泌尿系统的MRI诊断1.doc

泌尿系统正常肾脏MRI解剖 1、在T1加权像上，肾皮质表现为中等信号强度，较肌肉信号强度高，但较脂肪信号强度低。肾脏由高信号的肾周脂肪包绕，形成自然对比，容易识别和显示。肾脏髓质的信号低于肾皮质，它们之间信号强度的差异即形成皮髓质分辨（CMD）。CMD的产生主要是由于髓质含有较多自由水的缘故。自由水增多则T1时间延长，T1加权像上信号强度减低。受检者体内的含水量影响CMD的显示，正常人CMD较脱水患者的CMD更加明显。在T2加权像上，肾脏的信号度有较大的变化，即CMD不清楚，整个肾实质呈高信强号，比肝实质信号强度高，与脂肪的信号几乎相等。2、由于肾窦内脂肪信号的衬托，肾盂肾盏结构容易显示，呈长T1、长T2信号（与尿液相同），在冠状位上显示较好。肾血管（动脉和静脉）可较好地显示，肾脏血管解剖的清晰度主要是与有无呼吸运动伪影有关。一般肾静脉位于肾动脉的前方，根据它们与主动脉或下腔静脉的关系不难识别，冠状为及矢状为更有利于它们的显示和鉴别。3、正常人肾包膜不易显示。肾周脂肪和肾皮质之间常有一因化学位移伪影所致的条状低信号与高信号，它们分别居左右肾周围，不要误为肾包膜。肾筋膜在肾脂肪炎症或肿瘤侵犯时，该筋膜则增厚并有信号改变。常规扫描不易显示输尿管，如输尿管内恰好含尿液，T1加权像可表现为低信号，T2加权像上为高信号。第一节：泌尿系统一、泌尿系统先天性发育异常泌尿系统的先天性发育异常包括肾、肾盂和输尿管、膀胱及尿道的先天发育异常。（一）肾先天性发育异常：肾是泌尿系统先天性发育异常最常见的部位，其包括肾数目、位置、形态和大小异常。1、肾数目异常 临床上肾缺如均为单侧性，即仅有一侧肾脏，亦称孤立肾。孤立肾可发生代偿性增大、肥大。孤立肾也常伴有其它一些先天性异常，常见为孤立肾异位和旋转不良。MRI：平扫示缺如侧肾床内无肾影显示，其空间为腹内脂肪、胰体尾或肠管，同侧肾上腺多明确显示，对侧肾孤立肾则较正常为大；增强检查，孤立肾强化。2、肾位置异常 即异位肾，主要包括单纯异位肾和游走肾。（1）单纯异位肾为肾脏在发育过程中未上升、上升不足或过度上升所致，然而异位肾脏仍在同侧腹膜后。MRI：于盆腔、膈下或胸内可见肿块影，其信号类似正常肾脏。异位肾的信号强度、强化表现均同于正常肾脏,肾床内无肾影，而为脂肪、肠管、胰腺等结构占据，肾上腺位置正常（2）游走肾游走肾系由于具有较长的异常肾血管，又为异常的腹膜包裹，因而在腹腔内有较大的活动度。临床上，游走肾可致腰腹部疼痛。MRI：可显示处于腹内异常位置的肾脏及可能并发的肾盂积水。3、肾旋转异常在胚胎发育中，肾自盆腔升至腰部的同时发生旋转，以致肾盂及肾门指向前内方。当上升和旋转过程中发生误差则可产生肾旋转异常，其中最常见的是肾脏沿长轴或旋转异常，表现肾盂和肾门指向前、外或后方。MRI：肾旋转不良时，均可显示肾门的朝向异常。4、肾形态异常 包括融合肾和分叶状表现。（1）融合肾融合肾中最常见的是马蹄肾，其特点是两肾的下极或上极相互融合，以下极融合型多见。融合部称为峡部，多为肾实质，少数为纤维组织粘连。MRI：均可于脊柱前方发现连接两肾下极或上极（少见）的肾实质，其信号及强化表现均同于正常肾实质，并能显示并发的肾积水等表现。