低血糖的表现.doc

肘关节滑膜骨软骨瘤病的影像诊断分析程小杰1，姚庆东1，柳海晓1，何家维1，张呈兵1，彭磊*1，2(1.温州医学院附属第二医院；浙江 温州 325000；2.海南医学院附属医院,海南 海口 570100）【摘要】 目的 探讨肘关节滑膜骨软骨瘤病的影像学特征。 方法 回顾性分析14例经手术病理证实的肘关节滑膜骨软骨瘤病患者的临床表现和X线、CT和MRI资料。结果 本组14例中，男10例，女4例，平均年龄41.9岁。单肘关节发病13例，较少见的双肘发病1例，右肘12例，左肘3例。9例在X线平片上均表现关节内为多个圆形或卵圆形的钙化结节影，大小、数目不等，结节密度不均，呈环形或半环形高密度影。6例多层螺旋CT薄层扫描清晰显示大小不等、数目不一的钙化游离体，可显示X线阴性的隐蔽部位游离体、增厚的滑膜、软骨下侵蚀和关节腔内积液情况。1例MR检查发现肘关节内多个结节，边界清晰，在T1WI呈等、低信号，在T2WI和STIR序列呈低信号，在T2WI脂肪抑制序列上显示滑膜增厚，关节腔内少量积液。 结论 肘关节滑膜骨软骨瘤病少见，影像学特征典型，结合病史可明确诊断。【关键词】 肘关节； 滑膜骨软骨瘤病； 放射摄影术； 体层摄影术； X线计算机； 磁共振成像Imaging diagnosis analysis of elbow joint synovial osteochondromatosisCheng Xiao-jie1, Yao Qing-dong1, Liu Hai-xiao, He Jia-wei1, Zhang Cheng-bing1, Peng Lei*1,2(1.The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College, Wenzhou 325000, China; 2. The Affiliated Hospital of Hainan Medical College. Haikou 570100, China) Abstract Objective To investigate the imaging feature of elbow joint synovial osteochondromatosis. Methods 14 cases elbow joint synovial osteochondromatosis proved by surgery and were collected in this study. The clinical manifestation and imagings finding X-ray, CT, MRI were analyzed retrospectively. Results Of 14 cases, 10 males, 4 females，average age is 41.9 years. Unilateral elbow joint involved in 13 cases, 1 case involved bilateral elbow joints rarely, the right elbow joint involved in 12 cases, 3 cases in the left. Multiple intra-articular calcification or nodules in round or oval could be found in all 9 cases on radiograph, the nodules appeared unequally in magnitude and amounts, uneven density, and presented ring or half ring of high-density. 6 cases executed by MSCT thin slice scan, calcification displayed sizes, amounts in variety, furthermore, loose bodies in concealed site which were negative on X-ray could be demonstrated on MSCT as well as thickened synovial, cartilage erosion and the articular cavity effusion. Multiple nodules in elbow joint could be displayed in 1 case performed MR examined. The nodules were in distinct border, iso-signal or hypo-signal on T1WI, hypo-signal on T2WI and STIR sequence. Synovial thickening, little effusion in articular cavity showed on T2WI STIR. Conclusion Elbow joint synovial osteochondromatosis occured rarely, the imaging feature was typical, the diagnosis could be made if combined with patients history.