术后早期急性肾功能衰竭的预防研究进展.doc

术 后 早 期 急 性 肾 功 能 衰 竭 的 预 防 研 究 进 展 钟庆 ，雷 贤 英“ 综述 ，唐 显 玲审 校 ， ！ ， （泸 州 医 学 院 附 属 医 院 麻 醉 科 ； 危 重 医 学科 ， 四 川 泸 州 ）【摘要】术后急性肾功能衰竭（ ，）是施行心脏、 血管、腹部 等大手术患者 术后早期 发 生率 较 高的 严 重并 发 症， 本 文主 要 就 的 预防 研 究进 展 做一 综 述。【关键词】 手术后并发 症；急性 肾功能衰 竭；预防【中图分类号】； 【文 献标 识码 】 【文章编 号】（）术后急性 肾功能 衰竭（ 在 一 项 大 样 本 的 回 顾 性 研 究 中 发 现 可 独 立 预 测 患 者 住 院 死 亡 率 ， 改 善 已 有 的 危 重 患 者 评 分 系 ， ）是 施行 心 脏、 血 管 、腹 部 等大 手 术患 者 术后 早 期 发 生 率 较 高 的 严 重 并 发 症 。 本 文 主 要 就 的 定 义 、 发 生 率 及 死 亡 率 、 病 因 、 预 防 研 究 进 展 等方面进行 综述。 的 定 义 及 其 发 生 率 与 死 亡 率 是 由 于围 手 术 期 失 血、 感 染 、 休克 、 溶 血 、中毒 、 严 重 损 伤或 全 身 性 疾 病引 起 肾 小 球 率过 率 急 剧 下降， 含 氮 分 解 产物 潴 留 及 水 、电 解 质 与 酸 碱紊 乱 为 特 征的 临 床 并 发 症 。 有 相 关 报 道 其 发 生 率 【 。 然 而 实际 上 目 前 对 急性 肾 功 能 衰 竭（ ）的严格 定义 尚未 统一 ，术 前患 者不 同的 。肾 功能 状况 以及术 前 并 存 疾 病 、 不 同 性 质 的 手 术 和 不 同 的 衡 量标 准 ， 导 致 判 断 的 发 生 、 病 程 和 严 重 程 度 不 一 。 在对一 些 术 后 肾 功 能 出现 异 常 患 者 的 研 究中 ， 大 部 分 定 义为 血 清 肌 酐 较 术 前 升 高 或 者 升 高 以上 。 这 类 研 究 得 出 的 的 发 生 率 存 在 显 著 性差异 ，混 杂 因素 的 相互 影 响可 能 导致 变 量分 析 偏差 。随着 围 术 期医 学 的 快速 发 展 ， 尤其 肾 替 代治 疗 的 进步 ， 患 者 的 死 亡 率 已 有 降 低 。 稍 早 期 文 献 报 道危 重 手 术 患 者 发 生 并 接 受 透 析 治 疗 的 死 亡 率 一 ， 而 大 型 手 术 如 胸 腹 主 动 脉 瘤 手 术 的 死 亡 率 。近 年 来有 研 究提 出， 对 心脏 手术 后 液 体 治 疗 和 药 物 干 预 无 效 的 少 尿 患 者 进 行 透 析 治疗 可 以 降 低 患 者 的 死 亡 率 。 年 美 国 急 （ ） 根 据 尿 量 及 血 清 肌 酐 ， 提 出 分 期定义，被称为（， ） 分 层 诊 断 标 准 ， 首 字 母 分 别 代 表 风 险 （ ）， 损 伤（ ） ， 衰 竭 （ ） ， 持 续 的 肾 功 丧 失 （ ） 以 及 终 末 状 态（），由于其全面性正被越来越多的研究者所接受。统。 的 病 因外 科 手 术 患 者 出 现 的 病 因 很 多 ， 主 要 分 为肾 前 、 肾 本 身 及 肾 后 原 因 。 然 而 绝 大 多 数 的 是由于 相 对 的血 容 量 不 足和 肾 血 流 量灌 注 不 充 分 ， 即肾 前 性 原 因 占 主 要 。 从 临 床 上 观 察 到 患 者 出 现 少 尿 到肾小 管 开 始 缺 血， 仅 有 一 个 分 钟 的 时间 窗 ， 如 不及 时 治 疗 可 能 发 展 为 缺 血 性 肾 小 管 坏 死 。 故 术 后 患者出 现 急 性 少 尿 应 引起 高 度 重 视 ， 积 极预 防 处 理 极 为 关键。 