支气管哮喘(1)PPT课件.ppt

1 第十九章 支气管哮喘的药物治疗 bronchialasthma 2 WHO NIH 全球哮喘防治创议 GlobalINitiativeforAsthma GINA 中华医学会 支气管哮喘防治指南 多种细胞和细胞组分 cellularelements 参与的气道慢性炎症性疾病 气道的炎性细胞 嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 中性粒细胞 结构细胞 平滑肌细胞 气道上皮细胞等 对各种激发因子具有气道高反应性受刺激后引起气道缩窄 气流受限 接触变应原 刺激物或呼吸道感染 定义 疾病 第一节概述 3 急性发作期反复发作的喘息 气急 胸闷或咳嗽等 下半夜 凌晨气流受阻 呼气 哮鸣音 吸气 三凹征临床缓解期症状消失 通气功能恢复小气道功能偏低气道变态反应性炎症 疾病 临床症状 4 70年代和80年代初 痉挛学说 支气管痉挛 舒张支气管平滑肌 支气管扩张剂 80年代和90年代初 炎症学说 Th2驱动的以嗜酸细胞侵润为主的气道炎症 抗炎 吸入糖皮质激素 现代观点 变态反应 气道炎症 气道反应性增高及神经等多重因素相互作用的结果 发病机制 疾病 5 疾病 1 变态反应 肥大细胞IgE介导I型变态反应 2 气道慢性炎症 免疫系统辅助性T细胞亚群Th1和Th2失衡 Th2产生过多的白介素IL3 4 5 9 13以及粒细胞巨噬细胞刺激因子GM CSF 刺激炎症细胞 嗜酸性 嗜碱性 肥大细胞 活化 增生 浸润 释放 3 高反应性 免疫失衡 Th2优势驱动变态反应和炎症反应 神经调节失衡 受体 迷走 慢性炎症造成的黏膜损伤 神经末梢暴露等 4 气道重建 长期反复发作 黏膜平滑肌腺体增生 6 上皮损伤 炎症细胞浸润 血管扩张 黏液腺肥大 水肿 黏液 基膜增厚 NAEP ExpertPanelReport GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma August1991 气道平滑肌 哮喘时的气道形态学改变 7 一 2受体激动剂 第二节支气管哮喘治疗的常用药物 药物 1 支气管平滑肌 腺苷酸环化酶激活 cAMP 激活钙离子泵 平滑肌舒张2 肥大细胞 膜稳定 组胺白三烯等释放 3 胆碱能神经突触前膜 Ach释放 机制 激动 2受体 扩张支气管 终止发作 急性发作期首选 非选择性 麻黄碱 肾上腺素 异丙肾上腺素选择性 2受体激动药 8 不良反应 1 心血管副作用 沙丁胺醇 异丙喘宁 氯丙那林 非诺特罗 特布他林 心血管疾病患者或合用氨茶碱易发生 2 气道反应性增高 中短效药物长期使用3 耐受性 疗效下降 发作加重 受体向下调节 避免盲目加大剂量和长期规律使用 4 骨骼肌震颤 骨骼肌 2受体激动 5 其他 静脉给药可致血糖升高 低血钾 中枢兴奋和消化道不良反应 致畸 沙丁胺醇 偶见诱发支气管痉挛 药物 按需间歇使用 9 常用制剂 短效4 6h 长效12 24h 速效2 15min 慢效30min 1 短效速效 沙丁胺醇 克仑特罗和特布他林吸入制剂 快 强 缓解轻中度急性哮喘首选 2 短效慢效 沙丁胺醇 特布他林口服制剂 方便 慢 副作用明显 控 缓释剂型维持时间 8 24h 适用于夜间哮喘的预防和治疗 3 长效类 速效 福莫特罗吸入剂 哮喘急性发作 慢效 沙美特罗吸入剂 夜间哮喘和运动诱发哮喘 具有一定的抗炎作用 与短效类相比 不易引起气道反应性增高 不宜长期单独用 与吸入糖皮质激素类药物联合使用治疗中重度持续哮喘患者的长期治疗 药物 长期治疗推荐使用长效类药物 10 二 茶碱类 茶碱片剂外 尚有三类 茶碱的复盐 氨茶碱 胆茶碱 茶碱的衍生物 丙羟茶碱 二丙羟茶碱 多索茶碱 缓释或控释制剂 葆乐辉 舒弗美 复方长效氨茶碱片 药物 11 机制 抑制磷酸二酯酶 PDE 细胞内cAMP 松弛气道平滑肌 阻断腺苷受体 拮抗腺苷诱发的气道收缩 低浓度茶碱具有抗炎作用和免疫调节作用 兴奋呼吸中枢和呼吸肌 药物 12 优点 多方面作用 平喘 抗炎 防止呼吸肌疲劳 抗炎作用和免疫调节作用 延缓病情进展 缺点 不良反应多 胃肠道反应 中枢兴奋 心脏毒性与代谢紊乱 严重 直接扩张支气管不如 2 受体激动药 抗炎作用不如糖皮质激素治疗窗狭窄 临床用药剂量难以掌握 缓 控释剂 药物 13 常用制剂 1 口服制剂 轻度哮喘发作和维持治疗 缓释剂型 半衰期长 血药浓度平稳 对胃肠道的刺激性小 喘息型支气管炎 慢性哮喘 夜间哮喘 长期服用缓释型茶碱患者急性发作时慎用短效茶碱 2 氨茶碱注射剂 中 重度急性发作的辅助治疗 哮喘持续状态 心源性哮喘 药物 14 三 胆碱受体拮抗剂 溴化异丙托品 M1和M3受体阻断扩张支气管 减少呼吸道腺体分泌 气道口径的神经调节 收缩 受体 