子宫内膜异位症中医辩治与验案.doc

文章来自于博粹堂中医馆子宫内膜异位症中医辩治与验案中医临床-妇科杂病(子宫内膜异位症)导语：子宫内膜异位症(Endometriosis,EM)是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔面以外的部位引起的病症。EM常表现为剧烈痛经或持续性下腹痛、月经失调、不孕、性交痛，以及受累器官部位出现错综复杂的相应症状，如血尿、便血等，对妇女身心健康造成极大的伤害。近年来其发病率越来越高，估计人群中约15%的妇女患本病，有报道其可占妇科经腹手术的10%25%，本病虽属良性疾病，但具有远处转移和种植等恶性形为，并且是造成不孕或慢性盆腔疼痛的潜在原因，故博粹堂老中医分享几十年临床治疗思路和方法，博粹堂中医讲。子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的部位。主要是异位于盆腔内之卵巢、子宫器韧带等组织。【病因病机】本病多因肝郁气滞，经行不畅，或素体气虚，肾虚，运血无力，或寒邪与血搏结，凝涩于胞脉，或孕产频多，损伤胞脉，使胞宫离经之血蓄积胞中，形成瘀血。瘀阻冲任，胞脉、胞络不通，则发生痛经；瘀阻胞脉，新血不得归经，则月经过多；瘀滞日久，积而成癓，胞宫、胞络阻滞，则不能成摄精成孕。【诊断要点】一、 西医诊断要点1、 典型症状表现为痛经、性交疼痛和不孕。2、 患者有继发性、渐进性痛经史，不孕、或剖宫产、人工流产、诊刮等宫腔手术，或阴道横膈、宫颈闭锁等病史。 3、妇科检查 子宫后倾、固定，子宫后壁、子宫骶骨韧带、后陷凹处可扪及米粒至蚕豆大小的触痛性结节，质硬。一侧或双侧附件可出现囊性包块，常与子宫相连，有压痛。4、B超、腹腔镜检查有助于诊断，病理检查可确诊。二、 中医辨证要点本病的辨证应以典型症状为主，结合全身证候、舌脉综合分析。一般经前、经期少腹疼痛，经血黯红，有血块，舌黯或有瘀点，多属于气滞血瘀证；经前、经期少腹冷痛，形寒肢冷，面色苍白者，多属于寒凝血瘀证；经期少腹灼热疼痛，拒按，口苦口渴，经血深红，有血块，多属于瘀热蕴结证；经期或经后少腹隐痛，神疲乏力，面色无华，多属于气虚血瘀证；经期或经后少腹隐痛，腰酸膝软，头晕，神疲，舌淡黯，脉沉细或细涩，多属于肾虚血瘀证。三、 鉴别诊断慢性盆腔炎 慢性盆腔炎可有一侧或双侧附件包块、压痛，盆腔粘连时子宫位置固定、不活动，结核性盆腔炎还可出现子宫骶骨韧带和后陷凹的结核性结节，与本病不容易鉴别。但盆腔炎之疼痛不限于经期，平时也有下腹隐痛、腰痛，或有脓性、血性白带，炎症往往反复发作。结核性炎症常有月经过少或闭经。【辨证论治】一、 治疗原则本病的治疗应根据证候表现与体质，分辨寒热虚实，审因施治。并要结合月经周期的不同阶段、疼痛性质与程度、出血的多少，在治疗上有所侧重。一般而言，经前宜行气活血，经期则以活血祛瘀、行气止痛为主，经后需兼顾正气，在健脾补肾的基础上活血化瘀。二、 分证论治1、 气滞血瘀证主症 经前、经期少腹胀痛，经行不畅，经色黯红，有血块，块下则痛减。乳房胀痛，肛门坠胀，烦躁，舌黯或有瘀点、瘀斑，苔白，脉弦，治法 活血祛瘀，行气散结。方药 隔下逐瘀汤加减。常用药物：如桃仁、红花、当归、川芎、炮姜、赤芍、柴胡、枳壳、炙甘草等。 若胀甚于痛者，以气滞为主，加川楝子、橘核等行气止痛；若痛甚于胀者，以血瘀为主，加蒲黄、三七、地鳖虫等以增活血化瘀之力；若有血块者，加益母草、炒蒲黄、三七末或云南白药以化瘀止血；若腹中有癓快者，可加三梭、莪术、鳖甲、血竭等以散结消肿。