慢性硬膜下血肿研究的历史和现状.doc

慢性硬膜下血肿研究的历史和现状马东周 综述 柴锡庆 审校 慢性硬膜下血肿（Chronic Subdural Hematomas, CSDH）是老年人神经外科常见病和多发病。自1857年Virchow详细描述了硬脑膜炎引起颅内出血1后，CSDH的病理生理、超微结构、诊断和治疗等方面一直为人们所关注或争论。虽经人们上百年的不懈努力，但CSDH手术后残腔不闭合、积液、积气和手术后复发等问题一直未能解决。本文综述了CSDH的研究简史和现状，以奉同道。1 CSDH的病因和发病机理CSDH是硬脑膜与蛛网膜之间局部出血积聚所致，时间一长血肿多被包膜包裹。最初Virchow的假说1是CSDH来自硬脑膜炎性疾病，称之为“pachymeningitis hemorrhagica interna”，然而此假说长期不被人们接受。其起病原因早在1925年Putnam和Cushing2即指出为颅脑直接或间接损伤，1968年Voigt和Saldeen提出3CSDH的原因是由于加速伤合并桥静脉（bridging veins）或Mittenzweig氏静脉的撕裂伤。以后人们相继发现CSDH也可以由于大脑皮层及蛛网膜的损伤4，颅骨骨折附近的硬脑膜撕裂及静脉窦损伤5，创伤性蛛网膜囊肿6等。另外，非创伤原因有：突面AVM和动脉瘤。其他因素的脑血管损伤，如出血性疾病、感染性疾病、脑瘤（尤其是突面脑膜瘤）和癌性疾病7等。CSDH的促发因素包括：低颅压、脑萎缩、作者单位：056002 邯郸，河北工程学院附属白求恩医院神经外科（马东周）、神经内科（柴锡庆）婴儿或新生儿分娩过程中颅骨的过度变形等。低颅压可以由于外伤性CSF漏、腰穿或腰椎麻醉8、脱水、脑脊液分流等。低颅压使脑组织下移，桥静脉充血及被牵张力增加。脑容积的降低使脑表面的血管更趋脆弱易损3。有人发现，CSDH病人尿中E2和E3水平增高9，其产生机理尚不清楚。1955年Link等发现CSDH的发展基于脑的抗压力功能的降低，血液、纤维蛋白原及其降解产物于硬膜下腔的堆积10。但血肿不断扩大的原因至今尚不清楚。1932年，Putnam和Cushing对血肿腔内再发性出血现象进行了讨论，不久Dandy也对其进行了阐述，以后他们的假说被Apfelbaum所证实11。1932年，Gardner提出渗透理论12，随后Zollinger、Gross、Munro和Merritt相继发表论文予以支持。此理论的核心是血肿腔内渗透压较高，CSF通过血肿囊壁进入血肿腔，使血肿不断增大。Gardner12将一个装有蛋白液的过滤透明袋放入CSF容器中，结果18小时后透明袋中的液体增加了59%；而同一实验应用人硬脑膜代替过滤透明袋时，液量仅增加了2.9%。此理论在以后的近60年中一直占主导地位。进入90时年代，此理论受到质疑，有以下四个方面难圆其说：A. 当应用血肿壁膜实验时，液量增加无统计学意义；B. 血肿液中总有新鲜的红细胞；C. 蛛网膜作为脑脊液渗透膜是不可能的；D. 最具有渗透作用的蛋白不可能来自破碎的红细胞，而是来自血浆。Robe等注意到，硬膜下血肿腔内的来自红细胞的蛋白总量仅为来自毛细血管转运来的蛋白总量的1.0%。Weir比较了硬膜下血肿液、静脉血和CSF的渗透克分子浓度，发现它们之间无显著性差异。Weir不同意Zollinger和Gross关于Gardner的渗透理论的论述。Ito、Yamamoto及Komai认为局部过度纤溶、凝血块的消化和窦血管假膜的不断出血，使CSDH不断增大。在CSDH的急性期，纤维蛋白原降解产物不断增加，启动纤维蛋白原的不断溶解。近年以来，此理论基本被人们所接受。Konig SA等13研究了114 例病人的凝血参数，发现42%的患者存在凝血机能紊乱。2 CSDH的实验研究70年代以前，人们试图建立SDH的动物模型，但均未成功。1972年，Watanabe等14将血块和CSF的混合物置到狗和猴子的硬膜下腔，建立了SDH的实验模型。1974年Apfelbaum等11重复了Watanabe的实验，结果并不支持最近学者们提出的在膜的构成上CSF是必需的，或者CSF可延迟血肿的吸收并使血肿加速增大。