64例胆囊胃十二指肠瘘的诊断治疗和分析1.doc

64例胆囊胃十二指肠瘘的诊断治疗和分析【摘要】目的 总结分析胆囊胃十二指肠瘘的诊断和治疗方法.方法 回顾分析我们从2005年1月至2011 年12月期间收治的64例胆囊十二指肠瘘患者的诊断和病例报告.结果 胆囊胃十二指肠瘘64例,术前诊断率为1/64.64例患者全部手术治疗,依据病情及合并症,实时制定个体化手术方案,63例术后均恢复良好,病发胆囊癌中的3例死亡.结论 胆囊胃十二指肠瘘的临床表现非常复杂,具有明显的不确定性,术前诊断难度较大,胆囊胃十二指肠瘘疑似病例,应当立即采取有效手段进行确诊.手术原则上,一般选择胆管探查、胆囊切除、瘘管切断、瘘口闭合等.【关键词】胆囊胃十二指肠瘘 诊断 治疗胆囊胃十二指肠瘘属于一种复杂的胆内瘘疾病,是胆囊与胃十二指肠之间发生病变从而形成的不正常的通道,是慢性胆囊疾病的并发症,常继发于消化道溃疡及胆石症.胆囊胃十二指肠瘘的总发生率大约占胆系疾病的0.5-1.9%.误诊漏诊率较高,术前诊断率很低,一般在手术中发现,并得到确诊.到目前为止,胆囊胃十二指肠瘘的病例虽然较多报道,但术前诊断率并未得到有效提高,绝大部分的确诊依然发生在术中探查过程中.本文总结分析了我们从2005年1月至2011年12月期间收治的64例胆囊十二指肠瘘患者的诊察及治疗病案,现报导如下.1 临床资料与方法1.1 一般资料: 本组患者64例,男20例,女44例,年龄区间为3479岁.平均年龄58岁.病程5个月至21年,其中10年以上者23例,510年21例,2.5cm)的胆结石无法通过肠道,从而引起肠梗阻4.在诊断过程中,由于胆囊胃十二指肠瘘并没有典型的特异症状或者体征表现,在术前进行诊断具有极大的困难,一般会出现漏诊和误诊,本病症常常发现与手术中过程当中.我们7年来收治的64例胆囊胃十二指肠瘘病例的诊断和治疗,并且查阅相关文献报道,得到如下结论:胆囊胃十二指肠瘘发病率相对较低,疾病的总发生率不到胆道系统疾病的1%,但由于致病因素较多,并且确诊过程较为复杂,国外报道中不少于70%的患者由胆石症所引发5,国内文献报道中约有85%的患者有胆石症引起6.本组64例患者中全部与胆石症有关.另外,胆囊胃十二指肠瘘的报道中,有关消化性溃疡造成的慢性穿孔从而形成的内瘘较为少见,国内相关病例的报道仅占全部病例的6%左右,而对于胆囊癌、胃癌等由于肿瘤侵蚀所导致的穿孔进而引发本病的报道则更为罕见.本组中有4例患者并发胆囊癌,究其癌变原因,也可能由于结石长期刺激所致,造成胆囊组织频繁修复从而引发癌变.正是因为胆囊胃十二指肠瘘形成之后,原本存在于胃肠道内的大量细菌,经过瘘口便可以直接逆行进入胆道系统,从而引发胆道感染,而长期的感染和慢性炎症的频繁发作,则容易引起胆囊及其周边的脏器发生癌变7.从治疗角度看,手术是目前惟一有效的治疗手段,手术的基本原则是切除胆囊、清除结石、修补瘘口、切断瘘管,根据病情和术前诊察结果,术中决定是否探查胆总管或实施胆肠内引流术.胆囊癌形成的胆囊-胃十二指肠瘘的病例,分开瘘口后应尽可能完全的切除胆囊,并且做快速冰冻切片,用来排除肿瘤的恶性病变.若胆囊-胃十二指肠瘘并发胆石性肠梗阻,治疗中需要首先解除梗阻,而后再依据患者的病情,选择适当的期手术时机,进行瘘口的处理.对于瘘口的修补,尤其应当根据其具体的位置、大小等信息和病灶局部组织的特征进行个体化方案的制定.如果胆囊与胃、十二指肠的瘘管较短,可直接切开胆囊底部,取出结石,游离胆囊壁并将之切除,在瘘口的胆囊壁一侧横行缝合,以关闭瘘口.若瘘管较长,则在分离瘘管后进行缝扎并加固缝合.对于瘘口直径3mm可采用十二指肠造瘘术.对于瘘口出现局部的肠壁充血或者水肿明显,并且存在十二指肠腔狭窄的患者修补之后再出现肠瘘或梗阻的几率较大,需要连同瘘口同时切除,此类情况下行胃大部切除术.为了避免出现十二指肠残端瘘,至少将十二指肠分离超过瘘口远端肠管lCM,通过间断缝合使残端完全关闭,然后用周围的网膜组织将其覆盖固定.若出现合并胆总管病变,原则上应当同时解决,腹腔内需要放置常规引流.综上所述,对于胆囊胃十二指肠瘘,重视术前B超及其他影像学诊断所提供的信息,提高疾病的术前诊断率,将使本病症的治愈率大大提高.术中探查时发现漏诊误诊,实时制定手术方案.胃、十二指肠瘘口的处理是手术中的关键所在,对于不同的患者应当采取个体化的治疗方式,避免术后并发症的出现.参 考 文 献1孙钧.胆囊十二指肠瘘并发胆石性肠梗阻2例临床分析J.肝胆胰外科杂志,2010,22(5):424-425.2张义海,唐冬梅. 胆囊-胃十二指肠内瘘5例的诊治体会J. 中国社区医师,2002,18(21):24-25.3葛晓军.胆右性肠梗阻的临床诊治分析J.中华肝胆外科杂志,2008,14(9):665.4黄德全,胡先典.胆石性肠梗阻七例临床分析J.中华普通外科杂志,2007,22(8):628.5王学新