医疗机构定点申报表.doc

NO：武汉市城镇基本医疗保险医疗机构定点申报表申报单位（章）武汉科技学院社区卫生服务站申报时间：2009.7.6武汉市劳动和社会保障局制填表说明一、本表用钢笔填写或打印，要求字迹工整清晰，内容真实。二、申报单位需同时附以下材料：1、医疗机构基本情况简介；2、执业许可证正副本原件和复印件；3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件和复印件；4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册；5、符合医疗机构评审标准的证明材料；6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；7、批准专科医疗机构的批文原件和复印件；8、大型医疗仪器设备清单；9、诊疗服务质量及费用统计；10、转诊转院统计；11、医院制剂清单及药品监督管理部门相关批文；12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件；13、单位管理规章制度；14、地址位置图；15、其他。三、如申报表设置栏目不能满足填报需求，可以附表形式填报。四、医疗机构以A4纸张标准，将上述资料复印件按第二条排列顺序附于申报表后，并装订成册。基本情况单位名称武汉科技学院社区卫生服务站单位地址武汉市洪山区关山街纺织路1号法人（代表）张建钢联系电话87524699联系人段海瑛联系电话62320863职工总人数47是否签定劳动合同是 否总面积1500m业务用房 使用面积1000m资格情况执业许可证登记号PDY62513H42011111B2001机构类别非营利性执业许可 范 围临床编制床位牙椅实际床位医疗机构评审等级评审批文参保情况社会保险登记证号参保时间已参加险种医保 养老 失业 工伤 生育各险种参保人数是否具备与医保结算系统网络连通的条件是申请内容门诊 住院医务人员构成情况总人数高级职称中级职称初级职称医 师21678护士（师）150310药剂人员5022医技人员3021其他人员3003合计4761424科室设置门诊科室预防保健科、全科医疗科、口腔科、耳鼻咽喉科、医学检验科、医学影像科、中医科住院科室科室床位数科室床位数科室床位数大型医疗仪器设备序号设备名称产地价格（万元）启用时间收费标准年受检（治疗）人次1透视机北京17.22002.610元80002全自动血球分析仪日本13.22004.315元23503超声诊断仪韩国71999.920元7204半自动生化仪深圳5.82006.930元12005心电图机北京4.482004.320元8006牙科综合治疗椅苏州4.22001.427007酶标仪深圳2.852007.27808离心机北京1.982004.119尿液分析仪长春1.82004.1110元102010台式灭菌器山东1.42003.911裂隙灯苏州1.42007.312电动洗胃机上海1.32007.413生物显微镜日本0.9282004.1114电热恒温培养箱上海0.682004.1115洁牙机美国0.621993.380元15016光固化机加拿大0.451992.1115元 540说明：1、按医疗设备价值由高至低填报；2、原则上一级医疗机构填写3000元以上，二级医疗机构填写1万元以上，三级医院机构填写3万元以上医疗设备。2008年门诊、住院诊疗服务量及费用统计单位：人、元月份门诊住院人次均次医疗费人次均次天数均次医疗费1387346.82120935元3508233元4424336.8元5464032.7元6412150元7102098.3元8暑假9532336.7元10453637.4元11379744.2元12577543.8元 2008年转院（转诊）统计疾病名称转院(转诊)人次转院(转诊)原因转入医院名称妇科疑难病 496条件受限对口医院皮肤疑难病 294缺乏专科药对口医院内科疑难病、外科手术 810条件受限对口医院急诊外伤 133条件受限对口医院精神疾病 68条件受限对口医院口腔X线 160条件受限对口医院医 院 制 剂 清 单制剂名称剂型规格价格主要成份临床使用范围批文文号指导申报和受理申报审核资料目录实地查看内容 1、医疗机构基本情况书面资料； 1、名称； 2、执业许可证正副本原件、复印件； 2、地址； 3、社会保险登记证和申报上月社会保险缴费单原件、复印件； 3、服务场所面积； 4、聘用人员劳动合同原件、复印件和职工花名册； 4、科室设置； 5、符合医疗机构评审标准的证明材料； 5、住院床位； 6、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6、大型医疗仪器设备； 7、批准专科医疗机构的正式批文原件、复印件； 7、医疗收费电脑管理； 8、大型医疗仪器设备清单； 8、医疗收费价格公示； 9、诊疗服务量及费用统计； 9、其他。 10、转院（转诊）统计； 11、医院制剂清单； 12、卫生技术人员技术职称资格证书和执业资格证书原件、复印件； 13、单位管理规章制度； 14、地址位置图; 15、其他。指导申报申报时间受理申报受理时间资料初审人资料复核人初审结果复核结果实地查看人实地查看人查看结果查看结果指导申报意见受理申报意见 年 月 日 年 月 日说明：1、初审结果和复审结果栏目填写申报资料缺项项目序号；2、查看结果栏目填写实地查看与申报内容不符项目序号和情况，栏目不能满足填报需求，可附材料说明；3、指导申报意见合受理申报意见栏目需单