（2）分叶肾和驼峰肾分叶肾，是由于胚胎时肾叶融合不完全，肾表面有浅沟所致。驼峰肾系肾表面局限隆突，类似驼峰，多发生在左肾上中部。MRI表现：分叶肾表面有多个切迹，致肾轮廓呈分叶改变，增强检查早期见明显强化的肾柱自切迹处延伸至肾实质内。驼峰肾表现局限性肾实质外突，边缘光整，局部肾实质增厚，但其信号强度及强化表现均同于正常肾实质。5、肾发育不全 肾发育不全又称侏儒肾。侏儒肾时，肾实质总量减少致肾体积小，然而组织结构正常。MRI：发育不全肾脏的信号及强化表现均类似正常肾实质，惟有体积显著缩小。6、Bertin柱增生： Bertin柱增生实质上是肾皮质柱的增生肥大，位于两个肾锥体间，有时与肾肿块混淆。MR扫描显示增生 的Bertin柱与正常肾皮质信号一致，易于区别。（二）肾盂输尿管先天性异常1、肾盂输尿管重复畸形：2、输尿管膨出：输尿管膨出又称输尿管囊肿，为输尿管末端在膀胱内形成的囊状膨出。MRI：在膀胱三角区均可发现薄壁圆形结构，其内为尿液信号强度，而壁的信号特征类似于膀胱壁。二、泌尿系统肿瘤与囊肿（一）肾囊肿1、单纯性肾囊肿：大小不等，可自数毫米至数厘米。囊内为浆液，偶有分隔呈多房状，囊壁偶可发生钙化。MRI：1、呈类似尿液信号强度的长T1低信号和长T2高信号。2、增强检查病变无强化，由于周围肾实质强化，囊肿显示更为明确。3、在复杂性囊肿，由于囊液内蛋白含量较高或有出血性成分，而在T1WI上呈不同程度高信号，而T2WI上仍维持较高信号，然而MRI检查很难显示囊肿壁的钙化。潜在的误诊因素包括：1、囊肿很小，完全位于肾实质内；2、假性厚壁；3、肾盏憩室。复杂性囊肿分为：1、出血性囊肿；2、感染性囊肿；3、钙化性囊肿；4、囊性肿瘤。2：出血性囊肿3：分隔囊肿4：炎性囊肿5：肾盂旁囊肿6：多囊性肾发育不良2、多囊肾：系遗传性病变，分成人型和婴儿型，其中成人型是常染色体显性遗传，常合并多囊肝。成人型多囊肾表现双肾有多发大小不等囊肿，早期囊肿间仍有正常肾实质，晚期全部肾实质几乎完全为大小不等的囊肿所替代，囊内容为尿及浆液，可有出血。MRI：1、双肾布满多发大小不等圆形或卵圆形水样信号病变，增强检查病变无强化。2、肾的形态早期正常，随病变进展，囊肿增大且数目增多，肾的体积增大，边缘呈分叶状。 3、部分囊肿内有急性出血出血性信号。常有多囊肝表现。并发症：1、囊肿出血 2、继发感染 3、阻塞肾脏肿瘤肾上腺肿瘤与肾脏上极肿瘤鉴别要点（1）如肿瘤与肾脏上极的交界面存在，或交界角为锐角，则支持肿块来源于肾上腺。（2）肾上腺肿瘤往往将肾脏向下方推移，肾内结构如肾盂、肾盏则无改变。相反，肾脏肿瘤往往压迫推移肾盂肾盏，而肾脏本身位置相对无改变。以下征象多提示恶性肿瘤：1、与正常肾实质之间界面不规则；2、肿块超越肾筋膜；3、淋巴结及远处转移和静脉侵犯；4、肿块内点状钙化，尤其是钙化外有软组织成分。有下列征象多提示良性肿瘤：1、肿块有完整包膜，与正常组织分界清楚；2、肾盂和肾窦脂肪消失而无收集系统阻塞或肾窦脂肪浸润；3、周边弧形钙化。肾脏肿瘤：肾脏肿瘤较为常见，其中以恶性者居多，常见类型依次为肾癌、肾盂癌和肾母细胞瘤。