娠期体重过度增加。世界各国孕妇体重增加标准不尽相同。美国医学会1990年提出，并经美国妇产科学会及儿科学会在1997年签署同意的孕期体重增加标准建议是：孕前BMI19.8的孕妇，孕期体重增加的适宜范围为12.518.0kg；孕前BMI为19.826者，孕前体重增加应控制在11.516.0kg，孕前BMI为2629的孕妇，孕前体重增加应控制在7.011.5kg，孕前BMI29的孕妇，孕期体重增加的适宜值为6.07.0 kg【4】。然而由于种族、生活习惯的不同，各国分别制定了符合自己的孕前体重增加标准，中国尚无可供参考统一的标准，故参考我国香港地区孕前体重增加的标准：孕前BMI18.5的孕妇孕期可增加13.016.7 kg，孕前BMI为18.523.5的孕妇孕期可增加11.016.4 kg，孕前BMI23.5的孕妇孕期仅可增加7.114.4kg【5】。1.3肥胖和体重过度增加的原因 肥胖的原因很多，其中有单纯性肥胖和症状性肥胖，后者包括内分泌异常（甲状腺功能减低、库欣综合征、糖尿病）；药物性肥胖（应用肾上腺皮质激素、抗精神病药、胰岛素等）；中枢性肥胖（下丘脑性、皮层功能障碍）。单纯性肥胖的关联因素较多，运动不足、生活方式、教育水平、社会经济地位等均于肥胖有关。其中不合理的膳食结构和妊娠期不恰当的营养补充是导致孕期肥胖的重要原因之一。肥胖孕妇的膳食往往是热量、脂肪和碳水化合物摄入过高，且三大营养比例失调，特别是动物性食品和含脂类较高的食品摄入过多被认为是导致肥胖的重要饮食因素。2 孕期体重过度增加与妊娠结局的关系 孕期体重过度增加与妊娠期糖代谢异常、脂代谢异常、妊娠期高血压疾病、巨大儿、胎儿窘迫、难产等 发生存在重要联系。2.1 体重增加与妊娠并发症的关系 DeVader等【6】按密苏里州推荐的孕期体重增加标准（11.3415.88 kg）对94696例孕妇进行调查发现：凡体重增加超过正常推荐标准的孕妇发生子痫前期的危险性是体重增加正常组的1.88倍。Getahun等【7】通过对136884例患者研究发现：孕期体重过度增加的孕妇发生先兆子痫的危险性是体重增加适宜组的1.04.6倍。Denison等【8】提出孕期体重增加过度组合并妊娠期糖尿病的发病率是体重增加适宜组的4.16倍。Rudra等【9】针对2468位孕妇的研究发现：BMI每增加5早产率增加1.71倍。2.2 体重过度增加与分娩的风险 体重过度增加使巨大而发生率增加成为顺产分娩的第一障碍，从而使剖宫产率增高。Denison等【10】通过对186087例患者研究提出孕期体重增加过度组剖宫产率是体重增加适宜组的1.39倍。DeVader等【11】通过对94696例患者研究指出孕妇孕期体重过度增加组导致头盆不称的发生率及剖宫产率分别是体重增加适宜组的1.51倍和1.35倍。2.3 体重过度增加与新生儿结局 孕妇体重过度增加导致胎儿体重普遍偏重，成为巨大儿。巨大儿较正常体重儿易发生多种并发症。Stotlang等【12】通过对204655例单胎初产非糖尿病的孕妇进行病例对照研究发现：体重增加高于医学会推荐标准的孕妇，分娩的新生儿Apgar评分低，易合并发作性低血糖、红细胞增多症、胎便吸入综合征等。3 肥胖妇女妊娠与妊娠结局的关系很多研究报道，妊娠前肥胖的女性对妊娠经过、分娩、胎儿体重及新生儿等均会产生相应的影响。肥胖妇女因为常常产生胰岛素抵抗、高胰岛素血症、脂代谢异常，故妊娠期糖代谢异常及妊娠期高血压疾病的发生率明显高于体重正常的妇女。3.1 肥胖孕妇妊娠与妊娠并发症的关系 肥胖孕妇可能导致妊娠期并发症的增加。因脂肪组织中胰岛素受体含量低，肥胖者无论非妊娠期还是妊娠期糖耐量受损发生率均增高。而妊娠后胎盘分泌大量拮抗胰岛素的激素和胎盘胰岛素酶，该酶为一种荣蛋白酶，可使胰岛素降解为氨基酸及肽而失去活性，从而使妊娠期糖尿病的发生率大大增加。妊娠气体内水钠潴流及脂肪组织增多可引起血脂代谢异常，导致血流动力学改变和血液浓缩，从而引发妊娠期高血压疾病。Driul等【13】通过对916例单胎初产的孕妇进行回顾性队列研究发现肥胖孕妇发生先兆子痫的危险性是正常体重孕妇的5.68倍。Gallaway等【14】对14230例孕妇进行研究，发现超重组（BMI25.0130）、轻度肥胖组（BMI30.0140）、中度肥胖组（BMI40）的孕妇发生妊娠期高血压疾病的危险性分别是对照组的1.74、3.00、4.87倍；三组发生妊娠期糖尿病的危险性分别是对照组的1.78、2.95、7.44倍。