喘病中医诊疗方案(2010版).doc

喘病（急、慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2010年修订版）一、概念喘病是因久患肺系疾病或他脏病变影响，致肺气上逆，肃降无权，出现气短喘促，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧等症。多见于阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、心肺功能不全等。本方案适用于因心血管疾病、肺部疾病所致的急、慢性心力衰竭。二、诊断标准（一）中医诊断标准1、临床表现特点：喘促气短，呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。2、发病特点：多有慢性咳嗽、胸痹、心悸、哮病等病史，每遇外感及劳累而诱发。（二）西医诊断标准目前临床上心力衰竭的诊断主要根据患者心血管病病史、患者心力衰竭的临床表现和必要的辅助检查阳性结果来确定。心力衰竭诊断的标准主要标准：阵发性夜间呼吸困难，颈静脉怒张，肺啰音，心脏扩大，急性肺水肿，第三心音奔马律，静脉压增高16cmH20。 次要标准：踝部水肿，夜间咳嗽，活动后呼吸困难，肝肿大，胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3，心动过速120次/分。 主要或次要标准包括：治疗5天以上时间后体重减轻4.5kg。 符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断心力衰竭。（附：常见急、慢性心衰分论诊断标准）： 1、急性心力衰竭的诊断标准：症状：严重呼吸困难，每分钟呼吸可达3040次，端坐呼吸，阵发性咳嗽，常咯出泡沫痰，严重者咯出大量粉红色痰，伴烦躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓。 体征：两肺内可闻水泡音和哮鸣音，心界增大，心率增快，心尖部第一心音减弱，舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进，心律失常。 2、慢性心衰诊断标准：左心衰诊断标准： 呼吸困难:左心衰最常见症状。包括劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，是因肺部淤血、肺活量减低引起。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，咳嗽频繁。咳嗽、咳痰、咯血，常于夜间发生，坐位时咳嗽可减轻，以咯白色浆液性泡沫状痰为其特点。若支气管粘膜下扩张的血管破裂，则可引起大咯血。 其它:可有心脏扩大、疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害症状等。 右心衰诊断标准：上腹胀满，为右心衰竭早期症状，伴食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛。颈静脉怒张：右心衰竭的明显征象。 水肿:心衰性水肿多先见于下肢,呈凹陷性水肿,重者可波及全身,多于傍晚出现或加重,休息一夜后可减轻或消失。 紫绀:右心衰竭者多有不同程度的紫绀。 神经系统症状:可有神经过敏,失眠,嗜睡等症状。心脏体征:主要为原有心脏病表现。全心衰诊断标准:是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰。当右心衰出现后,右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左右心室同时衰竭者,肺淤血征往往不很严重,左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。 3、心功能不全的程度判断（1）NYHA 心功能分级:级,日常活动无心衰症状;级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力);级,低于日常活动出现心衰症状;级,在休息时出现心衰症状。（2）6分钟步行试验:此方法安全、简便、易行,已逐渐在临床应用,不但能评定病人的运动耐力,而且可预测患者预后。根据 USCarvedilol 研究设定的标准:6分钟步行距离150m 为重度心衰;150-450m 为中重度心衰；450m 为轻度心衰,可作为参考。 4、液体潴留及其严重程度判断:液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重,注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(肺部啰音,肝脏肿大),检查下肢和骶部水肿，腹部移动性浊音以发现腹水。三、分证论治（注：主症 兼症 舌脉象）（一）风寒束肺喘急胸闷，咳嗽痰多清稀。头痛，鼻塞，无汗，恶寒，或伴发热，口不渴。舌苔薄白，脉浮紧。（二）风热犯肺喘促气粗，咳嗽痰黄而粘稠，心胸烦闷。 口干而渴，发热恶风。 舌边红，苔薄黄，脉浮数。（三）痰湿蕴肺喘咳胸满闷窒，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利。 脘痞腹胀，口腻。 舌质淡，苔白腻，脉弦滑。（四）水气凌心气喘息涌，痰多呈泡沫状，胸满不能平卧，肢体浮肿，心悸怔忡，尿少肢冷 舌苔白滑，脉弦细数。（五）肺脾两虚喘息短促无力，语声低微，自汗心悸，面色白光白，神疲乏力舌淡苔少，脉弱。（六）肺肾两虚喘促日久，心悸怔忡，动则喘咳，气不接续，胸闷如窒，不能平卧。痰多而粘，或心烦不寐，唇甲紫绀。 舌质紫或舌红苔少，脉微疾或结、代。四、鉴别诊断（一）、与气短鉴别：喘病与气短同为呼吸异常，但喘病是以呼吸困难，张口抬肩，甚至不能平卧为特征；气短亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。