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关注心血管学科与健康生活2011年12月初，第二届中国控烟与心血管疾病预防学术论坛在杭州召开。大会由中国控烟协会吸烟与疾病控制专业委员会、中华医学会心血管病学分会主办，这次大会的主题是：“控烟和疾病预防”，主要宣传“控烟从青少年开始、从病人开始、从医生开始”的理念，传播最新临床控烟新理论、新方法和新进展，吸引了800多名来自全国各地的心血管内科医生参加。会议结束后不久，记者围绕“倡导健康生活方式，关注心血管学科发展”等话题，采访了本次大会的联合执行主席之一、我国著名心血管专家王建安教授。 不健康的生活方式增加猝死风险 “心脏病和中风是全球首位死亡原因，而且，人的血管硬化一般从20岁就开始了，不过也不要把它当成大事，因为有一些危险因素比如高血压、高胆固醇、糖尿病等，是可以控制的。”采访一开始，王建安教授直接谈到了不健康的生活方式所带来的危害，并指着电脑页面上的图表资料告诉记者，高血压患者再患心梗的概率可能是常人的3倍，抽烟的人得心梗的概率比常人高3倍，胆固醇高的人得心梗或中风的概率比常人高4倍，既抽烟又有高胆固醇的人得心梗的概率是常人的6倍，一个吸烟而且高血压、高胆固醇的人得心梗或中风的概率比常人要高16倍！ 因为刚参加了第二届中国控烟与心血管疾病预防学术论坛，因此，王教授在列举不健康的生活方式时，首先谈到了吸烟：“中国是世界上最大的烟草生产国、消费国和受害国，目前约有3.5亿烟民，如果吸烟状况得不到有效控制，从现在起到2050年，将有1亿中国人死于与烟草相关的疾病。由于烟草的多种有害物质能促使粥样斑块的形成，吸烟影响动脉粥样硬化的各个不同阶段，已被公认为是冠心病的主要危险因素之一。不过，因为戒烟的直接效应和间接效应都很明显，冠心病危险因素中最可预防的一个不良生活习惯便是吸烟。在短时间内，戒烟对心血管系统的益处就能表现出来，24小时内，心肌梗死的风险即可降低；1年内，冠心病风险降低50%；15年内，冠心病风险降到与不吸烟者相似。比起别的冠心病危险因素，戒烟是最经济的干预方式，其花费远小于血压、血糖或血脂的控制。” 随后，王教授又谈到了急性冠脉综合征患者出院后戒烟后又复吸的危害：“美国心血管病学杂志最新发表的一项研究显示，1000多例因急性冠脉综合征住院并戒烟的既往吸烟患者出院后复吸，在一年的随访中，死亡者83.5%为心血管源性。多因素分析表明，复吸是死亡率的独立预测因素，较无复吸者的风险比为3.1，出院后早复吸与晚复吸相比，死亡风险更高。如果出院后戒烟小于10天，死亡风险则增加5倍。” 那么，谁是帮助吸烟者戒烟的最佳人选呢？王教授明确指出：“医生！一个医生，如果他本身能以身作则不吸烟，又能忠告患者不要吸烟，那就有可能使患者在以后的生活中改变他的吸烟行为。来自医生的忠告、特别是医生在患者前来就医时所给的忠告，比其他任何人、其他任何其他形式的劝告都会有效得多。据相关部门统计，对医生而言，劝导戒烟的效果和劝导的努力度是成正比的；也就是说，咨询建议的时间越长，成效越好。当然，再加上护理人员的协助，效果就会更好。因此，对于急性冠脉综合征患者来说，住院期间是很好的戒烟机会。但是，因为这种治疗模式目前不包括出院后的跟踪随访和药物治疗，所以戒烟成效并不明显，超过一半的急性冠脉综合征患者出院后，再次吸烟不超过20天，这样一来，对患者是否复吸，出院后的最初几周便显得非常关键。所以患者住院进行戒烟治疗时，应同时考虑出院后继续进行戒烟支持并适时辅以药物治疗。” 