肾脏良性肿瘤发生率较低，其中较为多见者为肾血管平滑肌脂肪瘤。1、肾癌：肾癌即肾细胞癌，是最多见的肾恶性肿瘤，约占全部肾恶性肿瘤的85%。MRI：T1WI上肿块信号强度低于正常肾皮质，T2WI上则呈混杂信号，且于病变周边常见低信号带，代表肿瘤的假性包膜；GD-DTPA增强检查，肿块呈不均一强化。MRI检查的重要价值在于确定肾静脉和下腔静脉内有无瘤栓及其范围，发生瘤栓时，血管内流空信号消失。肾静脉癌栓形成的MR表现：1、 静脉增粗 2、充盈缺损 3、肾影增大 4、时间延长 5、侧枝循环 6、出血积液2、肾盂癌：MRI：1、表现为肾窦区肿块，肿块周围肾窦脂肪受压，大者可致其完全消失，并侵入邻近肾实质。 2、肾盂或肾盏梗阻时，出现肾积水表现。肾盂肿块，特别是有肾盂肾盏积水时。在T1WI上肿块信号强度高于尿液，而在T2WI上则低于尿液。3、增强检查，肾窦肿块仅有轻度强化，延时扫描当肾盂肾盏明显强化时，能清楚显示肿瘤造成的充盈缺损。肾母细胞瘤肾母细胞瘤，亦称Wilms瘤。肾母细胞瘤是小儿腹部最常见的肿瘤，占小儿恶性肿瘤的20%。病理：肾母细胞瘤起源与未分化的中胚叶组织，可见未分化的上皮性和间叶性混合组织，后者可化生为肌肉、脂肪、血管、软骨和骨等组织。肿瘤可发生于肾的任何部位，单发或多发，常位于肾脏的一极，大多单侧，也可双侧同时发生。临床表现：多发于小儿，早期无症状，肿块常为最早的发现，半数以上有高血压，多数有低热，血尿不常见。MR表现 1、（1）平扫肿瘤信号显著低于正常肾实质，特大肿瘤可呈囊样信号。（2）肿块信号不均匀，偶有钙化（3）肾母细胞瘤血供不丰富，增强后肿块与相邻正常肾实质差异增大，肿块周围受压的肾组织呈高信号环状增强。2、估计病变范围3、检查远处转移3、肾脏血管平滑肌脂肪瘤：肾脏的血管平滑肌脂肪瘤是肾脏较为常见的良性肿瘤。MR：1、肿瘤表现取决于其内脂肪与非脂肪成分的比例。典型表现为肾实质内边界清楚的混杂信号肿块，内有脂肪性信号灶和软组织信号区，前者为瘤内脂肪成分，后者代表病变内血管平滑肌组织。在T1WI和T2WI上，均呈混杂信号肿块，内有脂肪性高信号或中等信号灶，且可为脂肪抑制技术而信号明显下降。2、 增强检查，肿块的脂肪区无强化，而血管性结构发生较明显强化，并发急性出血时，肿块周边还可见出血灶。盆腔脏器MRI诊断盆腔脏器：消化、泌尿和 生殖部分器官。盆腔脏器与腹膜的关系： 腹膜间位：膀胱、精囊腺 直肠上段 腹膜外位：输尿管、前列腺、 直肠下段、 形成结构：直肠膀胱陷凹 直肠膀胱襞 膀胱旁窝膀胱输尿管的正常解剖膀胱壁包含3层，外层为结缔组织、中层膀胱逼尿肌、内层为粘膜层，输尿管口位于膀胱三角区，通常为狭长形，尿道内口位于三角区的顶端，是膀胱最低的部分。MRI显示正常膀胱壁的厚度平均为5.4mm左右。在T1WI上膀胱壁呈中等信号。在T2WI上，认为膀胱壁信号分2部分，内层为低信号，外层为中等信号，分别由致密的内层平滑肌和疏松的外层平滑肌所致。膀胱输尿管的MRI检查技术：1、SE或FSE的T2WI最有用，平扫和静脉注射Gd-DTPA应用T1WI脂肪抑制SE序列。2、常见伪影：运动伪影、膀胱扩张和化学位移伪影。