常见多重耐药菌感染的预防与诊治..ppt

常见多重耐药菌感染预防与诊治 2020 1 18 1 药学部临床药学科 内容 多重耐药菌的定义常见多重耐药菌的诊治多重耐药菌预防控制措施 2020 1 18 药学部临床药学科 2 什么是多重耐药菌 多重耐药菌 MulitidurugResistantOrganismMDRO 指细菌对常用抗菌药物主要分类的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药 广泛耐药细菌 Extensivelydrugresistantbacteria XDR 指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药 G 杆菌仅对多黏菌素和替加环素敏感 G 球菌菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感 2020 1 18 药学部临床药学科 3 什么是多重耐药菌 泛耐药菌 pandrug resistantbacteria PDR 指细菌对所有分类的常用抗菌药物全部耐药 G 杆菌对包括多黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药 G 球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药 2020 1 18 药学部临床药学科 4 2020 1 18 药学部临床药学科 多重耐药 5 2020 1 18 药学部临床药学科 泛耐药 6 常见多重耐药菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐万古霉素肠球菌 VRE 产超广谱 内酰胺酶的肠杆菌科细菌 ESBLs 耐碳青霉烯类肠杆菌科 CRE 如产I型新德里金属 内酰胺酶 NDM 1 或产碳青霉烯酶 KPC 的肠杆菌科 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 CR AB 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞啊和和肠杆菌科细菌 MDR PDR PA 多重耐药结核分枝杆菌 2020 1 18 药学部临床药学科 7 细菌的耐药性发展 起初对某种抗菌药物敏感的菌株在开始治疗后可发展为中介或耐药 所有抗菌药物治疗铜绿假单胞菌 喹诺酮类治疗葡萄球菌3天内最常出现上述情况 金黄色葡萄球菌在长疗程期间对万古霉素敏感菌株可发展为万古霉素中介 2020 1 18 药学部临床药学科 8 革兰氏阳性菌常用实验药物及其代表的药物 2020 1 18 药学部临床药学科 9 由于细菌对同类药物存在交叉耐药性 因此 当细菌对某种药物耐药时谨慎经验使用同类药物 2020 1 18 药学部临床药学科 10 常见多重耐药菌的诊治 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 耐药药物 所有的 内酰胺类药物 所有青霉素类 头孢类和其它 内酰胺类 如阿莫西林 克拉维酸 哌拉西林 他唑巴坦和亚胺培南等 敏感药物 万古霉素 利奈唑胺 达福普丁 奎奴普丁及达托霉素等 其他实际敏感药物分类 社区感染的MRSA CA MRSA 医院感染的MRSA HA MRSA 特点 CA MRSA一般携带杀白细胞毒素 PVL 基因 毒性强HA MRSA多数不携带杀白细胞毒素 PVL 基因 2020 1 18 药学部临床药学科 11 常见多重耐药菌的诊治 CA MRSA与HA MRSA的区别 2020 1 18 药学部临床药学科 12 MRSA感染治疗 流行病学 由金葡菌球菌引起的感染占第二位 仅次于大肠杆菌 上呼吸道感染患者鼻腔带菌率83 所以人畜化脓性感染部位 常成为污染源 而畜牧鱼业大量使用抗菌药物 是大量产生耐药菌的一个重要因素 根据我院细菌耐药监测 MRSA的比例2014 2016年耐苯唑西林及头孢西丁金葡菌比例 2020 1 18 药学部临床药学科 13 2020 1 18 药学部临床药学科 14 2020 1 18 药学部临床药学科 15 MRSA感染治疗 2020 1 18 药学部临床药学科 皮肤及软组织感染 社区获得性皮肤脓疱病及皮肤溃疡 单纯皮肤脓肿 夫西地酸或莫匹罗星软膏局部治疗 切开和引流 不常规使用抗菌药 16 MRSA感染治疗 2020 1 18 药学部临床药学科 皮肤及软组织感染 难以引流的脓肿 多部位脓肿 脓肿周围出现蜂窝组织炎 切开引流效果不好者 口服SMZ TMP 四环素类 多西环素或米诺环素 或利奈唑胺 建议疗程5 10天 严禁局部挤压和热敷 17 2020 1 18 药学部临床药学科 复杂皮肤软组织感染 外科伤口感染 较大的脓肿蜂窝组织炎 皮肤溃疡或烧伤部位感染 深部软组织感染 外科清创并联合抗菌药物治疗 万古霉素 替加环素 达托霉素 利奈唑胺 18 MRSA感染治疗 深部组织或血感染糖肽类 磷霉素 利福平 SMZ TMP 利奈唑胺 注射用盐酸万古霉素 1gq12hivpred 注射用磷霉素钠 