M1 M3受体 神经激肽 P物质舒张 受体 M2受体 VIP受体 血管活性肠肽 NO 药物 与 2受体激动剂合用有协同 吸烟患者 对 2激动剂反应不好者 妊娠早期妇女 患有青光眼 前列腺肥大 溴化异丙托品溴化氧托品溴化泰乌托品气雾剂和雾化溶液 15 机制 强大的抗炎抗免疫作用 干扰花生四烯酸代谢 抑制磷脂酶A2 减少白三烯和前列腺素的合成 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化 抑制细胞因子的合成 减少微血管渗漏 增加细胞膜上 2受体的合成 减轻气道粘膜水肿和充血 抑制气道腺体分泌和缓解支气管痉挛 四 糖皮质激素 药物 治疗哮喘最有效的药物 16 一 吸入 二丙酸倍氯米松 布地奈德 丙酸氟替卡松 环索奈德 局部抗炎作用强 所需剂量小 全身不良反应少 首选 声音嘶哑 咽部不适和念珠菌感染 及时漱口 长期高剂量吸入全身不良反应 药物 二 口服 泼尼松 泼尼松龙或甲泼尼龙 不宜用地塞米松 疗效好 安全 便宜 中度发作 吸入治疗无效者 静脉给药后续治疗 全身不良反应 致命的疱疹病毒感染 三 静脉 氢化可的松 甲泼尼龙 适应症 重度慢性哮喘 中度以上急性发作 危重度哮喘伴有呼吸衰竭 无依赖者 3 5天内停药 依赖者适当延长并口服续贯治疗 逐步减量 17 气雾剂 pMDI 丙酸倍氯米松气雾剂 布地奈德气雾剂 丙酸氟替卡松气雾剂 干粉吸入剂 DPI 布地奈德都保 布地奈德福莫特罗粉吸入剂 沙美特罗替卡松粉吸入剂 环索奈德吸入剂 溶液 布地奈德雾化混悬液 药物 18 是目前最强的抗炎药 也是最有效的哮喘控制药物 但不能直接舒张支气管平滑肌 在用药后数小时才能起平喘作用 故对哮喘发作者 仍需用 受体激动剂或茶碱类药物来缓解支气管平滑肌痉挛 糖皮质激素特点 药物 19 1 稳定肥大细胞膜 阻断钙离子内流 防止介质释放 抑制磷酸二酯酶的活性 cAMP增加 稳定细胞内颗粒和和溶酶体膜 2 抗炎效应 抑制嗜酸性粒细胞 巨噬细胞 中性粒细胞 血小板的活性 3 抑制迷走神经传导 降低气道内感受器的兴奋性 预防运动性哮喘的发作 4 抑制粘附分子的表达 五 色甘酸钠 主要用于预防各型哮喘发作 或配合其他药物治疗各型慢性哮喘 药物 20 第三节治疗原则 一 治疗目标 达到并维持临床控制 控制症状 减少发作 提高生活质量 避免不良预后 治疗 无 或 2次 周 日间症状 无日常活动和运动受限 无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒 无需 或 2次 周 接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重 21 控制药物 控制气道慢性炎症 抗炎 长期规则使用 激素长效 2激动剂缓释茶碱色苷酸钠 缓解药物 解除支气管痉挛 平喘 按需使用 速效短效 2激动剂激素抗胆碱药物短效茶碱 二 控制药物和缓解药物 治疗 22 三 药物治疗方案 一 急性发作的处理 平喘为主 改善气道通气 反复吸入短效速效 2受体激动药全身用激素 二 缓解期的药物治疗 长期抗炎治疗 控制气道炎症 吸入用激素吸入长效 2受体激动药 治疗 23 哮喘的分级 持续有症状体力活动有限 每天有症状影响活动和睡眠 每周1次 但 每天1次 频繁 每周1次 每个月2次 但 每周1次 60 预计值变异率 30 60 80 预计值变异率 30 80 预计值变异率20 30 治疗前哮喘病情严重程度分级 症状 夜间症状 FEV1或峰流速 重度持续 第4级 中度持续 第3级 轻度持续 第2级 间歇状态 第1级 每周1次 发作间歇无症状 GINA2010 每个月2次 80 预计值变异率 20 一秒用力呼气容积 FEV1 最大呼气流速 PEFR 24 哮喘分级用药建议 轻度持续 重度持续 中度持续 沙美特罗替卡松粉吸入剂50 100bid 50 250bid 沙美特罗替卡松粉吸入剂50 250bid 间歇发作 吸入丙酸氟替卡松125丙酸倍氯米松气雾剂250 或1喷qd 吸入丙酸氟替卡松125丙酸倍氯米松气雾剂250 或1喷 bid 氟替卡松ICS 沙美特罗LABA 按需使用 硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂 此建议仅供参考 具体详见GINA2002 25 ICS LABA联合治疗的合理性 平滑肌功能障碍 气道炎症 气道重塑 支气管狭窄气道高反应性平滑肌增生炎性介质释放 哮喘症状 病情加重 氟替卡松ICS 沙美特罗LABA Johnson CurrAllergyClinImmunol2010 26 b2激动剂增高细胞内cAMP水平 可激活蛋白激酶A PKA 及有丝分裂素活化蛋白激酶 MAPK 从而加速糖皮质激素受体核