呼吸运动、肠道蠕动、膀胱运动：自发运动伪影膀胱未扩张：膀胱逼尿肌增厚（病理性膀胱增厚）膀胱过度扩张：扁平肿瘤漏诊化学位移伪影：沿一侧膀胱壁的黑带、对侧为一条亮带。膀胱尖朝向前上方，由此沿腹前壁至脐正中韧带。膀胱的后面朝向后下方，成三角形，为膀胱底。膀胱尖与底之间为膀胱体，膀胱的最下部为膀胱颈与前列腺底相接。膀胱肿瘤易发生在40岁以上男性。膀胱癌：膀胱癌多为移行细胞癌，膀胱癌易发生在膀胱三角区和两侧壁，表面常凹凸不平，可有溃疡，少数肿瘤尚可有钙化。肿瘤晚期形成较大肿块，内可有坏死，并侵犯膀胱壁全层和浆膜层，还可进一步侵犯膀胱周围组织和结构，常发生局部淋巴结转移。MRI：1、表现为自膀胱壁突向腔内肿块和膀胱壁局限性不规则增厚。常位于膀胱侧壁和三角区; 2、在T1WI上，肿瘤的信号强度类似正常膀胱壁；然而在T2WI像上，多为中等信号，信号强度要显著高于正常膀胱壁，因而能较为准确显示肿瘤的范围和侵犯深度。3、肿块大小不等，呈结节、分叶、不规则或菜花状，其与壁相连的基底部多较宽，少数者较窄； 4、GD-DTPA增强检查，肿瘤立即强化且强化程度高于正常膀胱壁，因此同样能准确显示肿瘤范围。MRI检查也可确定膀胱癌对周围组织器官的侵犯及淋巴结转移。前列腺形态：近似大半个圆锥状位置：膀胱颈和尿生殖膈之间分叶：前叶 中叶 后叶 两侧叶穿行结构：尿道的前列腺部自上而下穿过后方左右两侧有射精管穿至尿道前列腺上端宽大称为前列腺底，邻接膀胱颈；下端尖细，称为前列腺尖，位于尿生殖膈上；底与尖之间的部分为前列腺体男性生殖系统正常MR表现：（一）精囊1、精囊位于膀胱后，紧贴前列腺的上缘，呈双侧对称性卵圆形结构，由于周围有丰富的脂肪，在MR图像上显示清晰。2、双侧共长约6cm，在中线处，两侧精囊汇合。3、其背缘和直肠之间由膀胱直肠筋膜相分隔，前缘和膀胱形成精囊三角。（二）前列腺1、前列腺紧贴膀胱尿道开口（膀胱颈）下缘，呈圆锥形。2、位于耻骨联合后，其后缘有直肠膀胱筋膜和直肠相分隔。3、在耻骨联合下缘以下，前列腺呈圆形或卵圆形，两侧为对称的肛提肌。4、前列腺为倒锥形结构，底贴着膀胱下壁，左右对称，观察前列腺的最佳位置是横断位图像，其次为矢状位和冠状位图像。5、成熟前列腺由腺体与非腺体2部分组成。腺体部分分为：周围带（70%）、中央带（25%）和移行带（5%）3个区域。因为多数前列腺癌（68%）发生在周围带，而良性前列腺增生通常发生在移行带、中央带。非腺体部分包括尿道和前肌纤维质。6、在T1WI上前列腺呈均匀中等信号，在T2WI上，前列腺结构显示得很清楚，中央带起于精阜水平，向头侧方向扩展。直径逐渐增大，主要构成前列腺的基底部。由于中央带内含较多致密平滑肌组织，MRI的信号较低。移行带位于尿道的前、外侧，从精阜水平伸到膀胱颈水平，在横断面图像上呈马蹄形。周围带构成前列腺的后外侧部和尖部，呈高信号。前肌纤维质构成前列腺的前表面，在T1WI和T2WI上均为低信号。7、前列腺包膜包饶前列腺，将前列腺与邻近脂肪、静脉丛分隔开来。包膜由纤维肌肉组织构成，约1mm厚，在T2WI上为线样低信号。