的 预 防 术前 高 危 因 素 的 预 测 与 识 别 对 具 有 高危因 素 的 手 术 患者 ， 进 行 精 心的 围 术 期 处 理是 至 关 重 要的 。 患 者 术 前 并 存 有 肾 脏 疾 患 是 发 生 最 主 要的危险 因素旧 。 等 【 回 顾性 分 析 了 例 心 脏手 术 患 者 的 临 床 资 料， 设 计 出 一 项 简 化 的具有 预 测 价 值 的评 分 指 标 ， 可以 对 患 者 进 行前 瞻 性 危 险度分 级 ， 但 是 尚难 以 运 用 于 所有 的 外 科 手 术术 后 患 者 的评估 。 等 早 期 归 纳 的 发 生 的 危险 因 素 仍 可 用 于 术 前 粗 略 的 评 估 。 虽 然 其 中 一 些 基 本概念已 经改变 ，如 慢性。 肾脏 病（ ， ） 概 念 的 提 出 ， 将 出 现 肾 损 害 但 肾 小 球 滤 过 率（ ）正 常 或 升 高 的 阶 段 定 义 为 慢 性 肾 脏 病 的 期 ， 反映 了 疾 病 动 态 发 展 的 过 程 ， 有 利 于 对 肾 脏 病 的 及 时 警觉， 以 及 早 期 采取 干 预 措 施 ，涵 盖 了 临 床 中更 为 广 泛 的传 统 认 为 肾 功 能 “ 正 常 ” 的 患 者 。 故 进 一 步 根 据 患 者 的 分 期 ， 更 需 要 进 行 发 生 高 危 因 素 的 研究。万方数据 早 期 检 测 通 常 临 床 判 断 肾 功 能 只 是 以 尿 量 和 测量 血 肌 酐 水 平 为 基 础 。 少 尿 （ ） 和 无 尿 （ ） 是 临 床 上 简 便 的 判 断 术 后 患 者 肾 功 能 的 常 用指标 。 尽 管 缺 乏大 规 模 的 随 机双 盲 临 床 实 验证 实 ， 在 围术 期 临 床 医 生 还 是 习 惯 地 趋 向 于 维 持 患 者 （ ）的 尿 量 ， 作 为 。 肾功 能 保 护 的 有 效 预 防措 施 。 作为 一 种 方便 易 得 的 定量 方 式 一 直为 临 床 所 广泛 使 用 ，然而 其 在 病 理 生理 情 况 下 ， 变动 范 围 相 当 大， 缺 乏 特 异性 和 敏 感 性 。 肌 酐 值 是 最 常 使 用 的 指 标 。 明 显 下 降 许 多 小 时 后 血 清 肌 酐 才 发 生 变 化 。 在 围 术 期由 于 众 多 因 素 影 响 肝 脏 功 能 （肌 酐 是 肌 酸 在 肝 中 脱 水而成 ）、 肌肉 活动 、 肌酐 的 肾小 管排 泄 以及 其分 布 容积 ，故肌酐 能提 示。 肾功 能变 化的 价值 是相 当局 限的 ，但血 清 肌 酐 的 改 变 及 改 变 率 仍 是 临 床 上 最 常 使 用 的 评 估肾 功 能 衰 竭 的 有 用 指 标 。 为 尽 早 诊 断 和 预 防 ， 急需 一 种 能 够 用 来 反 映 肾 脏 目 前 所 处 状 态 以 及 对 治 疗 反应情 况 的 临 床 易 测 指标 。 从 敏 感 性 和 特异 性 角 度 ， 还 缺乏 能 够 早 期 诊 断 肾 功 能 不 全 和 具 有 明 确 的 针 对 性 的 临床监 测 指 标 。 类似 于 心 肌 损 伤中 的 肌 钙 蛋 白， 如 果 在 急性肾 脏 损 伤 中 也 能 发现 一 种 的 生 物 标 记物 ， 将 会 极 大 地提 高 和 的 早 期 诊 断 率 。 在 一 些 前 瞻 性 的研究 中， 对血 清胱 抑素 （ ）、 中 性 粒 细 胞 明 胶酶相 关脂 质运 载蛋 白（ ，）、。肾损伤因子一（一）、白细胞介素（ ） 等 预 测 早 期 生 物 指 标 得 出 了 初 步 肯 定 的结果 ， 但 涉 及 临床 运 用 尚 需 大规 模 的 多 中 心队 列 研 究 予以证实。 