Apfelbaum等11发现，血液和CSF混合物、单独血液、或血液和人工CSF混合物、或盐水注射到实验动物的硬膜下腔，可获得的相同的结果。1976年，Labadie和Glover15在组织和生化方面比较了小鼠的皮下血肿和人类的硬膜下血肿，发现其结果惊人的相似，并指出CSF在CSDH的形成过程中无明显作用。他们给小鼠肌肉注射地塞米松，发现可抑制假膜的形成。此结果支持关于CSDH的假膜形成和血肿继发性扩大起因于组织对大的血块的炎性反应的理论。3 CSDH的超微结构1975年，Sato和Suzuki16公布了他们对不同临床阶段的CSDH的囊壁所观察到的超微结构，文章概述了自1857年Virchow描述的硬脑膜炎深层出血至今的CSDH的超微结构的有关资料，以及MelnikowRasWedenkow、Jores和Laurent等人的再认识。硬脑膜有两种不同的组织构成：A. 骨内膜；B. 实际硬膜，包括内层非常丰富的毛细血管网，此网联结处成壶腹样扩张。与此相比，蛛网膜无显著血管形成。内层硬膜的毛细血管具有完全无特征性非常高的反应潜能，与出血、纤维蛋白及纤维蛋白降解物共同导致假膜的形成11。CSDH内外层膜的构成象Virchow以前描述硬脑膜炎出血一样，早已十分清楚。蛛网膜血管的潜在反应能力相当低。CSDH内层被膜无明显血管形成，而血管外膜富含血管，巨大毛细血管管腔内径80或80U以上2。这些血管为静脉，但是他们无完整的外膜细胞层或平滑肌细胞层，故通常被认为是静脉。这些巨大的血管与身体其他地方愈合或肉芽组织的血管非常相似。生长的毛细血管显示出非常不完整的基底膜内皮细胞的假豆荚突起，导致异常高的血管渗透性17。毛细血管出现较多的尚无特异性的吞饮小泡。Sato和Suzuki18指出，渗透疗法的病人的毛细血管的渗透性降低。根据报告，在不同的环境下如炎症或血管损伤，特征性的出现的血管衰退过程中所谓的“Clear Cells”在CSDH的囊壁的正常内皮细胞间已被发现18。这些部位的衰退的毛细血管容易出血、且反复出血，这就构成了CSDH不断增大的原因。除了丰富的神经血管外，血肿外膜肉芽组织富含胶原纤维和移形细胞，Sato和Suzuki18发现，推进CSDH成熟的成纤维细胞的内质网和胶原的含量减少，结果在血肿膜几乎全部由纤维样物质构成。血肿膜剖面为一纤维膜状结构，主要有大量疏松的胶原纤维组织，纤维间有许多新生的毛细血管并可见炎症组织细胞浸润19。2002年Murakami H等20研究发现，窦状腔隙血管损伤和出血是CSDH不断增大的原因。4 CSDH的影像学诊断CSDH一般来说诊断不难，70年代以前，颈动脉造影和超声学检查是重要的诊断方法，80年代随着CT检查的普及和应用，颅脑CT成为诊断CSDH的最有效、最常用的无创性的方法。CSDH的三种X线表现形式被放射学家和临床神经外科医师所公认，即：A. 高密度CSDH，X线衰减率较周围脑组织高（3545EMI单位）；B. 等密度CSDH，X线衰减率与脑组织相同（1424EMI单位）；低密度CSDH，X线衰减率较脑组织低（414EMI单位）17。据Scotti等报道17，急性组CSDH100%为高密度，亚急性CSDH组70%为等密度，慢性CSDH组70%为低密度。Scotti等认为17CT扫描可能是判断CSDH的时期的最准确的方法。Forbes等21报道，单独根据CT诊断CSDH，经手术证实假阳性率在4%以下。等密度CSDH，尤其是双侧CSDH，CT诊断有一定的困难，临床上较易误诊22。Kim等报告23了7例等密度CSDH病历，结果全部发生明显脑沟移位，造影后发现45%大脑皮层静脉移位。Moeller等24强调了脑室变形特征的重要性，可使等密度的CSDH的正确诊断率为100%。Hurwitz等25已证实了核医学诊断CSDH的准确性，在他们的病历中，核医学检查诊断CSDH的准确率为93%。近十几年以来，MRI检查应用于临床，并在地市级医院普及应用，对于CT难以诊断清楚的等密度的CSDH，MRI可使其诊断准确率达到100，MRI表现为短T1和长T2。5 CSDH的治疗5.1 治疗方法的选择 许多例子表明，未经治疗的CSDH由于高颅压、脑疝而死亡。