8、前列腺周围静脉丛位于包膜的外围，为薄层结构，在45点和78点位置比较明显，正常情况下两侧显示对称，在T2WI上，其信号等于或高于周围带。一、男性生殖系统（一）、前列腺增生和前列腺癌1、前列腺增生：前列腺增生主要发生在移行带、中央带，表现腺体组织和基质组织有不同程度增生。主要临床表现为尿频、尿急、夜尿及排尿困难。MR：1、正常前列腺上界不超过耻骨联合上缘10mm。当前列腺中度或重度扩张时，MR扫描通常显示前列腺超过耻骨联合上方20-30mm，呈球形或椭圆形扩大，两侧对称，边缘光滑 。2、在T1WI像上，增大的前列腺呈均一低信号。T2WI像上，增大前列腺的周围仍维持正常较高信号，并显示受压变薄；而中心区和移行区体积明显增大，当以腺体增生为主时，呈结节性不均一高信号，若基质增生明显，则表现以中等信号为主。3、常见点状或其他形状钙化，但无诊断意义。4、周围脂肪间隙清晰，精囊三角正常。5、前列腺增生常向上推移、挤压膀胱底部，形成“双叶”征象，有时明显突入膀胱，似膀胱内肿块。6、前列腺增生的间接改变，如膀胱憩室、精囊病变、尿道扩张及不同程度的肾盂积水。2、前列腺癌前列腺癌是老年人常见的恶性肿瘤，其中99%为腺癌。肿瘤主要发生在前列腺的周围区，其生长可侵犯相邻区，并向突破前列腺被膜，进而侵犯周围脂肪、精囊和邻近结构，还可发生淋巴转移和血行转移。临床表现：前列腺癌的早期临床表现类似前列腺增生，即排尿困难，晚期出现膀胱和会阴部疼痛和转移体征。MRI：1 对于发现前列腺癌和确定其大小、范围均有较高价值。在T1WI上前列腺癌与前列腺组织均为一致性较低信号，难以识别肿瘤；然而，在T2WI上，前列腺癌典型表现为正常较高信号的周围区内出现低信号结节影，因此肿瘤与周围区的正常前列腺组织信号有显著差异(T2WI显示前列腺癌的效果最佳）。2、最常侵犯精囊。正常患者仰卧位扫描时，精囊位于膀胱后下缘，两侧对称，形态自然，周围衬以脂肪，与膀胱壁形成夹角称膀胱精囊三角，一般呈锐角。精囊受前列腺癌侵犯后，脂肪层消失，精囊三角变钝或消失，两侧明显不对称。 3、肿块可通过尿道粘膜累及膀胱或直接侵犯膀胱壁。直肠由于受直肠膀胱筋膜保护，一般不受侵犯，但也有部分病例直肠可受到直接侵犯。4、前列腺癌淋巴结转移一般首先累及附近的膀胱组、骶组及闭孔组等淋巴结。前列腺癌穿破包膜的征象：1、病灶侧前列腺外缘不规则膨出，边缘不清2、肿瘤向后外侧突出，双侧神经血管丛不对称3、肿瘤直接穿破包膜，进入周围脂肪、神经血管丛或前列腺直肠窝。 卵巢的应用解剖位置：子宫底的后外侧卵巢窝内。胎儿高达肾下；新生儿在盆壁上缘；成人在S3-5之间； 老年人萎缩变小。形态：扁平椭圆形色灰红质硬，表面隆突或不平大小：3*4*1cm 4-5g 输卵管的应用解剖 形态：一对由细渐粗呈开放性的管道样器官。子宫口管径1mm 腹腔口管径2-3mm 位置：子宫两侧，子宫阔韧带的上缘内。 走行：水平向外，环绕卵巢的上下端及前缘。 高度：在S3-5之间 长度：8-12cm子宫的应用解剖位置：盆腔中部膀胱和直肠之间；前倾1450。形态：倒梨形，前后略扁 前为膀胱面；后为直肠面。大小：长*宽*厚约为8*4*2，分部：子宫底、子宫体 子宫峡 子宫颈 子宫腔女性盆腔的正常MR表现：（一）、子宫和阴道1、子宫肌层的MRI信号因年龄、月经周期而有所不同。