麻 醉 与 手 术 对 肾 功 能 的 影 响 围 术 期 已 经 取 得 共识， 并 在 临 床 实践 中 一 直 大 量实 施 的 预 防 策略 ， 还 是 那些基 本 和 古 老 的但 应 该 遵 从 的原 则 引 ： 处理 血 流 动 力学容 量 状 态 ， 维持 肾 实 质 氧 供需 平 衡 ， 同 时避 免 肾 毒 性药物 的 使 用 ， 保证 没 有 肾 后 性梗 阻 。 通 常 认为 麻 醉 对 肾功能的 影响 是暂 时的 可逆 性抑 制， 而手 术对 肾 功能 的影响往 往 较 麻 醉 为显 著 ， 一 些 特别 的 外 科 手 术带 来 的 相 关生理 及 病 理 改 变 ， 直 接 导 致 了 的 发 生 和 发 展 ，但大 多 病 例 术 后可 完 全 恢 复 ，故 有 效 的 手 术处 理 是 围 术期预 防 的 又 一 关 键 。 钊 研 究发 现 ，腹 内压 （ ，）超过 是 导 致 术 后 。 肾 功 能 不 全 的一 个 独 立 危 险 因 素 。 腹 腔 间 隔 室 综 合 征 （ ， ） 是 由 于 急 剧 升 高 的 腹 内 压（ ， ）引 起 器官 功 能障 碍的 一 组 临 床 综 合 征 。 肾 脏 是 主 要 受 累 的 靶 器 官 之一 。 对 肾血 管 、肾 实 质的 直 接压 迫 ，使 肾 血管 压力增加 ，肾 血流 量减少 。薄 壁的 。肾 静脉阻 力增 加， 肾引 流减 少。 肾组 织皮 、髓 质的 血液 分流 ，以 及抗 利尿 激素 、醛固 酮 、 肾 素 等 缩 血管 物 质 的 过 多 分 泌加 重 肾 缺 血 性 损害 ， 共 同 导 致 了 肾 小 管 急 性 坏 死 。 而 状 态 下 。 肾 组织 的 基 因 表 达 发 生 了 改 变 引 ， 这 些 变 化 是 否 与 的发 生 有 关 ， 还 需 进 一 步 研 究 。 目 前 的 诊 断 主 要 依靠 的 测 量 ， 尤 其 是 通 过 持 续 的 膀 胱 压 监 测 ， 而 通 过临 床 诊 断 有 相 当 的 难 度 。 心 内 直 视 手 术 所 需 的 体 外 循环（ ， ） 对 肾 血 流 所 造 成 的 影响是多 方面 的， 除了 会影 响 肾小 球和 肾小 管的 功能 外，还会 造 成 低 血 流 和 或 低 体 温 。 非 搏 动性 血 流 灌 注 必 须稀释 血 液 以 增 加有 效 的 肾 血 流， 造 成 血 液 流变 学 改 变 ，、 滤过 分 数及 肾血 管阻 力 降低 【 。此 外，交 感肾上腺 系 统 和 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 的 激 活 ， 缺 血 再灌注 损 伤 ， 钙 超 载 ，各 种 自 由 基 和 炎 性因 子 的 增 加 等 因素 共 同 导 致 的 发 生 。 等 研 究 证 实 术后 肾 功 能 不 全 与 是 否 使 用 无 关 ， 而 与 时 间 长短相 关 。 目 前 认 为 在转 流 中 ， 肾 保 护 的基 本 原 则 主 要 是维持 氧 供和 氧 需平 衡 ，尤 其 是 肾髓 质 ，但 对 于低 温 、 灌 注 压 、 血 液 稀 释 等 具 体 保 护 措 施 的 有 效 性 尚 存 争议。 药 物 预 防 利 尿药 呋 塞米 （速 尿）： 速 尿为 襻 利 尿药 ， 能抑 制 襻 升 支 对 钠 的 重 吸 收 ， 增 加 溶 质 （钠 ） 进 入远曲 小管 ，通 过抑 制。 肾小 管对 水的 重吸 收， 增加 水和 溶质的 清 除 ， 发 挥 利 尿作 用 。 临 床 上 如 果在 肾 损 伤 后 、 低灌少 尿 期 间 应 用 襻 利尿 药 ， 常 因 暂 时 性利 尿 反 可 加 重 低血容 量、 低血 压及 。肾 小管 浓缩 氨基 苷肾 毒。 