3.2 肥胖孕妇妊娠与分娩的危险 母体肥胖分娩时盆强脂肪组织堆积，使可利用空间缩小，增加了头盆不称的机会，患者脂肪组织堆积多，但肌肉力量差，常伴有子宫收缩乏力，产程进展缓慢，难产、剖宫产及产后出血的危险性增加。很多研究表明，肥胖孕妇发生剖宫产率的风险性上升。Driul等【13】的研究发现肥胖孕妇的剖宫产率是对照组的2.17倍。Gallaway等【14】的研究发现超重组、轻度肥胖组、中度肥胖组三组的剖宫产率分别是对照组的1.50、2.02、2.54倍。Lynch等【15】对5162位孕妇进行回顾性队列分析，结果发现随着BMI的增加，阴式分娩旅呈进行性下降的趋势，其中初产妇下降33.5%，经产妇下降23.6%。3.3 肥胖孕妇与新生儿拮据的关系 还有很多资料证明了孕妇体重与围生儿并发症的联系。Kristensen等【16】通过对24505位孕妇分析得出：肥胖孕妇胎儿及新生儿的围生期死亡率是正常体重者的2倍。Sarkar等【17】对1007名孕妇进行双向分析（前瞻和回顾），不仅研究了随着BMI的增加孕妇本身并发症的情况，同时统计了新生儿转往NICU的比例，发现正常BMI孕妇是2.2%，而肥胖孕妇组是8.6%。综上所述，孕前肥胖或妊娠期体重过度增加可直接或间接的影响妊娠结局。加强孕前宣教及孕期知识普及，减少孕期肥胖的发生率是降低妊娠并发症的措施之一。妊娠合并症的预防重于治疗，孕妇作为一特殊群体，既要认识到营养对胎儿发育的重要性，也要充分使之了解营养过剩、营养失衡导致超重和肥胖对妊娠结局的不良影响。避免盲目地补充营养，加强对孕妇合理的营养指导和必要的体重干预，通过合理的膳食指导，控制孕前体重和孕期体重增加在一个理想范围内（传统观点认为整个孕期体重平均增加12.5kg为宜，但也要因人而异，对准备怀孕的肥胖妇女，孕前应适当调整体重。孕期注意营养膳食，适当控制营养素及高能量食物的摄入。尤其是妊娠后期，更要密切配合临床医师的膳食指导，致使每周体重增加0.3kg为宜），将减少和避免不良妊娠结局的发生。然而，妇女自妊娠开始直到产后哺乳期均为需要加强营养的特殊生理过程。但目前临床上尚存在孕前指导及孕期保健不够完善的问题。年轻夫妇对营养知识的缺乏，一味强调营养而忽略了营养过度给妊娠带来了严重后果。孕期营养的不均衡和不合理的膳食结构是孕期肥胖的重要原因之一，因此医务人员必须重视孕期营养宣教的指导作用。积极有效地介入孕期营养指导工作，同时注意孕期营养指导由原来的单纯宣传某种营养素的营养作用，转向孕早、中、晚期均衡营养与合理的食物搭配上，避免片面强调某种营养素的功能而忽略其他营养素的作用，促进母婴健康。同时应注意妊娠时期的不同，孕期营养的侧重点不同，在孕初期，多数孕妇会有妊娠反应，在此期间孕妇会有食欲不振或不能进食的现象，此时应鼓励孕妇少食多餐；孕中期是胎儿脑神经细胞迅速分裂的时期，应注意补充优质蛋白、钙、铁、维生素及微量元素；孕晚期更应注意营养的度和量【19】。营养问题贯穿妊娠始终，从孕前就应注意营养的均衡性，孕期定期行产前检查，适当的增加营养素的补充，尤以孕中期最为重要。有研究表明孕中期体重增加最快【18】。因此，控制孕中期体重过度增加尤为重要，同时加强产前检查，特别是孕前肥胖的孕妇，争取获得良好的妊娠结局。对肥胖或孕期体重异常增加的孕妇一般无需特殊治疗，但要注意孕期营养的适当性、合理性和科学性，并做一切力所能及的锻炼和劳动，防止孕期体重的过度增长，同时，对孕期肥胖及孕期体重增长过度的孕妇妊娠期加强管理，做好产前检查，分娩期加强观察，密切观察产程进展及胎心音变化情况。应充分估计到巨大儿的可能性。对经阴道分娩困难者应适时剖宫产终止妊娠。术后预防感染，并鼓励产妇尽早下床活动，防止术后并发症的发生。1 World Health Organization. Obesity:preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultationJ. World Health Organ Tech Ser,2000,894:1-253.2 Choo V. WHO reassesses appropriate body-mass index for Asian populationJ.The Lancet,2002,360(9328):7-20.3 Working Group on Obesity in China, Department of Disease Control,Ministry of Health. The guildelines for prevention and control of overweight and obesity in Chinese