一般子宫肌层在T1WI上为略低信号，T2WI为中高信号。随月经周期的变化，子宫肌层的信号强度有一定改变。2、子宫内膜在矢状位T1WI呈略高信号，子宫中央部在T2WI呈长带样高信号，为子宫内膜与宫腔内分泌液所致。子宫肌层与内膜之间结合带（也称暗带），表现为低信号，为肌层内1/2的血管结构，主要为静脉。子宫内膜在修复期厚度为1-3mm，分泌期为4-6mm。生育期妇女子宫内膜的信号较强，绝经期子宫体萎缩，内膜变薄，其信号强度亦降低。3、子宫颈在矢状位图像上长约4-5cm，厚度为3-4cm，未产妇子宫颈细长，而经产妇短粗，T2WI显示子宫颈为高信号。4、子宫的厚度在13cm（从子宫外缘至子宫内膜外缘包括结合带）。（二）、卵巢MRI能清楚显示大多数女性的两侧卵巢。约85%育龄妇女的卵巢较大，T2WI显示卵巢皮质为低信号，而髓质为高信号，增强扫描卵巢间质组织的强化明显低于子宫肌层。弯曲低信号的卵巢周围血管可作为寻找卵巢的标记。二、女性生殖系统1、子宫肌瘤：子宫肌瘤即子宫平滑肌瘤，是子宫最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤表现为一实体性的球形肿块，主要由旋涡状排列的平滑肌细胞构成，并有不等量的胶原、细胞外基质和纤维组织。MRI：是发现和诊断子宫肌瘤最敏感的方法。1、子宫肌瘤可分非退变型和退变型两类，其MRI信号不同。2、非退变型肿瘤在T1WI上常为均匀中等信号，与邻近的子宫肌层分界不清，T2WI常为均匀低信号。由于肿瘤呈低或等信号与盆腔内脂肪信号形成鲜明对比，所以T1WI显示浆膜下和阔韧带内子宫肌瘤十分清晰。在T2WI上正常子宫肌层与内膜均呈高信号，而子宫肌瘤为较低信号，所以T2WI显示粘膜下和子宫内的肌瘤最佳。3、退变型平滑肌瘤的内部伴有钙化、透明样变性、脂肪变性、坏死等改变，导致其信号不均匀。钙化无论在T1WI、还是T2WI上均呈低信号，脂肪变性为高信号，坏死灶在T1WI上为低信号，T2WI为高信号。2、子宫内膜癌：子宫内膜癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤，发病率仅次于宫颈癌。子宫内膜癌临床诊断主要依靠刮宫和细胞学检查，特别是在肿瘤早期，影像学检查的目的在于估价肿瘤侵犯子宫的深度、范围、淋巴结转移及远隔转移、以便采取适当的治疗方案和估计预后。MRI：对于临床刮宫和组织学检查发现的子宫内膜癌，MRI检查具有较高的诊断价值，可判断子宫肌受累的深度、有无宫颈侵犯和宫外延伸，从而利于临床治疗和判断预后。1、子宫失去正常结构，子宫内膜信号不均匀，T1WI肿瘤信号强度与正常子宫肌层相同，为等信号。2、子宫内膜癌累及肌层时，肿块在T2WI上呈高信号，侵及邻近区带，破坏子宫肌层的外层。增强扫描对判断肿瘤是否侵犯肌层或宫颈有帮助，肿瘤的强化多不均匀，且一般低于肌层的强化程度，从而使肿瘤与肌层间形成良好的对比。3、MRI判断子宫肌层深部受侵的正确率为92-97%。4、对a期非侵袭性子宫内膜癌而言，MRI可以无异常改变，或者仅有子宫内膜的条纹