围产期抑郁的研究现状.doc

目录1.围产期抑郁的定义42.围产期抑郁的流行病学研究53.AD与PD的关系64.围产期抑郁的相关因素7围产期抑郁的研究现状姓名：冯瑞玲工作单位：甘肃省人民医院产科【内容摘要】：孕产妇在围产期经历生理变化的同时，心理上也发生一系列应激反应，一部分孕产妇容易在这一时期发生抑郁的情绪，给孕产妇、婴幼儿的健康以及婚姻家庭生活带来不良影响，国内外学者对围产期抑郁做了大量的研究，本文主要从围产期抑郁的概念、流行病学、相关因素、产前产后抑郁的关系等问题进行综述。【关键词】：围产期、抑郁、孕产妇 、关因素妊娠和分娩是育龄妇女正常、自然的生理现象，作为不寻常的生活事件，构成了一个强大的心理应激源，使孕产妇在经历妊娠、分娩、产后及哺乳等生理变化的同时，心理上也发生了一系列的应激反应。大部分孕产妇能调整自己的心理状态，适应这一特殊时期生理及心理的变化，也有一部分孕产妇不能适应这些变化而发生抑郁情绪。围产期抑郁不仅会影响孕产妇的健康和婚姻家庭关系，而且会对母婴关系，婴幼儿的情绪、行为、智力、认知能力的发展带来不良影响，严重者甚至有伤害婴儿及自杀的倾向【14】。因此，国内外学者对围产期抑郁的重视程度日益增加，从围产期抑郁的概念、流行病学、相关因素、产前产后抑郁的关系等问题进行了大量的研究。1围产期抑郁的定义孕产妇的抑郁情绪常在妊娠期开始，尤其是妊娠晚期到产后一年，因此把这一特殊时期发生的抑郁情绪称为围产期抑郁（Perlnatal depression,PND）5 ，可分为产前抑郁（(antenataldepression, AD)和产后抑郁（postnatal depresslon，PD)。国内将围产期抑郁称为产科抑郁、妇产科抑郁或直接命名为产前产后抑郁；围产期抑郁具备一般抑郁症的症状，以情绪低落为主，伴有兴趣减退、注意力下降、苦闷、沮丧、认为活着没有意思，甚至出现自杀的念头或行为69。 AD0与PD相对应，有的研究者又将AD称之为妊娠期抑郁或孕期抑郁，指在妊娠期间出现的以郁闷、胆怯、空虚感、烦恼、愤怒、焦虑、自卑、沮丧、悲哀、绝望等症状为特证的心理障碍1。 AD的症状一般在怀孕前3个月和后3个月比较明显，除具有上述症状外，前3个月还表现为早孕反应的加重，并有厌食、睡眠习惯改变等；后3个月可表现为持续加重的乏力，睡眠障碍及食欲下降，对胎儿健康及分娩过程过分担忧等1。产后是妇女容易发生情绪障碍的危险时期，产后的情绪障碍分为产后沮丧、产后抑郁和产后精神病“。产后沮丧又称为婴儿沮丧，是产后常见的情绪障碍，症状一般比较轻，可表现为：情绪不稳定、容易激惹、爱哭、泛化的焦虑，以及睡眠、饮食障碍等，一般在产后3一4天发生，持续几天但不超过两周，发病率为3o0/n750lil o PD是产褥期常见的心理行为异常，一般指产后6周内第一次发病（既往无精神障碍史），以情感（心境）持续 低落为基本特征的一组精神障碍，可伴有思维和行动的改变及躯体症状12。典型的PD常于产后2周内发病，产后40周逐渐加重，有250ro5o的患者可持续至产后6个月甚至更长时间13。产后精神病是围产期发生的严重心理障碍，常常在产后2周内表现为急性发作，大部分病例需要住院和精神科医生治疗才能恢复，其发病率仅为0.11一o. 0r014 o2：围产期抑郁的流行病学研究在围产期抑郁的流行病学研究中，更多的是涉及患病率（Prevalence)和发病率（工ncldence）的研究。所谓患病率是指特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例，可分为期间患病率（Periodprealence）和时点患病率（Polntprevalence)；发病率是表示在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率。