4gq12hivpred 必要时q8hivpred 注射用盐酸万古霉素 1gq12hivpred 利福平300mgq12h口服注射用盐酸万古霉素 1gq12hivpred SMZ TMP 0 96gq12h口服疗程 2020 1 18 药学部临床药学科 19 MRSA感染治疗 万古霉素治疗MRSA肺炎的临床失败率在40 以上 治疗失败与剂量不足有关 建议其血清谷浓度要在15 20 g ml以上 万古霉素使用注意事项药物浓度 成人5mg ml给药速度 不高于10mg 分钟 2020 1 18 药学部临床药学科 20 MRSA感染治疗 MRSA尿道感染拨除导尿管如不拨除导尿管 抗生素不能清除MRWA 肾功能正常 多西环素100mgbid口服 四环素250 500mgq6h口服 呋喃妥因50 100mgqid口服5 7d眼部感染眼浅部感染夫西地酸 氯霉素或庆大霉素 奈替米星 外用 眼深部感染万古霉素 磷霉素 利福平 2020 1 18 药学部临床药学科 21 常见多重耐药菌的诊治 产ESBLs革兰性阴性菌易传递 医院感染的主要细菌产生该酶的主要细菌 大肠埃希菌 克雷伯菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 产气肠杆菌 变形杆菌 沙门属菌 阴沟肠杆菌 粘质沙雷菌 不动杆菌属我院监测 2016年 大肠埃希菌产ESBLs比例 40 克雷伯菌产ESBLs的比例 20 低于全国水平 2015年大肠埃希菌55 克雷伯菌40 2020 1 18 药学部临床药学科 22 ESBLs在各国流行情况 2020 1 18 药学部临床药学科 23 常见多重耐药菌的诊治 产ESBLs革兰阴性菌的治疗既往CLSI建议对所有确证的产ESBLs菌株应报告对所有青霉素类 头孢菌素类和氨曲南耐药 即使体外敏感也不推荐用于临床治疗 新版CLSI更改了肠杆菌科细菌对头孢菌素药敏试验的判断标准 降低敏感折点的MIC值 建议高度敏感 MIC 2 g ml 的情况下才使用相应头孢菌素 2020 1 18 药学部临床药学科 不应使用头孢菌素类治疗产ESBLs细菌引起的严重感染 24 2020 1 18 药学部临床药学科 25 2020 1 18 药学部临床药学科 泌尿道感染 26 2020 1 18 药学部临床药学科 27 常见多重耐药菌诊治 目前国内大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中流行的ESBLs基因型主要为CTX M型对头孢噻肟和头孢曲松水解能力强对头孢他啶和头孢吡肟也有水解能力 但按照CLSI折点和解释标准 有相当部分产ESBLs菌株报告对头孢他啶和头孢吡肟敏感 但MIC升高 需要加大剂量 增加给药频次才可能有效 2020 1 18 药学部临床药学科 28 常见多重耐药菌诊治 产ESBLs革兰阴性菌的抗感染治疗原则根据药敏结果选用抗菌药物严重感染 血流感染 重症肺炎等 宜选用碳青霉烯类 喹诺酮类 氨基糖苷类 磷霉素 轻中度感染 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 根据药敏试验结果选用头孢哌酮 舒巴坦和哌拉西林 他唑巴坦 头霉素类 2020 1 18 药学部临床药学科 29 ESBLs治疗药物 2020 1 18 药学部临床药学科 30 ESBLs治疗药物 2020 1 18 药学部临床药学科 31 常见多重耐药菌诊治 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞 MDR PDR PA 是医院获得性感染重要的条件致病菌有结构性肺病变的患者是PA感染的高发人群 支气管扩张症 慢阻肺 肺囊性纤维化 长期住院 尤其是ICU皮肤黏膜屏障发生破坏 如气管插管 机械通气等长期使用三代头孢 碳青霉烯类等抗菌药物 诱导产生耐药酶 2020 1 18 药学部临床药学科 32 2020 1 18 药学部临床药学科 ICU71岁脑梗后患者 肺部灌洗物分离培养患者死亡 耐碳青霉烯类 33 2020 1 18 药学部临床药学科 泌尿外科腰3椎体爆裂性骨折并双下肢不全瘫 留置尿管2月患者 尿液培养分离 34 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞 MDR PDR PA 的诊治 2015年全国细菌耐药监测网报告 铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率为22 4 各省铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率为12 6 32 7 其中北京市最高 为32 7 广西最低 为12 6 我院细菌耐药监测 2016年3例2017年4例 其中1例为耐碳青霉烯类 2020 1 18 药学部临床药学科 35 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞 MDR PDR PA 的诊治 铜绿假单胞菌感染治疗原则根据药敏结果选择适宜的抗菌药物 