收稿日期：作者简介：程小杰(1986- )，男，湖北黄梅人，研究生在读，骨与关节影像诊断。通讯作者：彭磊，男，副主任医师，硕士生导师，E-mail：。 Key Words: Elbow Joint; Synovial Osteochondromatosis; Radiography; Tomography; X-ray Computed; Magnetic Resonance Imaging滑膜骨软骨瘤病（Synovial Osteochondromatosis, SO）是发生在关节囊、滑囊和腱鞘滑膜的少见的慢性关节病,主要特征为关节滑膜内多发软骨或骨软骨结节，脱落形成关节游离体，病变好发于膝关节和髋关节，发生于肘关节极为少见1。关于膝关节SO报道较多2-3，但肘关节SO仅有散在个案报告4-5、8-9。本文分析14例肘关节SO患者的影像学资料，结合文献讨论其诊断及鉴别诊断。1 资料与方法1.1 一般资料 收集了我院20042012年经手术病理证实的14例肘关节SO患者，男10例，女4例。年龄2366岁，平均年龄41.9岁，病程1天11年不等，平均病程年3.6年。单侧肘关节发病13例，双肘1例，其中右肘12例，左肘3例，共15肘。10例有明确外伤史。11例肘关节疼痛，12例肘关节不能伸直或不同程度活动受限，3例肘关节有压痛，1例左手麻木乏力，左手呈爪型手畸形，手内肌肉明显萎缩，尺神经支配区域感觉明显减退。1.2 检查方法 14例中9例摄肘关节正侧位X线片，6例行多层螺旋CT扫描，1例行MR检查。肘关节正侧位平片检查采用500mA摄片机(西门子公司)：计算机X线摄影系统(CR)或数字 X线摄影系统(DR)。CT检查使用飞利浦 Brilliance 16 层螺旋CT 机扫描,条件120 KV, 180 mA,层厚2 mm,螺距1.0，重建层厚l mm，扫描范围包括肘关节及其周围的滑囊，CT 扫描图像均通过 PACS 局域网系统传送到工作站, 使用LG 公司Rapidia 3D 2.8 版软件重建肘关节的MRP矢状位、冠状位及三维图像。MR检查使用GE Signa 1.5 T超导型扫描仪，选择轴位和矢状位进行常规SE T1WI、SE T2WI及T2脂肪抑制序列，FOV 1717cm3535cm，层厚3.0 mm，层间距3.3 mm。1.3 影像资料分析 由放射科2名高级职称医师分析肘关节腔内及周围软组织情况，包括游离体的位置、形态、大小、数量、肘关节退行性改变及其他继发骨关节改变。2 结果2.1 X线表现 本组9例X线平片中均可显示患病关节周围内游离体，分布于肱骨冠突窝、桡窝、鹰嘴窝周围，其中单个游离体1例，多个游离体8例，游离形态呈圆形或椭圆形、串珠形（图1），最大一个位于冠突窝内，呈桑椹形（图 2），游离体多聚集成团，密度不均匀，中心密度稍低周围呈环形钙化（图1）。8例患者肘关节间隙不同程度变窄或关节面不光整，肱骨小头、肱骨滑车、肱骨髁、冠突窝、滑车窝、桡骨头、鹰嘴及冠突边缘出现程度不等骨质增生硬化（图1、图2、图4A）。1例尺骨、肱骨见多个囊变透亮区。1例关节面、尺桡骨切迹骨密度减低，关节面不光整。均无骨质破坏和关节畸形。2.2 CT表现 6例CT薄层扫描均可显示肘关节周围游离体（图3、图4）。有1例关节腔内有2枚游离体，5例3枚以上游离体，大小约320 mm，X线片的结构重叠，常较难清楚软骨结节部位，CT矢状位骨软骨结节位于肱骨远端和鹰嘴窝关节囊内（图3B），冠突窝关节囊内5例（图4B）、累及关节囊和滑囊中的5例，患者关节囊、腱鞘与滑囊同时累及的1例。1例CT三维重建显示了游离体的三维结构，其与肘关节的关系（图4C）。游离体呈斑点状、卵圆形及环形钙化或骨化影（图3A、图4B）。CT薄层显示4例肘关节存在不同形式退行性变，3例关节间隙变窄（图3），肘关节边缘可见骨质增生硬化2例，1例尺骨及肱骨见多个囊样透亮区，边缘可见硬化（图4B），1例肘关节腔见真空征。3 例可见肘关节滑膜增厚，1例CT扫描显示肘关节肿胀、积液。均无骨质破坏。2.3 MRI表现 1例患者先行X线平片检查，再行肘关节MRI扫描，MRI表现为肘关节滑膜增厚、周围可见多个异常结节状游离体，在T1WI上呈等和低信号（图5A），在T2WI及STIR序列上呈低信号，边界清晰（图5B、图5C），肘关节腔内见少量液体聚集（图5C），在T2 +STIR序列上，显示低信号的游离体与关节囊或滑膜囊内高信号的积液对比明显（图5C）。3 讨论3.1 肘关节SO临床表现及病因 SO好发于3050岁男性，以膝关节发病率最高，占68.9，其次为髋关节、肩关节、肘关节、踝关节等，常单侧关节发病，双侧少见6。