保胆取石治疗胆囊结石的应用.doc

保胆取石治疗胆囊结石的应用朱星玮胆囊功能胆囊在人体中是一个重要的消化器官，有储存、浓缩、排泄（收缩）功能；还有调节肝内外胆道压力、分泌和免疫作用。的重要作用 ：一、胆囊的储存胆汁功能： 肝脏细胞每日分泌8001000ml胆汁，大部分经胆囊浓缩后储存在胆囊内，胆囊被称为“胆汁仓库 ”。同时又起到缓冲胆道压力的作用。 二、胆囊的浓缩胆汁功能： 胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊粘膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。 二、胆囊的浓缩胆汁功能： 胆汁中的大部分水和电解质，由胆囊粘膜吸收返回到血液，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成棕黄色或墨绿色呈弱酸性的胆囊胆汁。 三、胆囊的排泄胆汁功能： 胆汁排出受体液因素和神经系统的调节，进食35min后，胆囊收缩素（cholecystokinkin）含量增加,胆囊收缩素有收缩胆囊和舒张胆总管下端及oddi括约肌的作用，促使胆汁排至十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。一般讲，进食脂肪半小时，胆囊即可排空。但胆囊炎或oddi括约肌功能失调时，胆汁排出出现障碍，胆汁淤滞，胆固醇成分沉淀，析出、结晶，成为息肉或结石的成因之一。 四、胆囊的分泌功能： 胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆 汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘 液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存“白胆汁”的胆囊称胆囊积水。 五、胆囊在调节胆管内压力方面的作用： 胆囊的另一重要功能是调节胆管内压力平衡作用，当肝内每天制造800-1000cc的胆汁持续不断的排入胆囊和肝外胆道，并维持一定的压力，此时胆囊调节是一个重要因素。在肝内外胆管压力增高时胆囊可以容纳和浓缩较多的胆汁，维持胆道内正常压力平衡。当胆囊被切除后，调节压力平衡作用消失，然而肝脏分泌出的胆汁不会减少，反而全部胆汁每日必须经oddis开口排入十二指肠腔内，此时方感到开口狭窄，排泄不畅。日久天长就必然发生胆总管代偿性扩张病变。扩张的胆总管常使鸟嘴状的末端变为圆顿形状，此时急于要排出的胆汁流向变成涡流，呈漩涡状，后者是形成胆石的重要学说之一涡流学说。此种现象极易形成胆总管结石。同样，由于胆囊具有调节胆道内部压力的重要作用，失去胆囊器官的病人，胆道内压力失去平衡，压力增大，oddi括约肌失去了胆囊的有规律的压力调节，发生调节紊乱，形成了胆囊切除术后综合征。 六、胆囊具有重要的免疫功能： 胆囊还有分泌和免疫功能。胆囊每天可分泌20毫升的白色液体，据科学实验，此种液体乃由胆囊粘膜固有层分泌的免疫球蛋白（iga）.而且胆囊内iga的浓度远远高于血液，具有保护肠道粘膜不受（次级胆酸等）侵犯的作用。 胆囊粘膜具有分泌iga抗体的功能，胆囊成为肠道ig的主要供给来源，因而是具有保护性抗体的主要器官，这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。 胆囊结石治疗回顾1882年以前：由于诊断技术的落后，胆囊结石只有到了引起并发症的时候才能被发现，而且往往是致命的，死亡率非常高。 传统胆囊切除时期（langenbuch手术时代）：1882年langenbuch完成首例胆囊切除术成功至今天，已有120多年的历史了。百余年的实践证明：传统的胆囊切除术虽然不符合生理，但它已被公认为一种安全的、最有效的治疗胆囊良性疾病有效方法。它挽救了许多病人生命并为病人解除了痛苦，其功不可抹。在苦无良策的情况下，世界各地外科医生不得已而沿用至今。所以，我们又称之为langenbuch手术时代。因此，在过去的一百多年里，正统教科书是完全摒弃胆囊切开取石的保胆做法。