adultsJ.Biomed Environ Sci,2004,17(suppl):1-35.4 Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy Part I, weight gainJ. J Am Diet Assoc,1990,91(1)96-98.5 Leung T, Leung T, Sahota D, et al. Trends in maternal obesity and associated risks of adverse pregnancy outcomes in a population of Chinese womenJ. BJOG,2008,115(12):1529-1537.6 De Vader SR, Neeley HL, Myles TD, et al. Evaluation of gestational weight gain guidelines for women with normal prepregnancy body mass indexJ. Obstet Gynedol,2007,110(4):745-751.7 Getahun D, Ananth CV, Oyelese Y ,et al. Primary preeclampsia in the second prganncy: effects of changes in prepregnancy body mass index between pregnanciesJ. Obstet Gynecol,2007,110(6):1319-1329.8 Denison FC, Price J, Graham C,et al. Maternal obesity, length of gestation ,risk of postdates pregnancy and spontaneous onset of labour at termJ. BJOG,2008,115(6):720-725.9 Rudra CB, Frederick IO, Williams MA. Pre-pregnancy body mass index and weight gain during pregnancy in relation to preterm delivery subtypesJ. Acta Obstet Gynecol Scand,2008,87(5):510-517.10 Denison FC, Price J, Graham C, etal. Maternal obesity, length of gestation, risk of postdates pregnancy and spontaneous onset of labour at termJ. BJOG,2008,115(6):720-725.11 De Vader SR, Neeley HL, Myles TD, et al. Evaluation of gestational weight gain guidelines for women with normal prepregnancy body mass indexJ. Obstet Gynedol,2007,110(4):745-751.12 Stotland NE, Caughey AB, Lahiff M, et al. Weight gain and spontaneous preterm birth :the role of race or ethnicity and previous preterm birthJ. Obstet Gynecol,2006,108(6):1448-1455.13 Driul L, Cacciaguerra G, Citossi A, et al. Prepregnancy body mass index and adverse pregnancy outcomesJ.Arch Gynedol Obstet,2008,278(1):23-26.14 Callaway LK, Prins JB, Chang AM, et al. The prevalence and impact of overweight and obesity in an Australian obstetric populationJ.Med J Aust,2006,184(2):56-59.15 Lyn