CarolynM等15通过循证医学研究发现，绝大多数涉及围产期抑郁的研究是患病率的研究，关于发病率的研究较少，并且部分研究混淆了患病率和发病率的概念；在国内凡乎没有关于围产期抑郁流行病学的系统研究，并且在这些研究中几乎没有患病率一说，而是统称发病率。在对围产期抑郁的流行病学研究中，首要的问题是研究在妊娠期和产后一年内各时点和各期间的患病率和发病率，其次还应该研究是否与普通人群有区别。但是由于研究设计、筛查工具、研究时间、样本大小及各地文化背景等差异，各国各地区对围产期抑郁的患病率和发病率的报道各不相同，因此围产期抑郁的患病率和发病率还没有一个较为准确的水平，从a经发表的研究中估计围产期抑郁的患病率为50l025%ls o2.1围产期抑郁患病率的研究1968年英国学者Pett首次提出产后抑郁以来，该一病受到了世界各国的广泛关注。与对PD的研究相比，对AD的研究相对较少，早期主要从抑郁症确诊入住精神病院方面进行研究，研究结果发现，严重的精神障碍在孕期不常见，妇女在孕期因心理精神问题被收入精神科的比率较低，这也许是人们普遍认为怀孕期对妇女有保护作用，妇女在孕期会改善心境，可以免于精神疾病。近年来的研究明确显示，AD的患病率并不低于PD，平均100l0-200101 o Ben-nettKA等to对21个研究共19284个孕妇进行mete分析发现，妊娠早期抑郁的患病率为7. 4%95%可信区间为2. 20l0 12. 00/0，妊娠中期抑郁的患病率为12. 8%95可信区间为10.一14. 8%，妊娠晚期抑郁的患病率为1210% (95可信区间为7. 4% 16. 70/0)，由于可信区间较大，妊娠各期的患病率并没有明显的统计学差异。CarolynMjl等通过循证医学对围产期19842004.年的文献进行患病率的分析发现，AD的期间患病率为18. 4%，其中12. 7%有重度抑郁发作；AD的时点患病率为8 e 50I0一11. 00/0，重度抑郁的时点患病率为3.1%4.90IoQ GorranLL等1对59个研究共280个产妇进行mesa分析发现，PD的平均患病率为.30/0 (95可信区间为12. 3%一 3. 40/0；本研究发现产后的时间并不会影响患病率的结果，同时指出自评量表的结果明显高于临床医生会诊综合诊断后得出的患病率。Carolynll等的研究发现PD的期间患病率为. . o 其中7. 0lo有重度抑郁发作；PD的时点患病率为6. 5% 12. 90/0，重度抑郁的时点患病率为 . 00l0 r 5. 90l0。虽然各期间和时点的患病率有所不同，但从统计学来说均在195的可信区间内，因此围产期抑郁的患病率在妊娠的各个时期、产后的不同时X12曹泽毅中华妇产科学恤第2版北京：人民卫生出版社，2004 间没有明显差异，也没有我们认为的患病率的高峰时点。在与普通人群的对照研究中发现，没有足够的证据支持抑郁的患病率在妊娠期或产后一年内高于普通人群抑郁的患病率。z. z围产期抑郁发病率的研究关于围产期抑郁发病率的研究较少，CaroInlYltl5等通过循证医学对有限的文献进行分析发现，妊娠期和产后3个月内抑郁的发病率为14. 50/0；妊娠期重度抑郁的发病率为7. 50，产后3个月内重度抑郁的发病率为 . 50/0。尽管PD的发病率在产后3个月内有上升的趋势，但重度抑郁的发病率没有这种趋势。与普通人群相比较，PD的发病率在产后前5周是普通人群的3倍，但这种差异在产后6个月会逐渐减小并消失。国内报道PD的发病率为3. $OJ6. 7%r9, Zoo AD的发病率为1留近年来，围产期抑郁的发病率呈上升趋势，AD发病率增加约9%,P D发病率增加20一308。3.AD与PD白勺关系近年许多有关AD的研究均致力探讨其与PD的关系。孕期抑郁症状越严重，AD的发生率越高，孕期有抑郁者，产后一年内抑郁的发生率明显增加2。对围产期抑郁的后果进行的一个为期4年的前瞻性研究中提出，PD与孕期任何阶段的抑郁一样，都可预示持续情绪困扰的开始8。