小儿肺炎临床征象的特异性与敏感性.doc

小儿肺炎临床征象的特异性与敏感性 上海交通大学附属儿童医院 陈培丽支气管肺炎（pneumonia）是小儿呼吸系统感染的最常见的疾病之一，尤其多见于婴幼儿，世界上每年有4百万儿童死于急性呼吸道感染，其中多数是由细菌性肺炎导致的。是发展中国家5岁以下儿童死亡的主要原因。1996年2000年我国5岁以下儿童死亡监测结果分析证实肺炎为首位原因（773/10万），占19%。婴幼儿时期由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气管、支气管管腔狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富，肺泡数少等；免疫防御功能未充分发育故容易患肺炎，并比较严重，演变迅速。医学研究表明，缺乏早期认识是肺炎患儿死亡的最重要的风险因素，世界卫生组织曾表明，通过早期的抗生素治疗，肺炎的致死率可以大幅的降低。虽然现在大部分患有肺炎的孩子会咳嗽，但是也有大部分咳嗽的孩子并没有患上肺炎。所以非常重要的一点是可以找到有效的临床指症来帮助一线医疗工作者来判断咳嗽的孩子是否患有肺炎，从而相应的可以给予早期抗感染的治疗。因此如何为基层医务人员和初级卫生保健工作者提供简单可行的肺炎诊断依据是世界上最重要的公众健康项目之一。 一、WHO关于肺炎的定义：肺炎是一种有呼吸急促的发热性疾病，这种呼吸急促须除外其他原因所致者。确诊肺炎者如合并吸气性凹陷和紫绀就要考虑重症肺炎。二、临床征象对肺炎诊断的价值：支气管肺炎的临床表现：可分一般症状、呼吸系统症状及其他系统症状，患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等。1.呼吸频率增快及吸气性凹陷： WHO儿童急性呼吸道感染防治规划特别强调呼吸增快是肺炎的主要表现。呼吸增快的判断标准：幼婴2月龄，呼吸60次/分；212月龄，呼吸50次/分；15岁，呼吸40次/分.（需除外因发热或哭吵等因素对呼吸频率的影响）。Parafox M1等研究提示在所有肺炎临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感性（74%）与特异性（67%），69%的病例被正确分类。但病程少于三天时，呼吸过速的敏感性和特异性相对降低（分别为55%及64%），正确分类也降到62%；其次为吸气性凹陷，敏感性（71%）及特异性（59%）；肺部啰音特异性更好（79%），但敏感性仅46%，将三者联合诊断，能提高特异性（84%），但敏感性仍较低（43%）.呼吸过速对不同年龄而言无显著性差异，三个年龄组的正确分类百分比是类似的（6月：70.8%；611月：68.4%；1259月：68.3% 。对1岁以下肺炎患儿，呼吸增快还有助于提示肺炎严重度，呼吸次数70次/分与低氧血症的相关敏感性（63%），特异性（89%）；Harari M2等对Papua New Guinea 185名Goroka医院的8月6岁有咳嗽的门诊患儿预测记录临床征象并予胸部影像学检查，发现56名胸片证实肺炎患儿有41名呼吸急促（73%），而非肺炎的129名有47名有呼吸急促（36%）；69%的敏感性和65%的特异性，如结合吸气凹陷可达77%，46%的阳性实验预测值以及83%的阴性实验预测值。呼吸急促不是判断肺炎严重程度的可靠标准，重症患儿呼吸频率可以缓慢而不规则。2. 呼吸困难：呼吸困难对肺炎的提示性比呼吸增快更强。Pereira JC3等人在巴西对肺炎患儿、健康人群及非呼吸系统疾病患儿做对比研究，结果发现吸气性凹陷比呼吸频率增快对肺炎诊断更有效。同时强调综合信息相对于依赖单一征象对诊断更可靠。3. 肺部啰音：在临床工作中，许多儿科医师在确定肺炎时，一般以听诊器发现肺部啰音为标准，过重依赖临床判断做诊断，缺失肺部啰音并不能排除肺炎。对3岁以上小儿，肺部湿啰音和管状呼吸音却有较高敏感性（75%）和特异性（57%）44.发热：肺炎患儿可有发热，但它不是判断肺炎的有效征象，Harari M等研究示肺炎组为30%，非肺炎组26%，二组无可比性。但高热伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快应考虑病情严重。5.咳嗽：咳嗽是肺炎患儿最常见的症状，但咳嗽患儿并不一定患肺炎6.喘鸣：喘鸣对判断婴幼儿肺炎的严重度没有帮助，Basnet S5等研究发现重症肺炎患儿的临床征象对低氧血症预测也有关联，从临床症状显示呼吸困难敏感性94.8%，特异性23.9%；呼吸急促为93.1%和29.3%；喂养困难为27.6%和98.9%。临床征象显示胸壁吸凹68.9%和82.6%；鼻翼煽动48.3%和97.8%；中央型青紫5.2%和100%。当然有条件可应用脉膊血氧仪等监测血氧饱和度既无创又准确。Ayieko P6等也认为当呼吸频率60次/min伴有其他症状如发绀、神萎等有临床意义，但无单一征象能可靠预测低氧血症。三、临床征象对病原学的提示1. 细菌性下呼吸道感染特征：腋温38.50C；呼吸增快；存在胸壁吸气性凹陷；可有两肺干湿啰音，几乎没有喘鸣症状；临床体征和胸部X线片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；尤其需注意可能并存其他病原感染72.病毒性下呼吸道感染特征：多见于婴幼儿；喘鸣症状常见；腋温一般38.50C；明显胸壁吸气性凹陷；肺部多有过度充气体征；呼吸频率正常或加快；胸片示肺部过度充气，25%患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶肺不张7四、胸部X线检查与临床肺炎诊断的关系 许多肺炎研究中胸部X线作为诊断的金标准，一般而言临床已确诊肺炎而胸片无异常者是很少的。但也存在一定的局限性，如不能排除个别早期肺炎，尤其是疾病的2448小时内未被X线检验出来。对普通胸片未能显示肺炎征象而临床又高度怀疑肺炎者、胸片难以明确肺炎部位和范围者和需同时了解有无纵隔内病变或鉴别诊断所必须等等情况下，胸部CT可提供更多信息5，但不宜列为常规。参 考 文 献：1 Palafox M, Guiscafre H, Reyes H, et al , Diagnostic value of tachypnoea in pneumonia defined radiologically. Arch Dis Child,2000,82:4145.2 Harari M, Shann F, Sponer V, et al, Clinical signs of pneumonia in children . Lancet,1991,338:928930.3 Pereira JC, Escuder MM. The importance of Clinical Symptoms and Signs in the Diagnosis of Community-Acquired Pneumonia. Joumal of Tropical Pediatrics,1998, 44:18244 Smyth A,Carty H,Hart CA,Clinic predictors of hypoxaemia in children with pneumonia.Ann Trop Pediatr,1998,18:3140.5 Basnet S ,Hypoxemia in children with pneumonia and clinnical predictors.Indian Journal of pediatrics,2006,73:777781.6 Ayieko P，In children aged 259months with