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TIA的治疗王纪佐单位：天津医科大学第二医院神经科本文从短暂性脑缺血发作（Transient Ischemic Attacks，TIA）的药物和手术治疗两方面论述了TIA的治疗方法，并指出治疗TIA的目的不在于其本身，而在于预防其后继发的脑梗死、心肌梗死及其他脑血管意外。关键词：短暂性脑缺血发作 脑血管疾病 药物 手术 治疗任何药物联合使用治疗TIA的效果不是两药疗效的相加，而是不良反应的倍增。使用CEA治疗TIA必须将其合并症降低至3%，才能保证CEA优于内科治疗。下列哪种药物为推荐使用的治疗TIA的药物：A. Aspirin B. Warfarin 由于短暂性脑出血（Transient Ischemic Attacks，TIA）患者就医时发作已过，且本病可发展为脑梗死、心肌梗死及其他脑血管意外，故治疗本病的目的不在于疾病本身，而是在于预防以阻止或减少其继续发展的可能性。药物治疗抗血小板凝聚剂1抗血小板制剂的种类 阿斯匹林（Aspirin）（肠溶片）：首选药物。国人推荐剂量： 50mg/d，以晚间10点左右服用为宜。氯吡格雷（Clopidogrel）：50mg/d。噻氯匹定(Ticlopidine)：国人多用250mg/d，其疗效未被肯定，加之有严重不良反应，故不推荐长期使用。潘生丁（Dipyridamole）加阿司匹林：需大剂量，唯一被批准的联合用药。其他具有抗血小板凝聚作用的制剂：磺吡酮（sulfinpyrazone）、舒洛地尔（suloctidil）、银杏叶（抗PAF）。2抗血小板制剂的适应症最佳适应症：只适用于大动脉或动脉主干的动脉粥样硬化，特别是A-A的微栓型，其次为心源性栓子；对血流动力学障碍和血液成分异常造成的TIA现象，无临床资料说明其价值。不能肯定的适应症：真性红细胞增多症：Aspirin 应用仍有异议，其可造成出血，特别高剂量时。故使用时应用低剂量（20次）（血透是患者存活的主要指标：82% 对36%），较Ticlopidine合并的TTP更易复发，但早期治疗效果好。故其较ticlopidine安全性高，但价格昂贵。血栓形成血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)的问题：Clopidogrel：和ticlopidine皆有发生，是致命性的“严重不良反应”，应予重视。 ticlopidine 合并TTP的发生率高。 Clopidogrel 合并TTP也有报道。clopidogrel 是1998年初批准的，上市后监测不够，已出现TTP报道。虽因果关系尚有争论，但生产厂家已将TTP写入说明书中提醒注意。希中文说明书也能列入。 Clopidogrel合并的TTP与Ticlopidine合并的TTP不同：更多发生在用药的第2周（15倍）；更需要血透plasmapheresis（20次）；更易复发；发现ADAMTS13。activity说明该病是免疫机制；血透是患者存活的主要指标：82% 对36%；早期治疗效果好；临床实践中应提高对TTP的认识 。TTP是威胁生命的多系统疾病。死亡率1020%。临床表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血、发烧、神经系统病损。肾功能障碍。神经系症状多被误认为是脑血管病的复发或恶化、若肾功能障碍为主，称为溶血尿毒症综合症（hemolytic-uremic syndrome）又被误认为是血管危险因素的肾合并症。合并用药任何药物合并使用，效果不是两药疗效的相加，而不良反应是倍增。除Aspirin 加潘生丁（ Dipyridamole）外，其他合并长期用药的安全性未被证实。新开发的抗血小板凝聚剂：最有发展前途的是三氟柳（Trifusal）： 2-acetyloxy-4-trifluoromethyl-benzoic acid,2-乙酰氧4三氟甲基苯甲酸。其抗血栓形成作用是通过干扰血小板凝聚的多种途径实现的。Trifusal与Aspirin：比较结果如下。相同点二者作用机制皆为不可逆的抑制环氧化酶（cyclo-oxygenase），阻断血栓烷（thromboxane）的形成。不同点Trifusal抑制内皮细胞环氧化酶的作用极微，不影响前列腺素的合成。另外，Trifusal和其代谢产物（2-hydroxy-4-trifluoromethylbenzoic acid ，HTB）可抑制磷酸二酯酶，增加血小板和内皮细胞的环AMP的浓度，增加血小板的抗凝聚效应。该药应用于人体不增加出血时间。临床试验证实即或在溶栓治疗同时使用，也不增加心脑血管出血的发生率。Trifusal已证实对不稳定心绞痛、冠状动脉成型术和短路手术、心肌梗死急性期、周围血管疾病和血栓栓塞疾病的有效性和Aspirin相同，但出血合并症很少。该药用于脑血管病二级预防的的临床研究，特别是2004年南美TAPIRSS的研究证实对TIA和小中风的二级预防优于Aspirin，特别是无出血合并症（Trifusal 600mg/d; aspirn 300mg/d）。