（二）、与哮病鉴别：哮指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病，喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。一般来说，哮必兼喘，喘未必兼哮。五、治疗方案（一）、西医急救处理治疗原则：迅速有效地纠正缺氧，减轻心脏前、后负荷，增强心肌收缩力，消除诱因。根据心衰不同类型选择以下急救措施。1、鼻导管吸氧或面罩给氧。2、降低心脏前负荷：减少静脉向心回流从而降低肺毛细血管液体静压，可减少肺内积聚的液体量，应用方法有以下几种：体位：直坐位，两腿下垂于床边。 盐酸吗啡注射液510mg肌注，34小时重复给药。 快作用强力利尿剂：呋塞米注射液 2040mg静注。 血管扩张剂：首选硝酸甘油注射液10mg加入0.9%N.S 50ml以每小时3-5ml微量泵入。注射用硝普钠 12.5mg-25mg加入0.9%N.S 50ml以每小时3-5ml微量泵入。甲磺酸酚妥拉明注射液10mg加入0.9%N.S 50ml以每小时3-5ml微量泵入。 以上使用时根据血压调泵速。3、增强心肌收缩力： 洋地黄：50 GS 20ml去乙酰毛花苷0.20.4 mg iv 1020min推完，必要时2小时后可重复，24小时小于1.2mg。主要用于心脏负荷减轻后支持心肌，主要适应症是肺水肿由快速型室上性心律失常引起。盐酸多巴胺注射液：0.9% NS 50ml多巴胺 60mg 以每小时3-5ml微量泵入，根据血压调速。 特别运用于伴有低血压的心源性肺水肿病人。盐酸多巴酚丁胺注射液：0.9% NS 40ml 多巴酚丁胺 40mg以每小时3-5ml微量泵入，根据血压调速。增加心输出量，但不增加心率和体循环阻力，故在增加心肌收缩力的同时减少心肌耗氧量，经常应用在急性心梗急性期并发肺水肿时。 4、氨茶碱注射液：0.9% NS150ml氨茶碱 0.25 iv10gtt/min. 适合用于心衰时合并慢性肺部疾病，可闻及哮鸣音的患者。5、降低心肌耗氧量：酒石酸美托洛尔注射液5ml加入5%G.S500ml或0.9% NS 500ml静脉滴注。（二）中医急救处理 1、风寒束肺、风热犯肺、痰湿蕴肺、水气凌心、肺脾两虚、肺肾两虚均伴有心脉瘀阻，可用活血化瘀药物：丹参川芎嗪注射液 10ml（或灯盏细辛注射液20ml、香丹注射液20ml、血塞通注射液500mg）加入5G .S 或0.9N.S 250ml静滴。2、水气凌心、肺脾两虚、肺肾两虚发展为心阳暴脱可用参附注射液 30-60ml 加入5%G S 或0.9%NS 100250ml静滴。3、水气凌心、肺脾两虚、肺肾两虚偏心气不足可用黄芪注射液 30-60ml加入5G S或0.9N S 150ml250ml静滴；偏气阴两虚可用生脉注射液 30-60ml加入5G S或0.9N S 150ml250ml静滴 。六、辨证治疗治疗原则实喘治肺，治以祛邪利气。应区别寒、热、痰、气的不同，分别采用温宣、清肃、祛痰、降气等法。虚喘治在肺肾，以肾为主，治以培补摄纳，针对脏腑病机，采用补肾、纳肾、温阳、益气、养阴、固脱等法。虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，适当处理。1.风寒闭肺治法：散寒宣肺、降气平喘方药：麻黄汤加减 炙甘草10g 桂 枝20g 杏 仁（冲） 20g 炙麻黄10-30g法半夏20g 苏 子（冲）20g 细辛（后下）10g 五味子30g 枳 实20g 云茯苓30g2. 风热犯肺治法：疏风清热，降气平喘方药：麻杏石甘汤加味炙麻黄10-30g 杏仁（冲） 20g 生石膏（先煎）30-60g 炒黄芩30g 苏 子（冲）20g 川贝母（兑服）20g 法半夏20g 大 枣（擘）30g 葶苈子（包煎）20g 3. 痰湿蕴肺治法：健脾化痰，降气平喘方药：二陈汤合三子养亲汤加减小青龙汤加减方陈 皮10g 法半夏20g 云茯苓30g 炙甘草10g苏子（冲）20g 白芥子10g 炒白术20g 厚 朴20g潞党参30g方炙麻黄10-30g 细辛（后下）10g 白芍药30g 桂 枝30g 干 姜30g 五味子30g 炙甘草20g 法半夏20g杏仁（冲）20g 地 龙10g4. 水气凌心治法：温阳利水，泻壅平喘方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减 黑附子（开水先煎2小时）30-60g 云茯苓30g 炒白术20g 白芍药20g 生 姜（切、自备）30g 葶苈子（包煎）20g 桂 枝30g 五味子30g 细辛（后下）10g 5. 肺脾两虚治法：培土生金方药：金水六君煎加减 熟地黄30g 枳 实20g 陈 皮10g 法半夏20g潞党参30g 炒白术20g 杏仁（冲）20g 五味子20g干 姜30g 细 辛（后下）10g6肺肾两虚治法：益肺温肾、涤痰平喘。温补脾肾，纳气利水。方药：生脉散合麦味地黄汤加减苓桂术甘汤加味方五味子20g 麦门冬30g 潞党参30g 葶苈子（包煎）30g 云茯苓30g 苏子（冲）20g白芥子10g降香（后下）5g肉桂（开水泡兑服）10g 丹 参20g方黑附片（开水先煎小时）3060g 桂 枝30g 炒白术30g 云茯苓30g葶苈子（包煎）30g五味子20g 干 姜30g 猪 苓20g 泽 泻20g 白豆蔻（后下）20g 大腹皮20g 丹 参20g七、中医特色治疗（1）体针：以手厥阴心包经及足太阳膀胱经背俞穴为主。可选内关、间使、心俞、膈俞等。有呼吸困难者加天突、膻中；咳嗽者加列缺、鱼际；食欲不振者加中脘、足三里。用补法。 （2）耳针：主穴选心、皮质下、神门、内分泌、交感。配穴选法：风湿性心脏病者加肾上腺、风湿线；水肿重者加肾、脾；胸闷、气喘甚者加肺、胸。每次取3-5 穴，中等刺激，留针 30-60分钟，每日1次。两耳交替使用。10次为1个疗程。 （3）艾灸：取心俞、内关、神门、巨阙。按艾卷温和灸法操作。每日1-2次，每次每穴灸15分钟,10次为1疗程。 （4）推拿调养法：揉内关，掐合谷，揉曲池及三阴交，按胸骨，捏腋前，按神门，分推额前，捏上臂法，挤推背部，按肩胛，分肋，横摩腰。八