2、寒凝蕴结证 主症 经前、经期少腹冷痛，得温则舒，经行不畅，经色黯，有血块，块下则痛减，形寒肢冷，恶心呕吐，肛门重坠，大便塘薄。面色苍白，舌淡黯，苔白，脉沉紧或弦紧。 治法 温经散寒，活血祛瘀。方药 少腹逐瘀汤加减。常用药物：如川芎、川楝子、当归、延胡索、小茴香、官桂、厚朴、炮姜、乌药等。若阳虚内寒者，小腹喜揉喜按，神疲气短者，加人参、制附子、仙灵脾等温阳散寒；若体质壮实而寒湿内盛，腹痛拒按，肢冷汗出者，加川椒、制川乌、苍术等以散寒除湿，温阳止痛；胃寒，呕吐涎沫者，加吴茱萸、法半夏、砂仁等以温胃散寒，健脾止涎；癓块明显者，加水蛭、乳香、没药等以活血祛瘀，行气散结。3、瘀热蕴结证 主症 经前、经期少腹灼热疼痛，拒按，经期或经前后发热，经色深红，有血块，口苦口渴，烦躁，尿黄便秘。舌红或黯红，或有瘀斑、瘀点，苔黄，脉弦数。治法 清热理中，活血祛瘀。方药 血府逐瘀汤加减。常用药物：如桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、赤芍、柴胡、积壳、炙甘草、桔梗、牛膝等。 若热象较明显，面红身热，带下黄稠者，加败酱草、蒲公英、紫花地丁等以增清热解毒之功；若虚热内盛，午后潮热者，加青蒿、地骨皮、单皮等以退虚热；若郁怒烦躁者，加丹皮、桅子、黄柏、知母等以退热除烦；若腹痛甚者，加延胡索、香附、蒲黄、五灵脂等以增全方活血化瘀，行气止痛之功。4、气虚血瘀证主症 经期或经后少腹隐痛，喜按喜温，经色淡黯，或有血块。神疲乏力，口淡纳差，肛门重坠，大便不实。面色无华，舌淡黯，有齿印，苔白，脉细缓或细弦。 治法 补气行气，活血祛瘀。. 方药 理冲汤(医学衷中参西灵)加减。常用药物：如黄芪、党参、白核酸、怀山药、天花粉、知母、三棱、莪术、生鸡内金等。若腹痛甚者，加香附、乌药、小茴香以理气调经，散寒止痛；食少恶心者，加山楂、麦芽、陈皮、砂仁以消食健脾；若月经过多者，可加牡蛎、艾叶、鹿角霜等以收涩止血。5、肾虚血瘀证 主症 经期或经后少腹隐痛，喜按喜温，腰酸膝软，头晕耳鸣，月经先后不定期，经色淡黯，或有血块，或量少淋漓。神疲欲寐，性欲淡漠，难于受孕，肛门重坠，大便塘薄。面色晦暗，或面额黯斑，舌淡黯，或有瘀斑，苔白，脉沉细或细涩。 治法 补肾调冲，活血祛瘀。 方药 归肾丸合桃红四物汤加减。常用药物：如熟地黄、怀山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞子、杜仲、菟丝子、桃仁、红花、赤芍、川芎等。若腹痛明显者，加延胡索、香附、地鳖虫、血竭等以增全方活血祛瘀，行气止痛之功；若腰痛明显者，加续断、巴戟天、金毛狗脊等以补肾强筋；腰腹冷痛，形寒肢冷者，加桂枝、熟附子、鹿角等以温阳散寒。【治愈案例】医案一盛某，女，29岁。2005年3月20日初诊。痛经进行性加重4年，结婚2年不孕，每遇经前2天至经行第13天下腹坠痛，肛门坠胀，月经规则、量多、有血块或夹内膜样组织排出。妇检子宫骶韧处扪及痛性结节，子宫后位、饱满质硬、活动差，右附件扪及约4cm3 cm的包块，B超示子宫肌腺症，右卵巢巧克力囊肿。月经将潮，乳房胀痛，小腹胀满，腰骶酸胀，舌有紫气，脉弦紧。证属气滞血瘀，胞脉阻滞。治拟活血化瘀，行气止痛。方用血府逐瘀汤合失笑散加减。