至于出院后进行康复训练的患者复吸率明显降低的原因，王教授认为，是因为心脏康复训练可以带给患者更多的戒烟教育和信心。他说：“对急性冠脉综合征患者积极开展戒烟，是很重要的二级预防措施，而出院后早期预防复吸，则需要更多的关注和更有效的干预。目前，为提高对急性冠脉综合征的诊治能力，中国各级医院都在进行急性冠脉综合征临床路径的研究。如果将住院和出院后戒烟治疗的管理纳入其中，则有助于更加有效地降低医疗支出，提高患者生活质量、延长患者寿命、更好地履行世界卫生组织烟草控制框架公约，进而提高我国在治疗急性冠脉综合征方面的成效。” 猝死是可怕的，但并不是不可战胜的 谈到新闻报道中经常有明星人物由于心脏性猝死突然辞世的问题，王建安教授说：“心脏性猝死的发作非常突然而且难以准确预测，这也正是它名为猝死的原因；也就是说，一旦发病又得不到及时治疗，几分钟内患者就可能死亡。尽管任何人群、任何年龄阶段都有可能发生心脏性猝死，但不同人群、不同年龄段的发生比率却不尽相同。国内外相关机构的研究证明，发生猝死比例最高的人群是器质性心脏病患者。近年来，美国每年死于心脏猝死的人超过33万，其中一半以上患有冠心病，90以上的患者表现为突发心室颤动。我们国家目前还没有具体的统计数字，但考虑到我国的人口基数比美国大得多，估计每年心脏性猝死的人数可能多于美国。” 随后，王建安教授谈到了心脏猝死的预防，他说： “心脏性猝死是可怕的，但并不是不可战胜的。预防心脏性猝死有哪些最好的办法呢？最关键的就是必须充分了解自己的身体，并且养成良好的生活习惯、保持平和的心态。近几十年来，整个社会生活水平在逐渐提高的同时，也造成了人们在饮食结构和生活方式方面的巨大变化，比如工作环境艰苦、竞争激烈，心理压力长期得不到疏解，很多人养成了抽烟、酗酒、彻夜打牌等不良生活习惯，对健康造成的危害极大。结果，近年来高血压、冠心病、糖尿病等的发病率迅速上升，大大增加了心脏性猝死的发生率。所以，我们提倡戒烟限酒、基本食素、适当锻炼、定期体检这种比较实用的保健法宝。这个阶段，医学上称之为一级预防。” “如果你已经知道自己有高血压、冠心病、糖尿病等疾病，如果最近经常感觉到胸闷、胸痛、气促、头痛等不适症状，尤其是活动后这些症状有所加重的，就应该防患于未然，引起足够的重视，尽可能去医院做一下检查。那些有三代以内亲戚死于猝死的人，也应及早来医院检查备案。有明确器质性心脏病史的患者，应该随身携带身份证明、医疗诊断证明和目前服用药物的记录，以备不时之需。已经出现过突发性晕倒的患者，或者明确诊断是心脏性猝死的高危患者，医生还可以为他们安装一种叫ICD的特殊起搏器。这种仪器很大程度上可以挽救发生心脏性猝死的患者。这个阶段，医学上称之为二级预防。总之，我们要尽量在疾病早期诊断和治疗，要是等到疾病危及生命才给予重视，那就来不及了。” “医学经验告诉我们，如果一个人突发心脏骤停，留给我们救抢的时间只有46分钟，超过这个时间，即使再强大的医疗力量也于事无补。所以，每犹豫一秒钟，就有可能关系到一个人的生命。”王教授建议大家掌握一些比如人工呼吸、心脏按压等基本急救常识，这样一来，如果遇到有人突然倒地、不省人事，就可以让懂得急救常识的人员马上为患者实施急救，并且在急救的同时拨打120求救。” 改善微环境，提高干细胞移植疗效 据记者了解，王教授在倡导健康生活方式的同时，更关注心血管学科发展，比如他近年来一直致力于骨髓间充质干细胞在心血管疾病治疗方面的基础及临床研究，着重研究干细胞超越分化外的旁分泌作用，涉及其抗凋亡、促血管新生、抗心肌细胞缺血损伤等诸多方面，广泛而深入；但在临床上，他不同于其他以单个核细胞为主体的研究，而是采用患者自体骨髓，纯化培养出骨髓间充质干细胞，进而对近期陈旧性心梗、原发性扩张型心肌病等患者，进行相关冠脉内移植，研究其对心功能的改善作用。 