而更多有关产前与产后抑郁关系7研究己经证实，AD增加了产后抑郁的危险性，SUtterD22等对4i名孕产妇进行孕期焦虑对PD症状影响的前瞻性队列研究中发现，产前爱丁堡产后忧郁量表（EPDS)分值12者，PD的发生率几乎是对照组的3倍。ITS等:对PD的流行病学研究也显示，决定产后3个月时抑郁水平的最强的影响因索是产前的抑郁水平。W.l son.等2 ;在“与产后抑郁有关的产前心理和社会危险因素”的系统综述中表明，有最优良而可靠的研究证据支持AD和D有很强的联系。另外，研究指出孕期的抑郁或焦虑情绪对于预测PD的发生有显著的意义，并且高水平的孕期抑郁或焦虑情绪可以预测PD症状的水平2504。围产期抑郁的相关因素国内外的学者对围产期抑郁发生的相关因素做了大量研究，研究证明围产期抑郁的发生与许多危险因素有关，涉及生理、心理及社会因素，对于有这些危险因素的孕产妇应该在产前及产后早期进行抑郁的常规筛查，尽早发现并尽早进行干预。EmrnaR等11通过循证医学对19902 0 Q2年的相关文献进行mete分析，研究生理、心理及社会等因素与围产期抑郁发生相关性的强弱。4. 1相关性最强的因素4.1.1既往的精神病史既往的精神病史会增加围产期抑郁发生的危险性，是弓！起围产期抑郁的最强相关因素之一，研究表明任何时候与妊娠分娩无关的抑郁症状都会显著增加围产期抑郁的危险25。精神病或抑郁的家族史对围产期抑郁也有显著的影响26但是，由于患者不了解既往史和家族史与围产期抑郁发生的关系，并且不愿意提供相应的信息，临床医生很难建立精神疾患的家族史资料。4.1.2生活事件妊娠和分娩常常被认为是可能弓！起抑郁的生活应激事件，但研究者研究的是孕产妇在妊娠、分娩和产后经历的其它生活事件对围产期抑郁的影响。研究发现 重大生活事件与抑郁发生的关系是肯定的，如爱人的死亡、人际关系的破裂、离婚、失业、离家出走等经历会引发没有精神障碍史的孕产妇抑郁发作26。有学者对119名初产妇进行产前产后抑郁的调查发现，面临死亡和早产等生活事件能严重的影响产妇的情绪，并持续很长的时20 o ormanLL等8选取了15个有价值的研究（1000个孕产妇），通过mete分析，发现生活事件与围产期抑郁的发生有显著的关系，但是同时也发现不同的地区有不同的结果，如在英国和北美显示有很强的关系，而在亚洲这种关系并不明显。4.1.3社会支持社会支持是围产期抑郁的一个重要影响因素，是一个多维概念，社会支持的来源可能是配偶、亲戚、朋友或同伴，社会支持还有不同的类型：如信息支持（从哪儿获得建议或指导），评价支持，情感支持（郁闷的表达和尊重）等。多数学者认为良好的社会支持有利于孕产妇的身心健康，而劣性社会关系则有损于身心健康。一方面社会支持能对应激起缓冲作用，为应激状态下的个体提供保护；另一方面社会支持能提高个体对重大生活事件的应对能力，增加个体对自身情绪的控制能力，减少情绪紊乱。研究发现及时从朋友或亲戚处获得社会支持可以保护孕产妇免于发生抑郁，孕产妇获得的情感等社会支持与抑郁的发生呈负相关，而缺乏社会支持则是引起抑郁发生的较强危险因素川。4. 2相关性中等的因素4.2.1心理因素人格特征是围产期抑郁的基础，女性在孕期和产后一个月内会有暂时性心理“退化”现象，孕产妇的行为变得原始化，行为适应能力差28。围产期抑郁可能与孕期及产后发生的一些负性情绪和负性事件、孕产妇的认知障碍、情绪不稳定、对外界反应敏感、神经质和性格内向等人格方面的缺陷有关29。母亲的人格特征如神经质或偏执人格被认为是引发抑郁的危险因素。神经质可以定义为一种心理的紊乱，经常表现为烦恼痛苦，但不影响人的理性思考和工作，神经质有时也被认为是处理焦虑情绪的一种方式，在精神病学的分类里已经不用神经质这个词，但是在一些心理学人格问卷里还在使用。通过问卷发现神经过敏、害羞、自私、担忧的孕产妇发生抑郁的可能性较大20；同样偏执人格（悲观、易怒、沉默）的孕产妇发生抑郁的可能性也比较大。有学者对105名研究对象进行了产前产后抑郁的调查，发现围产期重度抑郁与孕产妇的人格缺陷有关25。