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文档简介

编号：特种设备作业人员考试申请表 申请人姓名性 别女照片学 历邮政编码255086身份证号培训机构申请考核作业种类申请考核项目代号单位名称通讯地址单位法人 所属区县高新区单位联系人 联系电话是否委托考试机构办理取证手续： 是 否工作简历安全教育培训和实习情况相关材料 身份证明（复印件，2份） 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张） 学历证明（毕业证复印件，2份） 安全教育和培训证明（1份） 实习证明 体检报告 其他声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 (单位公章)申请人（签字）： 年 月 日注：“安全教育和培训证明、实习证明”，由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。证 明 同志（ 有限公司）为我单位职工，申请项目特种设备作业人员取证。现就有关事项证明如下： 1、以上人员已从事该项目实习 6个 月； 2、以上人员均经过本单位安全教育和培训，具备从事持证项目相应的安全作业知识、作业技能，掌握操作规程及应急措施，能够按章作业。 3、以上人员身体健康，没有妨碍从事申请项目的疾病和生理缺陷，能够适应所申请考核作业项目的需要。 同意以上人员参加考试。 （ 公章 ） 年 月 日作业种类 作业项目 项目代码特种设备管理特种设备安全管理负责人A1特种设备质量管理负责人A2锅炉压力容器压力管道安全管理A3电梯安全管理A4起重机械安全管理A5客运索道安全管理A6大型游乐设施安全管理A7场（厂）内专用机动车辆安全管理A8锅炉作业一级锅炉司炉G1二级锅炉司炉G2三级锅炉司炉G3一级锅炉水质管理G4二级锅炉水质管理G5锅炉能效作业G6压力容器作业固定式压力容器操作R1移动式压力容器充装R2氧舱维护保养R3气瓶作业永久气体气瓶充装P1液化气体气瓶充装P2溶解乙炔气瓶充装P3液化石油气瓶充装P4车用气瓶充装P5压力管道作业压力管道巡检维护D1带压封堵D2带压密封D3电梯作业电梯机械安装维修T1电梯电气安装维修T2电梯司机T3起重机械作业起重机械机械安装维修Q1起重机械电气安装维修Q2起重机械指挥Q3桥门式起重机司机Q4塔式起重机司机Q5门座式起重机司机Q6缆索式起重机司机Q7流动式起重机司机Q8升降机司机Q9机械式停车设备司机Q10客运索道作业客运索道安装S1客运索道维修S2客运索道司机S3客运索道编索S4大型游乐设施作业大型游乐设施安装Y1大型游乐设施维修Y2大型游乐设施操作Y3水上游乐设施操作与维修Y4场(厂)内专用机动车辆作业车辆维修N1叉车司机N2搬运车牵引车推顶车司机N3内燃观光车司机N4蓄
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