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装 订 线 北北京京市市工工伤伤保保险险住住院院伙伙食食补补助助费费待待遇遇申申领领表表 组织机构代码 单位名称 章 填报日期 年 月 日 序号姓名公民身份号码住院起始日期住院截止日期住院天数费用标准 住院伙食补助费 金额 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 参保单位经办人签字 社保经 代 办机构业务签字 社保经 代 办机构业务复核签字 章 年 月 日 年 月 日 北京利贞劳务派遣服务有限公司朝阳最专业的人力资源服务公司 面向企业和个人提供社会保险代理服务 住房公积金代理服务 劳务派遣服务热线 010 56102096 纪传北京利贞劳务派遣服务有限公司朝阳最专业的人力资源服务公司 面向企业和个人提供社会保险代理服务 住房公积金代理服务 劳务派遣服务热线 010 56102096 纪传装 订 线 北北京京市市工工伤伤职职工工长长期期住住院院情情况况证证明明 单位名称 章 填报日期 年 月 日 姓名性别公民身份号码 工伤职工住院起日期 上次申领住院伙食 补助费截止日期 目前 已出院 仍住院 本次申领住院伙食 补助费起日期 本次申领住院伙食 补助费止日期 天数 主管医师签字 工伤职工签字 职工住院所在科室 盖章 年 月 日 年 月 日 说明 此表作为工伤职工申领住院伙食补助费证明附件 每三个月申报一次由经办机构留存 装 订 线 北北京京市市工工伤伤保保险险异异地地交交通通食食宿宿费费待待遇遇申申领领表表 组织机构代码 单位名称 章 填报日期 年 月 日 姓名性别公民身份号码工伤认定时间工伤证号 工伤类型 伤残程度鉴定结 论通知书时间 伤残 等级 综合伤残程度鉴定时间 综合伤残程度 鉴定等级 异异地地就就医医交交通通食食宿宿费费 审批时间就医目的地审批时限起审批时限止 交通费单据 明细 出发时间出发地点到达时间到达地点交通工具单据张数金额交通费金额小计 住宿起始日期住宿截止日期住宿天数住宿费伙食补助费食宿费金额小计 异地就医交通食宿费合计申领相关待遇金额合计 工伤职工本人签字 参保

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