抗凝治疗（ Anticoagulations）1未证实有效的抗凝治疗：口服 warfarin ；Aspirin 合并 dipyridamole 或heparin，然后口服 warfarin；低分子量肝素；颅内动脉狭窄造成的TIA口服 warfarin sodium （Coumadin）可能会减低中风的复发，但其效果有待验证。2短期的皮下 heparin 预防中风，不如Aspirin有效 （IST, 20,000 patients）3推荐的抗凝治疗频发性TIA或抗血小板治疗失败时，推荐抗凝治疗（international normalized ratio INR： 2.03.0之间）。手术前评价检查等待阶段。大的心源性栓子，感染性心内膜炎除外。Warfarin 可预防非瓣膜疾患的心房纤颤，而aAspirin 无效，甚或有害。TIA（特别是频发 TIA）后立即发生的急性中风的处理 溶栓是首选（NIH标准）：1适用范围 发病1h；脑CT 示无出血或清晰的梗死；实验室检查示血球容积、血小板、PT/PTT均正常。2操作 静脉给予tPA：0.9mg/kg，10%于1min内给予，其余量于60min内给予；同时应用神经保护剂，以减少血管再通再灌注损伤近一步的脑损伤。每小时神经系统检查一次，共6次，以后每2h检查一次，共12次（24小时）。第二天复查 CT 和血液检查。3注意事项 区别TIA发作和早期急性梗死的时间界线是1（2）小时。外科治疗颈动脉内膜剥脱术(Carotid endarterectomy ,CEA)1CEA的适应症 适于CEA的患者： 70%99%的症状性狭窄（TIA或无残疾的中风）。不肯定的患者：50%69%的症状性狭窄；60%99%无症状性狭窄。2CEA的禁忌症 50%症状性狭窄；60%无症状性狭窄；不稳定的内科和神经科状态（不稳定的心绞痛、新近的心梗、未控制的充血性心衰、高血压或糖尿病）；最近大的脑梗塞、出血性梗塞、进行性中风；意识障碍；外科不能达到的狭窄。3CEA的危险或合并症 CEA的合并症降低至3%，才能保证CEA优于内科治疗。 CEA的合并症有：颅神经损伤、伤口血肿、高血压、低血压、高灌注综合症（hyperperfusion syndrome）、脑出血、癫痫发作和再狭窄。颅神经损伤 舌下神经、迷走神经、面神经、副神经。颈动脉内膜剥脱术后高灌注综合征（Postendarterectomy hyperperfusion syndrome）在高度狭窄和长期低灌注的患者，狭窄远端的低灌注区的脑血管自我调节功能严重受损或麻痹，此处的小血管处于极度扩张状态，以保证适当的血流供应。当正常灌注压或高灌注压再建后，由于血管自我调节的麻痹，自我血管收缩以保护毛血管床的功能丧失，可造成脑水肿和出血。脑血流的突然增加最常见的临床表现是严重的单侧头痛，特征是直立位时头痛改善。这些头痛患者的脑血流从术前的平均4316ml/100 g/min到术后的8339ml/100g/min。脑实质内出血： 是继发于高灌注的最坏的情况，术后2 周发生率为0.6%，出血量大，后果严重，多死亡（60%）和预后不良（25%）。 癫痫发作 发生率为3%，高灌注综合症造成的脑水肿是重要的原因，或为高血压脑病造成。颅外/颅内短路术适用于血流动力学源的TIA如锁骨下透漏，以及moyamoya综合症、 Takayasu 动脉炎造成的TIA。气囊血管成型术和支架（Balloon angioplasty and stenting ）适应症为颅内或颅外狭窄。1 颈动脉成型术和支架放置（Carotid Artery Angioplasty and Stent Placement, CAS）： 经验在增加，技术在改进，一些经验丰富和技术熟练的专科报告的结果令人鼓舞。2 CAS目前的状态和20世纪80年代处的CEA情况相似，现在对CAS下任何结论还为时过早，故CAS在临床上不能用作常规治疗手段，也不能替代CEA。3 临床研究证实CAS，目前可用于某些特殊的情况： 放射治疗诱发的颈动脉狭窄、高颈部和外科不能到达的狭窄、以及有症状的颈动脉狭窄，但患者存有禁忌症如最近的心肌梗塞、不稳定的心绞痛、或不能控制的充血性心力衰竭等时则不能应用。4 目前至少有12个临床试验正在进行，旨在比较CAS和CEA，其中最大的是CRES（carotid revascularization endarterectomy verse stent trial），CRES计划3年内随机比较2200名患者（有症状的颅外颈内A狭窄：55%99%），本实验计划在5年内完成。截止指去年年初，北美已有257人随机入组，计划观察并比较男性和女性的有效性、死亡率、再狭窄、ADL和Cost/effectiveness以及不同危险患者的亚组。5 目前已有CAS的技术要求、评价疗效和不良反应的标准；合格CAS手术医师和队伍的要求标准，包括培训中心，培训计划，和资格合格的标准；单独工作后的考察标准等参考标准。6 国内CAS和CEA的情况和前途？