其根本原因就是有80%复发及目前没有预防结石形成的方法。 1882年以后：由于没有高效的抗菌药物，也没有处理继发性内环境紊乱的技术和条件，切除病变的胆囊显然是唯一可能有效挽救患者生命的手段。德国的langenbuch医生就是在这样的背景下发明了在外科史上具有划时代意义的胆囊切除术。尽管在当时的条件下死亡仍时有发生，但与以往的坐以待毙相比，显然是巨大的进步，后来由于整体医学的不断进步，这一手术也不断完善，效果也不断提高，自然而然地成了治疗胆囊结石的“金标准”。微创胆囊切除时期（腹腔镜胆囊切除）：1987年mouret医生首次在人体用腹腔镜方法切除胆囊成功，1988年dbois率先在电视腹腔镜下实行胆囊切除术获得成功，国内从1991年起开展了腹腔镜技术。我们能看出，腹腔镜技术能在临床广泛应用，就是从切除胆囊开始的。腹腔镜切除胆囊在原则上并没有更改传统胆囊切除这一原则，只是在入路上不同而已。而腹腔镜胆囊切除开展廿多年来并未根本改变百年开腹胆囊切除所产生的生理影响手术和并发症发生率。相反，有的严重并发症的发生率还更高：腹腔镜胆囊切除所致的医源性胆道损伤已成为21世纪胆道外科新的难题。我认为是微创与否的重要标志：对人体局部和全身创伤最轻微的手术、脏器功能的干扰和保护程度、对人体长远影响等等，而不单指对腹壁的创伤。腹腔镜器械再先进，它也是以切除有功能的胆囊、破坏机体内环境平衡为代价来换取体表美容和腹壁的微小创伤。 1987年法国的Mouret在电视腹腔镜下完成了胆囊切除术，标志着外科史上具有划时代意义的微创性手术时代真正开始。1988年，德国Kelltt首先开展了经皮胆囊镜碎石取石（PCCS）；术后胆漏多，复发率高，失败。保胆与切胆并存时期：随着内窥镜在临床上的广泛应用，它将外科医生的视野延伸至胆囊内，通过内镜，我们可了解胆囊腔内的全貌，实现了将胆囊内的结石达到镜下全部取净的程度，大大减少了胆囊结石的残留。复发率由80%降到10%以下(复发的标准为一年后查出结石为复发，一年内为结石残留)，胆道镜下直视了解胆囊息肉的外观，并取到息肉组织进行活检，根所病理诊断选择是胆囊的去留，因此，从90年代中期，国内又出现了保留有功能胆囊的呼声，尤其是对胆囊息肉的病人。 保留人体器官和功能-内镜微创外科治疗的最高境界1882年德国Langenbuch完成了第一例胆囊切除手术温床学说：胆囊切除不仅仅因为胆囊内含有结石而且因为它能生长结石“胆囊切除术”金标准胆囊切除可能引起的不良后果消化不良，腹胀腹泻（少数人可能持续1-2年. 甚至更久，且药物治疗效果不佳）消化液反流（导致胆汁反流性胃炎和食管炎）结肠癌的发病率升高（据统计可增加约45倍）胆囊切除术后综合征术前手术适应症的掌握胆囊功能良好，脂餐后胆囊收缩体积大于30% 无症状或有轻微症状且病史较短者单发胆囊结石或多发胆囊结石，结石少于3枚无心肺肝肾脑等基础疾病患者有保胆意愿手术过程-穿刺探查气管插管全身麻醉后常规四孔法穿刺进腹（同LC）常规探查后进一步观察胆囊情况：如胆囊壁呈现为蓝色，说明胆囊壁薄、炎症较轻，可以积极行保胆如胆囊壁呈现为白色，说明壁厚，炎症水肿较重，结合病人及其家属的意愿，慎重保胆如胆囊炎症、水肿明显，壁厚超过5mm，胆囊三角粘连严重甚至胆囊壁见隆起性病变等 ，一般不予保胆，宜进一步行LC手术过程-切开取石胆囊底部少血管区用电钩切开胆囊壁全层12厘米，吸净胆汁后自剑突下置入胆道镜进入胆囊，用网篮或在胆囊外推挤自胆囊切口取出结石手术过程-再次探查胆道镜进一步探查胆囊内全貌，观察有无粘膜增生性改变、有无结石残留以及胆囊管通畅情况手术过程-缝合以4-0 VICRYL缝线在胆囊黏膜下层作连续锁边缝合，折返后连续缝合胆囊浆肌层，注意缝合严密，缝线张力适中，确保胆囊粘膜对合良好，避免胆囊扭转变形手术过程-冲洗引流缝合毕取出结石，依据腹腔污染情况决定是否行腹腔冲洗，术毕放置肝下引流管术后随访随访时间:(1)术后进食当天出院日术后一月术后三月术后六月术后12月随访内容：有无腹痛、腹泻，进食脂质饮食后有无腹胀，上腹饱胀不适等B超随访:1月、3月、6月、12月B超随访内容：胆囊功能测定，胆囊壁有无增厚，结石有无再发等随访结果。所有患者均术后2-3天拔引流管，术后4-5天出院