本组中男性10例，女性4例，平均年龄41.9岁，符合该病的一般特征；1例双侧肘关节发病，比较少见。肘关节SO的临床表现多不典型，主要表现为患关节疼痛、肿胀、不同程度活动受限，间歇性关节交锁7。当关节游离体增大、增多后，可侵蚀软骨及骨，引起滑膜萎缩及软骨、骨的囊变、缺损以致破坏，最终形成关节的继发性退行性改变，本组有12例肘关节不能伸直或不同程度活动受限且伴有不同形式关节退变(占85.7%)。与膝关节不同的是，SO发展成无痛性软组织肿块可压迫周围血管、神经等引起症状。Ross Kingston8报道1例肘关节SO游离体压迫正中神经，患者除肘关节的症状外还表现出多年的手麻木和刺痛感，并逐渐加重，尤其在肘部伸展过程中表现明显。Hiroyuki Fujioka9报道了1例右肘关节SO引起骨间隙后神经麻痹，患者右侧食指、拇指伸展不能，肘关节、前臂、腕关节主动运动范围未受影响，手指被动运动范围保留，右手无感觉缺失。王泓4证实了1例SO引起尺神经卡压，患者右肘部肿物伴右手畸形、麻木、运动受限，右手呈“爪形手” 畸形，拇指内收对掌受限、分指与并指受限，手内侧缘感觉障碍，右肘关节屈伸与旋转均受限。本组有1例肘关节SO伴尺神经卡压临床表现与其报道一致。刘军5报道了1例肘关节SO合并桡神经卡压，患者右肘关节背伸受限，伸指伸腕功能受限，肘部桡神经走行处Tinel征阳性，右腕及各指呈现垂腕垂指畸形，右拇指外展不能，右手虎口区感觉迟钝。 目前SO病因尚不明确，Glen10认为本病发生是因为来自关节滑膜的软骨化生的结果，滑膜中未分化的细胞具有潜在的成骨功能。滑膜的化生、外伤、感染等诱因可为滑膜细胞化生提供条件，原始间充质细胞通过转化成成熟的软骨细胞形成透明软骨结节，并脱落形成关节内游离体，游离体受滑液滋养在关节内生长，随后游离体发生钙化或骨化。创伤是一重要和常见因素10，本组10例有明确外伤史，与文献报道一致，且在本组15肘中右肘12例(80%)，我们推测这与惯用右手时肘关节活动频繁容，易引起关节滑膜受长期慢性刺激甚至偶发创伤导致其化生、脱落有关。也有患者并无明显外伤史，可能存在异常胚胎学发育基础，这些病人滑膜囊内残存脱落的间充质细胞更易受某些介质刺激，活化、增生转化成软骨或骨软骨游离体。3.2 肘关节SO的影像诊断及鉴别诊断 X线检查中70%以上的病例存在异常，典型表现为患关节周围多发钙化结节。小的游离体密度较均匀；大的密度不均。晚期SO可伴有邻近骨质侵蚀吸收、关节退行性改变11。X线平片是诊断SO的基本影像检查手段，可显示较大钙化的游离体，但小的游离体或没有钙化的软骨型结节、滑膜增厚通常显示不佳12。与X线检查相比，CT可清晰显示游离钙化的位置、大小、形态、数目及内部密度，滑膜增厚和关节腔积液情况，对于早期周围软组织的改变显示好。本组例CT检查病例中有1例可显示关节积液，1例见关节骨端有侵蚀囊变，而X线平片未见明显异常。同时CT具有较高的密度分辨率及多平面重建（MPR）后处理技术，可克服周围结构重叠的影响，发现X线平片不能发现的隐匿部位游离体13。本组6例CT扫描发现的游离体均多于X线检查。尤其是CT的矢、冠状位二维重建和三维重建可清楚显示游离体的位置及与肘关节的关系，对指导临床手术方案选择具有重要价值。MRI检查中，典型表现包括关节内渗出，关节周围游离体在T1WI上呈低或等信号，在T2WI上呈高信号10。Kramer14根据（骨）软骨结节将游离体分为3种类型，软骨结节（A型）占16%，在MRI序列上这些结节在T1WI上呈低或中等信号，在T2WI上呈高信号；B型占大多数（75%）这些（骨软骨）结节由于是钙化的软骨结节，在MRI所有序列中均呈低信号；C型结节（9%）包含黄骨髓，因此与脂肪信号接近，在T1WI和T2WI上分别呈高信号和中等信号，在STIR脂肪抑制序列上信号受抑制呈低信号。此外MRI还能很好显示少量关节腔积液、滑膜增厚及骨端继发改变，对软组织改变的显示清楚。 一般来说，肘关节SO影像学表现典型，但仍需与肘关节内出现游离体的疾病鉴别。（1）剥脱性骨软骨炎，肘关节边缘骨质局部脱落于关节内形成游离体，一般可见原发部位骨缺损。（2）色素绒毛结节性滑膜炎（PVNS），PVNS女性多见，广泛关节滑膜受累，呈结节或分叶状肿块，以关节滑膜组织增生和富含铁血黄素沉着为特征，与SO中的A型表现相似，PVNS在T1WI和T2WI上呈现典型的低信号，滑膜组织内的血铁黄素在梯度回波序列上易感，而A型的SO无此特征。（3）滑膜软骨肉瘤，罕见发病，常浸润性生长，破坏关节结构及关节周围骨质。（4）夏柯氏关节，系神经营养障碍所致的关节病，又称无痛性关节病，临床表现以关节疼痛与关节破坏及功能障碍不一致为特点，X线表现为关节面骨质碎裂，易发生关节脱位。参考文献：1 Crotty JM, Monu JUV, Pope TL Jr. Synovial osteochondromatosisJ. 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