自然吸收的CSDH是少见的。生存下来未经治疗的CSDH多为小儿，可表现为钙化。单纯卧床休息或脱水等保守治疗CSDH，仅有少数可治愈26，但疗程较长，且血肿壁有相当的纤维蛋白18。1966年，Prevedi27通过X线照射使3例CSDH萎缩，但这种方法不被人们所接受。手术治疗是人们公认的最有效的治疗方法。通过前囟穿刺抽除CSDH的积血是治疗小儿CSDH的一种方法。Loew和Kivelitz28用此方法治愈了71例婴儿CSDH中的51例。将硬膜下积液分流至腹腔或循环系统是治疗CSDH的有效方法，但分流至循环系统感染率高；分流至腹腔不把CSDH的囊壁有效的切除将影响小儿脑的发育。硬膜下腹腔分流术可使血肿在几周内充分的完全吸收。Perret和Graf29建议CSDH行硬膜下帽状腱膜下分流术，手术方法简单，其效果与硬膜下腹腔分流术一样好。钻孔硬膜下血肿缓慢外引流术已经被当今人们所普遍接受，此课题的研究深度小儿远超出新生儿和成年人。1977年Tabaddor和Shulman30比较了钻颅单孔引流（21例）、多孔引流（22例）和开颅手术（28例）的治疗效果，结果单孔引流组无一例失败，仅2例死亡；而多孔引流组有10例、开颅手术组14例失败或死亡。血肿包膜的切除与硬膜下积液充分引流相比其重要性显得微不足道30。 Hubschman行钻颅CSDH引流术与Tabaddor的结果相似30。近几年来，国内外CSDH的治疗技术逐渐成熟，其手术成功率在95%以上，有人报告31其死亡率仅为3%，远远超过Hubschman和 Tabaddor的疗效。由于硬膜下物质的积聚、血块残留和脑一时不膨胀，钻颅清除硬膜下血肿后持续闭式外引流术被普遍接受。Weigel R 等32总结了1981年至2001年有关CSDH的文章，结果显示钻孔单孔和双孔引流较开颅手术治疗CSDH更为安全，并发症发生率最低，复发率亦较低，双孔引流并不增加感染机会。5.2 手术治疗存在的问题 CSDH钻颅血肿清除后，脑膨胀迟缓，导致硬膜下积液、积气是目前需要解决的一大难题。为此，最早有人1采用向脑室内注射生理盐水的方法，结果显示是无效的。原因在于注射的盐水造成的脑膨胀几小时后即消失。1964年Siven和Gelety建议手术后病人头低30度Trendelenburg氏位35天，以增加颅内CSF压力，促进脑膨胀，但到目前为止此方法尚无统计学资料支持28。Nakajima H等33于1997年至1999年，对46例CSDH病人进行了前瞻性研究，病人钻颅外引流术后，随机分为两组，分别采取平卧位和坐力位，结果发现两组CSDH的复发率无显著性差异。通过夹闭CSDH附近大脑半球表面的回流静脉产生脑水肿，来增加手术后脑膨胀的方法由于效果不佳和副作用大而被迫停止应用。硬膜下积气较多难以吸收的可行锥颅放气清除术。手术后CSDH复发也时常发生的，Zhang JP 等34报告了358例CSDH的手术结果，15例复发，占4.19%，认为复发的主要原因与疾病的病程、血肿膜的厚度、脑萎缩的严重程度和血肿冲洗和引流是否彻底有关。2001年Mori K和 Maeda M35研究了1987年至1999年500例连续CSDH外科钻孔外引流手术病历，结果发现：大部分病人(89.4%) 痊愈；8.4% 的病人无变化；2.2%的病人病情加重；6例病人死亡(1.2%)，其中3例死于弥漫性血管内凝血。49例手术后18周血肿复发（3.5+-1.9周）； 血肿复发病人的脑膨胀率明显低于未复发病人（P 0.001）。老年人手术后再发性脑梗塞和硬膜下积气与脑膨胀不良有关(p 0.001)；由于手术时头皮止血不彻底导致急性硬膜下血肿13例；张力性气颅4例。 仔细止血，清除血肿后用生理盐水将血肿腔内的空气排出可改善CSDH的预后。总之，CSDH由于CT和MRI的出现，诊断已经变得十分容易。但其发生、发展的机制目前仍不十分清楚。手术后CSDH复发、硬膜下积液和积气一直是临床医师较头痛的问题，有待于人们进一步探讨。参考文献1 Virchow R. 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