对孕产妇进行心理干预，可以预防围产期抑郁的发生。BetsyS3o指出，如果孕妇能够克服与朋友、家人等的情感沟通障碍，大胆表达自己的情感，可以降低产前抑郁的发生。StephenM31发现在孕期对准父母进行心理的干预和情感的支持，可以预防产后抑郁的发生。4.2.2婚姻关系婚姻关系其实是与社会支持紧密相连的，研究发现孕产妇如果经历了婚姻问题可以增加抑郁发生的危险22，婚姻冲突或婚姻关系恶化会影响产前产后抑郁的发生?9。亲子关系对母亲心理社会功能各方面的影响也是不能低估的，随着孩子的出生，家庭的负担会增加，家庭会发生重组，夫妻必须做出改变，去适应新的角色，承担更多的责任，这些会改变夫妻原有的生活模式，使夫妻关系受到影响，同时他们没有足够的时间去调整社会生活32，母亲在这时会承担很大的 压力，丈夫的支持有助于减轻母亲的压力，同样不良的婚姻关系会增加母亲的压力。4. 3相关性较弱的因素4.3.1产科因素16个研究共95fl(l个孕产妇的大样本研究发现，产科因素（妊娠期并发症如：先兆子痛、妊娠剧吐、早产等，分娩并发症如剖宫产、阴道助产、产后出血等）是围产期发生抑郁的潜在影响因素，但影响效果不明显22。尽管没有足够豹证据证明剖宫产与PD有关，但大样本研究发现急诊剖宫产会增加PD的危险32。尽管大量的证据表明，产科因素对围产期抑郁的发生只有很弱的作用，但由于一些研究变量并不是独立测得而是受到外部很多因素的影响，如：决定是否剖宫产，医生、医院、国际的意见都是不一样的；母乳喂养率或母乳喂养的观点，不-, 国家、不同的文化也是不一样的；非计划怀孕也只能说明当时怀孕的情况而不能反应孕妇对胎儿的感情，这些结果只能反应样本代表的趋势，而不是从病因学研究围产期抑郁和产科因素的关系。4.3.2社会经济状况Richard R33收集了271个家庭的资料，研究债务和社会不利因素与PD的关系，结果显示担心债务是影响即发生的一个独立的社会经济因素，尽管不能通过具有债务这一因素前瞻性地预测PD的发生，但研究结果可以提示不良的社会经济状况与即的发生相关。不同的文化、不同的国家研究均表明低收入、经济困难、母亲的职业、较低的社会状态等是围产期抑郁的发生的危险因素22，但E二aRX11通过循证医学的研究方法发现这些社会经济因素对围产期抑郁的发生只起着很弱的作用。4. 4几乎无相关性的因素在围产期相关因素的研究中，很有必要说明哪些因素与抑郁的发生几乎没有关系。在两个mete分析（ o000个孕产妇）的研究中发现，以下因素与围产期抑郁的发生没有关系：母亲的年龄（不是象以前描述的i8岁以下的孕产妇发生抑郁的危险性更大）、文化层次、怀孕的次数、与配偶关系的时间长短22。在西方国家发现孩子的性别不会影响抑郁的发生29，但是在印度和中国的研究发现，孩子的性别能显著的影响抑郁发生34, 35。围产期抑郁是孕产妇常见的心理障碍，由于围产期抑郁的某些症状与妊娠及分娩所带来的某些生理变化相似，而造成家庭成员、孕产妇本身以及医务人员重视不够，从而造成围产期抑郁临床诊断迟滞。围产期抑郁对孕产妇、新生儿及整个家庭都会带来很大的危害，因此，今后医务人员的工作重点应做好围产期抑郁的筛杳，早期发现围产期抑郁_. 倾向和危险因素，对孕产妇进行早期干预，预防和降低一围产期抑郁的患病率和发病率，保障孕产妇和婴兀的身心健康。参考文献 1 larmorsteinNR ,M alone SM , Iacon oWG .Psyc iatric disorders am ong妙 sof depressed mothers：associations vith paternal p sychop atholog y.A l Journal of Psychiatry. 0002一953X. 20042B urke L. 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