而术 后为 解除 组 织 间 液 潴 留 （ 尤 其 是 麻 醉 期 盲 目 的 大 量 补 液 ） ， 应用 大 剂 量 襻 利 尿 药 则 反 会 引 起 低 钾 和 低 镁 代 谢 性 碱 血症 及 肾 前 氮 血 症 。 临 床 上 观 察 到 非 少 尿 型 急 性 肾 衰 竭患者 的 预 后 好 于 少 尿型 肾 衰 竭 ， 因 此 常常 使 用 大 剂 量 的袢 利 尿 剂 试 图 将 少 尿 型 的 肾 衰 竭 转 变 为 非 少 尿 型 的 肾衰 竭 ， 然 而 这 种 作 法 在 某 些 情 况 下 也 可 能 适 得 其 反 。 等 。 引 最 近的 一 项 分 析显 示 ， 速尿 用 于预防 和 治疗 成 人急 性 肾衰 竭 未 显示 任 何的 临 床 益处 ， 大剂量使用 速尿反而 可导致耳 毒性的危 险增加。 甘露醇： 甘 露 醇 是 一 种 渗透 性 利 尿 剂 ， 常 在手 术 中 血 液 稀 释时 用 于 增 加 渗 透 压 以 减 少 组 织 水 肿 ， 对 和 产生有 利 作 用 。 但是 对 术 后 患 者如 果 不 恰 当 使用 ， 可 能 由于其 增 加 渗 透 压 作 用将 体 液 带 入 血 管 内， 在 液 体 超 负 荷时会 导 致 肺 水 肿且 不 能 改 善 尿量 。 在 一 项 双盲 、 随 机 、对 照 实 验 中 ， 没 有 得 出 甘 露 醇 具 有 明 确 的 预 防 的 证 据 旧 ， 其 血 清 渗 透 压 的 显 著 升 高 会 导 致 肾 血 管 收缩，损害。肾 脏的氧供需 平衡。， 反而可能带 来术后肾功万方数据 能损害 的不利 影响。 ，（）： ， ：矾址多 巴 胺 能 激 动 药 多 巴 胺 ： 一 直 以 来 ， 小 剂 量 多 ，（）：， 巴胺 即“ 肾 性剂 量” 斗 （ ）被 认 为对 肾 ， ， ， 脏及 内 脏 血 管 具 有 特殊 扩 张 、 快 速 利 尿及 抑 制 近 曲 小 管（）： ， ， 重 吸 收 ， 具 有 很 好 的 肾 脏 保 护 作 用 。 早 期 研 究 发 现在 正 常 人 群 多 巴 胺 能 增 加 肾 脏 的 血 流 、 ， 促 进 尿 钠 ，（）：排泄 ， 然 而 其 作 为 非选 择 性 的 多 巴 胺 受体 激 动 剂 的 多 重 ， ， ， ， ， 作用 特 性 ， 固 定小 剂 量 可 能 在不 同 的 个 体 内产 生 不 同 的血浆 水 平 ， 从 而 发 挥不 同 的 药 理 作 用 。大 量 的 临 床 实 验研 究 发 现 围 术 期 使 用 多 巴 胺 并 不 能 预 防 高 危 患 者 的 发 生 率 和 改 善 预 后 。 这 些 研 究 包 括 了 临 床 各 手 术 科室的手 术种 类， 比如 肝移 植手 术、 血管 手术 、心 脏手 术、胆道 手 术 、 肾 移 植 手术 等 。 而 近 年 来 的一 系 列 系 统 回 顾揭示 传 统 认 识 缺 乏 明确 有 益 的 循 证 依 据， 更 是 让 多 巴 胺的“肾 性剂 量”作 用面 对严 峻的质 疑 。 多 培 沙明（ ）： 是一 种 多巴 胺 合成 药 ，为 强 效 ：激 动药， 较 少激 动 。 受体 。 有较 弱 的 多 巴胺 能 作用 ， 在临 床 上 表 现 为 无 刺 激 作 用 的 血 管 扩 张 效 能 。 尽 管 一些 学 者 认 为 多 培 沙 明 能 在 心 脏 手 术 中 起 到 很 好 的 肾 脏保护 功 能 ， 然 而 对 危重 患 者 中 的 研 究 却未 得 出 确 切 的 保护作用心。 。 非 诺 多 巴 （ ）： 类 似 多 巴 胺 ，具 有 选 择 性 激 动 活 性 ， 扩 张 肾 和 内 脏 血 管 ， 促 进 近曲小 管 排 钠 ， 解除 去 甲 肾 上 腺素 所 致 的 血 管痉 挛 。 在 最近 一 项 汇 集 了 个 随 机 对 照 实 验 的 例 心 脏 手 术患者 的 系 统 回