结合临床症状对于非MDR PA的轻症患者 可单药治疗对于非MDR PA的重症患者或耐药PA感染者应采用联合治疗联合用药方案抗假单胞菌 内酰胺类 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮 舒巴坦 哌拉西林 他唑巴坦 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类等 氨基糖苷类或环丙沙星 左氧氟沙星 2020 1 18 药学部临床药学科 36 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞 MDR PDR PA 的诊治 铜绿假单胞菌感染治疗联合用药方案头孢他啶 头孢吡肟 q8h q6d 阿米卡星qd头孢他啶 头孢吡肟 环丙沙星 左氧氟沙星 左氧氟沙星 左氧氟沙星 阿米卡星哌拉西林 他唑巴坦 氨曲南哌拉西林 他唑巴坦 阿米卡星哌拉西林 他唑巴坦 环丙沙星 左氧氟沙星 头孢哌酮 舒巴坦 阿米卡星头孢哌酮 舒巴坦 环丙沙星 左氧氟沙星 美罗培南 阿米卡星美罗培南 环丙沙星 左氧氟沙星 2020 1 18 药学部临床药学科 37 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞 MDR PDR PA 的诊治 青霉素或头孢类过敏的磷霉素q8h q6d 阿米卡星qd磷霉素q8h q6d 环丙沙星 左氧氟沙星 qd对碳青霉烯类耐药尤其是PDR PA肺部感染 推荐在上述联合的基础上加多黏菌素疗程MDR PDR PA或重症HAP PA 推荐疗程10 14d特殊情况下可适当延长疗程治疗的目标应是临床表现好转而不应将PA的清除作为停用抗菌药物的指征 2020 1 18 药学部临床药学科 38 多重耐药 泛耐药铜绿假单胞 MDR PDR PA 的播散控制 病情允许应迟早拨除气管插管做好医疗器具及人员手部的清洁消毒工作缩短抗菌药物疗程采用抗菌药物轮换使用策略对轻 中度感染尽可能使用窄谱抗菌药物MDR PA感染者采用联合治疗主动监测和隔离医院内MDR PA感染者 2020 1 18 药学部临床药学科 39 常见多重耐药菌的诊治 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 CR AB 鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力多重耐药 广泛耐药 全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行 鲍曼不动杆菌是条件致病菌体外生存能力强 无外不在 广泛分布于医院环境 可在患者皮肤 结膜 口腔 呼吸道 胃肠道及泌尿生殖道等部位定植全国细菌耐药监测网报告 2015年鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率为59 0 2020 1 18 药学部临床药学科 40 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 CR AB 的诊治 鲍曼不动杆菌感染危险因素长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病 2020 1 18 药学部临床药学科 41 2020 1 18 药学部临床药学科 泌尿外患者 26 6入院左肾铸型结石留置尿管 3 7 13 83 7 16 7五水头孢唑2gq12h25 7 10 8头孢他啶2gq12h10 8 14 8依诺沙星0 2gbid药敏 鲍曼复合群不动杆菌 大肠埃希菌 7月24日标本 尿液 8月7日标本 尿液 42 2020 1 18 药学部临床药学科 7月25日尿标本 8月13日尿标本 43 2020 1 18 药学部临床药学科 9月24日灌洗物标本 9月26日灌洗物标本 上级医院转院ICU患者 在上级医院已检出泛耐药鲍曼不动杆菌感染 入院后1 8天 体温热峰在38 5 39 8 之间 经过抗感染治疗 各项炎症指标显著下降 体温热峰降致38 以下 美罗培南1gq8h 头孢哌酮 舒巴坦3gq12h 氟康唑0 2gqd 44 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 CR AB 的诊治 感染治疗原则根据药敏试验结果联合用药通常需要用较大剂量疗程较长根据不同感染部位选择组织浓度高的药物 并根据PK PD理论制定合适的给药方案肝 肾功能异常者 老年人 抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整混合感染比例高 常需结合临床覆盖其他感染菌需结合临床给予支持治疗和良好的护理 2020 1 18 药学部临床药学科 45 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 CR AB 的诊治 不动杆菌感染的药物选择舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺类抗菌药物的复合制剂碳青霉烯类抗菌药物多粘菌素替加环素四环素类抗菌药物氨基糖苷类抗菌药物其他 