当归10克，赤芍10克，红花10克，莪术10克，肉桂5克(后下)，柴胡6克，香附10克，积壳10克，川牛膝12克，炒蒲黄l0克，五灵脂10克(包)，制乳香6克，制没药6克，血竭3克。服药7剂后痛经较以往明显减轻，月经将尽。治拟益气补肾，活血化瘀。药用：黄芪15克，白术10克，怀山药12克，续断10克，菟丝子10克，补骨脂10克，当归10克，赤芍10克，红花10克，三梭10克，莪术10克，血竭5克，土鳖虫10克，茯苓10克，全蝎粉1.5克(另吞)，蜈蚣粉1.5克(另吞)。治疗3个月，痛经症状减轻。再按中医周期调治3个月，于2006年1月停经45天查尿HCG阳性，确定怀孕。按语本病主要是由于肾阳虚弱、行经感寒、行经不畅、余血蓄积，或大产、流产后正气虚弱，加之情志内伤，肝郁气滞，冲任气血运行不利而淤滞不行，致经血逆流于子宫之外，蕴结于脉络肌肉之间，发为本病。综合脉证，本案病机当属气滞血瘀，阻滞胞脉。气滞不舒，则见乳房胀痛，小腹胀满；瘀血内停，血行失常，故见月经量多，伴有血块，坠胀；不通则痛，故见痛经，腰骶酸胀不适；舌紫，乃气滞血瘀之象，脉弦紧，是为疼痛之主脉。方选血府逐瘀汤，功可活血化瘀，行气止痛；另合失笑散，意在祛瘀止痛。二诊时，月经后期，虑兼有精血亏虚，故于化瘀之中佐以黄芪、白术、怀山药、补骨脂、菟丝子等益气补肾之品。本病实属疑难杂症，当按月经周期调治，徐徐收效。医案二朱某，女，29岁，已婚。2012年5月7日初诊。患者12岁初潮，因惧怕生理现象，心理压力加重。导致经来腹痛、逐年加重。每次疼痛难耐，服一般止痛药无效。因婚后数年无娠，至西医院检查，诊为子宫内膜异位症，拒绝手术治疗。访博粹堂就诊，询之月经周期尚准。量一般，色紫有块，块下痛可稍稠，舌质紫，脉弦细。证属气滞血瘀。冲任为病，周期将至，拟疏肝理气，活血行瘀之法。药用：当归15克，赤芍药12克，刘寄奴、三棱、莪术各10克，苏木12克，茜草、牛膝草、红花各9克，醋香附9克，木香7克，川芎8克，荜苃7克，醋柴胡6克。5剂，水煎服。二诊服未尽剂、经至量多，下紫黑色块，虽仍有腹痛，但已能耐受。病势得缓，再予原法，制重其剂，以荡窠穴。药用：当归、赤芍药15克，刘寄奴、紫丹参各18克，三棱、莪术、怀牛膝各10克，醋香附9克，醋柴胡、川芎、荜苃各8克，台乌药9克，粉甘草5克。3剂，水煎服。三诊药后腹痛渐减，精神渐振，吃饭渐香，惟经尚未净，腰背仍感酸楚，拟养血调经法。药用：当归15克，续断、杜仲各9克，赤芍药、香附、川楝子各9克，延胡索4克，五灵脂7克，柴胡、木香、荜苃、甘草各6克。4剂，水煎服。上方服后，月经已止，腰酸已除，带下淋漓。嘱日服加味逍遥散1剂。连服10日。外用蛇床子9克，黄柏6克，吴茱萸3克，布包、泡水、坐浴熏洗。每日2次，连续10天。此后经前1周予三诊方服至经行，恪守不移，经后交替服用疏肝和营，养血调经之加味逍遥丸、坤顺丹等丸剂，痛经未发，复经妇检，宫骶韧带结节消失。再服2个月竟已获娠。按语 本案是因月经初潮，惊愕疑俱，遂致气机逆乱，血滞胞中，发为痛经。血瘀气滞，肝脉不畅，故乳胀胁痛，下血紫黑有块；血块既下，气机暂通，故腹痛减；久瘀生热，阴血为伤，故手心内热，腰背酸楚无力。证属血瘀气滞，治须“留者攻之”，仿医宗金鉴琥珀散之意，以三棱、莪术，行气破血；刘寄奴、草红花、苏木破瘀通经止痛；赤芍、茜草清热凉血；柴胡、香附、木香、川芎疏肝理气；牛膝引血下行；当归养血和血，诸药合用，功具行气活血，祛瘀止痛，用治瘀血内阻之痛经，较为适宜。二诊剂量加大，意在功专力宏，荡其窠穴，以杜复辙；三诊采用