记者提到这些后，王教授笑着解释说：“干细胞移植还在研究阶段，主要用于改善心肌梗死后心功能不好的状况。但这项新技术目前全世界都还在研究阶段。大量的基础研究和临床试验已经证实干细胞移植治疗心肌梗死是安全可行的，但干细胞治疗还存在一些亟需解决的问题，关键是干细胞移植效果不够理想，长期疗效还有一定争议。”王建安教授认为，干细胞治疗效果不理想主要与下列因素有关：首先，移植进入受损组织的干细胞，大部分在移植后1周内出现凋亡，不能在受损组织长期存活，这种情况制约着干细胞修复受损器官的能力；其次，移植后的干细胞仅少部分能迁移至受损器官；再其次，干细胞是否能横向分化为心肌细胞问题始终是争论的焦点。” 王建安教授进一步解释说，干细胞迁移到受损组织并在局部存活、分化为功能细胞，是干细胞发挥作用的前提和关键，而影响干细胞这三个步骤的决定性因素主要是局部的微环境。局部微环境对干细胞的分化方向起着决定性作用。心肌梗死后，梗死局部心肌细胞释放一定的细胞因子，通过一定的信号通路，促使移植细胞表达特异心肌蛋白，分化为心肌样细胞。研究表明，将骨髓间充质干细胞与缺氧后的心肌细胞培养液共同培养，以在体外模拟心肌梗死微环境，能诱导骨髓间充质干细胞表达心肌特异性蛋白肌球蛋白重链（MHC）及肌钙蛋白I（Tnl），而骨髓间充质干细胞与正常的心肌细胞培养液培养时，未能诱导骨髓间充质干细胞表达心肌特异性蛋白。 “干细胞有向损伤部位迁徙的特性，这种现象称为归巢。多项研究表明，微环境决定了干细胞的迁移过程，心肌梗死后局部分泌的基质细胞衍生因子（SDF-1）、干细胞因子（SCF）、血管内皮生长因子（VEGF）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等细胞因子，对干细胞有趋化作用，并能在细胞因子的作用下，促使干细胞向梗死心肌迁移。相关研究也证实，不同时间SDF-1的表达水平不同，迁移到局部组织的细胞数量不同，其迁移的细胞数量与SDF-1的浓度有关。”王建安教授说，移植后1周，90%的干细胞发生死亡，而移植干细胞的大量死亡主要跟损伤局部的微环境有关；也就是说，心肌梗死局部缺血缺氧的微环境，是导致干细胞死亡的主要原因；另外，移植局部的机械压力也是导致移植细胞死亡的原因之一。这些研究表明，对干细胞的分化、迁移、存活起了关键作用的是微环境，因此，如果想要提高干细胞治疗效果，就必须改善微环境，这是目前解决问题的关键。现在已经有很多研究证实了通过应用药物、细胞因子等手段改善心肌梗死后的局部微环境，来提高干细胞移植的存活率与效能，是比较安全的，也是比较可行的。有专家发现，如果心肌梗死后在梗死局部注射单细胞趋化蛋白（MCP-3），3天后再输注入骨髓间充质干细胞，可以改善心肌重构并促进心功能恢复。还有专家提出了一个假说，通过改良梗死心肌微环境以提高移植细胞存活、分化。为了证明这个假说，专家以猪为模型进行动物研究，通过结扎前降支建立心肌梗死模型，即刻心肌内注射自体骨髓间充质干细胞，在移植前3天至移植后4天给予喂服阿托伐他汀。结果提示，阿托伐他汀能减轻梗死心肌的氧化应激反应和炎症反应，提高了MSC在梗死心肌中的存活和分化效率，显著改善了心功能和减小了灌注缺损面积。同时，另一研究发现，喂服中药通心络能明显提高超氧化物歧化酶（SOD）；如果降低丙二醛（MDA），则提示通心络处理能减缓梗死心肌局部的氧化应激反应，提高移植干细胞的存活率，改善心功能的恢复。 “心肌梗死后的不同时期即为不同的微环境，心肌梗死后第1天，梗死局部的氧化应激及炎症反应达到高峰；心肌梗死后3到7天，炎症反应过程开始减轻，对干细胞有迁移黏附作用的细胞因子表达仍处在高峰；心肌梗死后14天，胶原合成开始增加，瘢痕开始形成。由于上述原理，动物研究发现，心肌梗死后1周是较为理想的移植时间。”王建安教授归纳说，“不同的微环境对于干细胞的作用是截然不同的，心肌微环境对于移植干细胞的存活、迁移、分化起了关键性作用。改良细胞移植的微环境这一土壤，能更有效地让种子细胞安居落户并发挥作用，而且可以避免基因改造带来的潜在危险。” 重视学科建设，推动心血管领域学术发展 众所周知，心血管疾病是一组心脏和血管疾患，其临床疾病谱较广，包括高血压、冠心病、心律失常、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心肌疾病、心包疾病等，广义上，周围末梢动脉血管疾病、深静脉血栓和肺栓塞等均属于心血管病范畴。因此，心血管疾病的防治需心内科、外科及血管外科等多个学科的共同协作，才能进一步提高心血管疾病诊断、治疗水平。随着医学科技的发展，心血管疾病的防治工作已从单一学科的治疗逐渐向多学科协作发展，为了更好地适应学科整体发展的需要，目前国内很多综合医院已将心血管内科、心血管外科、血管外科整合为心脏中心浙江大学附属二院便是国内率先成立心脏中心的医院之一。 王建安教授是浙江大学附属二院的院长兼心脏中心主任，近年来，他带领医院心血管内科完成了数千例心血管介入手术，其中包括冠脉造影术、PCI术、射频消融术、起搏器植入术、瓣膜球囊扩张成形术、先心封堵术等，并引进了国内第一台Enrhythm起搏器。EnRhythm起博器是国内第一台自动并显著减少非必须的右室起博的起搏器，虽然是为那些病态窦房结综合征的患者而设计的，但同时还针对心率过缓合并房颤的情况，有着极大的安全性和舒适性，能使患者接受到“量身裁定”的治疗方式，进而提高患者的心脏功能和生活质量。 王建安教授在经桡动脉CTO方面做了大量病例，并有较深心得。他在中国介入心血管大会亚太论坛、长城国际心脏病学会议ACC论坛等国内外学术会议上曾多次发表精彩演讲、进行手术演示。另外，王建安教授积极致力于更新本区域急诊及心血管专科医师对急性心肌梗塞的抢救模式的观念，积极推广急诊PCI术，提高了急性心肌梗塞超急性期及急性期的血管再通率，改善了患者的预后。而且，一直以来，王建安教授非常注重加强患者教育，不仅在日常医疗活动中开展“健康心起点”等患者课堂、面对面地向患者灌输正确的健康理念、强调心血管疾病的预防，指导患者直面自身疾病，从根本上改变观念，积极倡导健康的生活方式、遵循科学的治疗，还打破了当前的研讨会多数只限于医生之间的学术和科研成果的交流，缺乏与公众的健康教育相结合的固有模式，首次在浙江省心电生理与起搏年会、钱江心血管会议上开创了“医患互动”的先例，积极建立与各大报刊、网络等媒体的合作，进一步拓宽患者教育的平台，让广大患者能通过更多的渠道，更广泛地了解高血压、高血脂、冠心病、房颤等常见心血管疾病的病因、不良生活方式对健康的危害，加强了疾病预防的概念以及规范化治疗的概念，并提供广大患者与各位专家探讨疾病的机会。同时，王教授还创立了国内首个面向普通患者和非专业人士的医师个人网站，搭建起了系统的医患沟通的新型平台。 作为浙江省心血管学科带头人，王教授始终重点关注社区医生培训，积极开展各种形式的继续教育工作，并首次针对基层医师举办了“心律失常浙江省内巡回讲座”、“心律失常基本教程”等，向各地医生推广循证医学概念，普及先进的心血管疾病的防治方法，解读指南，让各地医生更新知识、解疑释惑，提升诊疗理念，在推进基层