2020 1 18 药学部临床药学科 46 常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点 2020 1 18 药学部临床药学科 47 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 CR AB 的诊治 治疗鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺酶抑制剂与 内酰胺类抗菌药物复合制剂舒巴坦的常用剂量4 0g d 分3 4次给药对多重耐药 MDRAB XDRAB PDRAB 感染 国外推荐可增加至6 0g d 甚至8 0g d 分3 4次给药头孢哌酮 舒巴坦在体外对不动杆菌存在协同抗菌活性 国同将其作为不动杆菌感染重要的治疗药物 常用剂量为3 0g 头孢哌酮2 0g 舒巴坦1 0g q8h或q6h 米诺环素 阿米卡星 氨苄西林 舒巴坦3 0gq6h 米诺环素 阿米卡星 2020 1 18 药学部临床药学科 48 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 CR AB 的诊治 治疗鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物碳青霉烯类对于敏感性下降的菌株 MIC4 16 g L 可通过增加给药次数 加大给药剂量 延长碳青霉烯类抗菌药物的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2 3h 可使血药浓度高于MIC的时间 T MIC 延长 国内共识 推荐亚胺培南或美罗培南1 0gq8h或1 0gq6h 静脉滴注 中枢神经系统感染治疗时 美罗培南可增至2 0gq8h部分感染病例有效但目前尚缺乏大规模临床研究 2020 1 18 药学部临床药学科 49 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 CR AB 的诊治 治疗鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物多粘菌素临床应用的多为多粘菌素E推荐剂量 多粘菌素每天2 5mg kg 5mg kg 200万U 400万U 分2 4次静脉滴注该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高 对于老年人 肾功能不全患者特别需要注意肾功能的监测另外 多粘菌素E存在明显的异质性耐药 常需联合应用其他抗菌药物 2020 1 18 药学部临床药学科 50 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 CR AB 的诊治 治疗鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物替加环素对MDRAB XDRAB有一定抗菌活性据报道 敏感性差异大 耐药菌株呈增加趋势 需根据药敏结果选用血药浓度 脑脊液浓度低 常需与其他抗菌药物联合应用适应症为复杂性腹腔及皮肤软组织感染 社区获得性肺炎 2020 1 18 药学部临床药学科 51 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 CR AB 的诊治 治疗鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物四环素类美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素100mgq12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂 100mgq12h 与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染 2020 1 18 药学部临床药学科 52 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 CR AB 的诊治 治疗鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物氨基糖苷类与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天15 20mg kg 国内常用0 6gqd静脉滴注给药对于严重感染且肾功能正常者 可加量至0 8gqd给药用药期间应监测肾功能及尿常规 有条件的最好监测血药浓度 2020 1 18 药学部临床药学科 53 耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 CR AB 的诊治 CR AB联合治疗方案两种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦 米诺环素 多粘菌素 利福平 氨基糖苷类 碳青霉烯类 三种抗菌药物联合含舒巴坦合剂或舒巴坦 多西环素 碳青霉烯类 2020 1 18 药学部临床药学科 54 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加 抗菌药物选择性压力由于抗菌药物滥用及不规范使用 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 患者及基层医院抗菌药物滥用及不规范使用耐药菌传播增加通过医护人员尤其手的接触 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播 以及随后通过宿主病人的转移 耐药菌在医院间甚至社区进行传播 2020 1 18 药学部临床药学科 55 抗菌药物选择性压力 2020 1 18 药学部临床药学科 56 多重耐药菌的防控管理 多重耐药菌感染治疗困难 重在控制 2020 1 18 药学部临床药学科 57 多重耐药菌的防控管理 合理使用抗菌药物努力实现经验性治疗和目标治疗的统一合格的微生物培养标本微生室检测技术的提升努力做到耐药背景下经验性抗感染治疗的个体化培养和提高 评估病原体 和 评估耐药性 的能力当地细菌耐药性监测 2020 1 18 药学部临床药学科 58 多重耐药菌的防控管理 严格遵守无菌操作和感染控制规范对于留置的医疗器械要严格实施感染控制指南提出的有循证医学证据的 一揽子 策略阻断多重耐药菌的传播途径强化手卫生实施接触隔离 按 医院隔离技术规范 要求对多重耐药分离阳性的患者进行明确标识并采取规范的接触隔离措施 加强环境清洁与消毒 有效的环境与设备清洁 消毒有助于减少多重耐药的传播风险 2020 1 18 药学部临床药学科 59 2020 1 18 药学部临床药学科 60 最普遍耐药菌传播方式 通过您的双手 2020 1 18 药学部临床药学科 61 传播方式 接触传播 最主要的传播方式最主要的途径直接 间接 患者 物体表面污染的设备 纤支镜 床边监护仪 呼吸球囊 气囊测压表 手电筒 飞沫传播 传播距离1m 手 使用手消液 减少院内交叉感染 2020 1 18 药学部临床药学科 62 何时开始隔离 何时解除隔离 得到多重耐药菌感染和定植报告 要尽快采取有效治疗和感染控制措施患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况 直至 连续3次 每次间隔应大于24h 多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离 2020 1 18 药学部临床药学科 63 减少共用物品 听诊器血压计体温表微量输液泵 2020 1 18 药学部临床药学科 64 环境清洁 ICU中 容易被污染的物表 呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器 手频繁接触的物体表面 是高度危险的 温度度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板 旋钮生命监测仪面板 旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘 鼠标电话 2020 1 18 药学部临床药学科 65 2020 1 18 药学部临床药学科 66 多重耐药菌感染流行三环节 2020 1 18 药学部临床药学科 67 多重耐药菌感染的感染源 多重耐药菌感染患者多重耐药菌定植患者被多重耐药菌污染的医疗器械 器具及物品污染的环境 设备工作人员的手等等 2020 1 18 药学部临床药学科 68 易感人群 1 免疫功能低下糖尿病 慢阻肺 肝硬化 尿毒症等长期使用免疫抑制剂治疗者 接受放射治疗或化疗的肿瘤患者2 婴幼儿及老年人3 近期 90d内 接受3种以上抗菌药物治疗4 接受各种侵袭性操作的患者5 既往多次或长期住院6 既往有MDRO定植或感染史 2020 1 18 药学部临床药学科 69 多重耐药菌感染人群的特点 有危险因素的患者易发生多重耐药菌感染行气管插管 中心静脉插管 泌尿道插管的患者 手术时间长 婴幼儿和老年人易发生多重耐药菌感染 与婴幼儿和老年人抵抗力低有关多重耐药菌感染与基础疾病有关血液和造血系统疾病患者 恶性肿瘤 内分泌 营养代谢 免疫疾病类患者 2020 1 18 药学部临床药学科 70 多重耐药菌医院感染预防与控制 现代医院感染最重要的问题是 MDRO多重耐药菌感染 导致 病死率增加 医疗花费增加 医疗质量和患者安全问题多重耐药菌感染的预防 有赖于 感染控制 抗菌药物控制 2020 1 18 药学部临床药学科 71 多重耐药菌医院感染预防与控制 加强多重耐药菌医院感染管理合理使用抗菌药物 建立合理处方集 制订治疗方案 多学科 微生物 感染病 院感 对细菌耐药性增加的趋势进行干预强化预防与控制措施遏制医务工作者传播严格执行手卫生 2020 1 18 药学部临床药学科 医务人员 保洁人员 工勤人员 患者及家属 72 多重耐药菌医院感染预防与控制 实施隔离措施主管医生在接到通