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内窥镜检查申请单样式 嘉善县第一医院消 化 道 内 窥 镜 检 查 申 请 单姓名 _ 性别 _ 年龄 _ 病区 _ 床号 _ 住院号 _住院（单位）_联系人_电话_病史体检：血压： mmHg 全身情况： 心： 肺： 腹部：化验检查:血色素_g/L SGPT(ALT）_TU/L HbsAg _ 血小板_X109/L腹部手术史： 既往重大疾病史： 临床诊断：目的：1.胃镜检查 2.结肠镜检查 医师_ 年 月 日消化道内窥镜知情告知书 消化道内窥镜检查（胃镜、肠镜）时受检者有一定的痛苦，为了减轻您的痛苦，我们将对您施行无痛性消化道内窥镜检查（胃镜、肠镜），该检查对食管、胃及肠道疾病的明确诊断具有重要意义。尽管它是一种安全、有效的检查方法，但可能发生咽喉部不适或疼痛，在个别情况下可能会发生食管、胃和肠穿孔，消化道大出血，心脑脑血管意外和呼吸停止等并发症。如果发生上述情况我院将会尽全力抢救。 若对上述情况能够理解，同意检查，并愿意承担上述风险，请家属或受检者本人签字：_ 医师_ 年 月 日
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