如何把握患者的病情和去留？.doc

门急诊工作有感：如何把握患者的病情和去留？门诊是一个科室乃至医院的窗口，门诊是我们进行临床医疗工作的重要阵地，门诊蕴含风险而不乏挑战，门诊不同于病房，后者有更多观察患者病情的时间。 估计很多站友都有在门诊出诊或工作的经历，在接诊患者的短暂时间内，也请各位站友们思考如下问题： 1.如何快速搜集患者的病史资料，如何去粗取精进行鉴别真伪？ 2.如何决定患者的去留，如何将患者顺利收入病房？ 3.如何向患者及其家属交代病情？ 4.如何请兄弟科室会诊？ 近期我在普内科门诊值班，短短的2个月期间磨炼了很多，也深深地感触到自身的不足。“书到用时方恨少”，在接诊患者的时候，才体会到对于一些疾病还存在盲区，或者认识深度还不够。 对一些急诊患者的处理措施更能彰显出一位临床医生的专业水准和素养。“如履薄冰，如临深渊”，一语中的，很多站友以及同行都有此类的体会。 如何在内科门诊高效工作，这中间存在着无穷的学问和艺术。 鉴于此，特整理此篇博文，请各位站友畅所欲言。您可以就上面的问题哪怕是一个小问题发表自己的看法，也可以将自己在门诊的经典小故事分享。 病例分享篇 1.近期在门诊常常碰到发热的患者，此类患者以呼吸道感染者居多，但中间不乏有“浑水摸鱼”者。患者，男性，30岁，以“发热3天”为主诉来诊。3天来患者受凉后出现发热，病初在39度左右，患者在家自服头孢类以及感冒药物，效果欠佳，体温居高不下。接诊时查体发现患者双侧扁桃体II肿大，无脓性分泌物，心肺未见异常体征。交流过程中，患者无意中提到自己近期出现纳差，乏力，伴食欲下降。当然，发热也可以引起上述症状，但心里还是绷紧了一根弦。仔细进行腹部查体，一无所获。辅助检查结果回示白细胞和中性粒细胞升高，ALT以及AST轻度升高。截止目前，也许可以用急性扁桃腺炎来解释患者的病情。给予抗感染等处理，患者补液3天后体温仍然不降，再来复诊。考虑患者存在纳差乏力且转氨酶升高，及时完善腹部B超检查，提示2cm*3cm的肝脓肿，发热的潜在病因终于浮出水面，便将患者收入病房。 2.对于胸闷痛的患者，一定要认真进行心肺的体格检查。虽然门诊的患者多，嘈杂的诊室环境难免让人的心情打折扣，越是这样的环境越要警惕，需要最大程度地保证医疗安全，防止误诊、漏诊情况的发生。也许很多站友们都有体会，因为检验条件不同，心肌损伤标记物都要等待将近1小时的时间，但完善心电图检查却可以及时把握患者病情的窗口。同时考虑患者是否存在冠心病的危险因素。近期由于气温骤降，常常碰到冠心病，COPD，支气管哮喘急性发作的患者，此时查体仍然是重中之重，且辅助检查也是根据病史及查体而选择的项目。 通过问诊以及查体，及时发现了几例房颤伴快速心室率，ACS，AECOPD等患者。这个时候，毋庸置疑，肯定要紧急联系住院或者会诊，同时将患者送往抢救室以稳定生命体征。时间就是生命，这句话用在门诊也不为过。前一段时间就碰到过一例NETEMI的患者，刚送到抢救室即出现阿斯综合征，心源性休克，立即进行心肺复苏等抢救。 3.一般门诊预检分诊台的护士是按照患者的症状分诊，她们大多经验丰富，这一点我很佩服。应该说，预检分诊的护士，她们比我们接触患者的时间更短，但能够“察言观色”并将患者及时分流，练就这等功夫确实很不容易，这也是很多年功夫的积淀。 当然，在我们具体接诊患者的过程中，发现一些患者存在兄弟科室的问题。近期在门诊就碰到过两例胸痛来诊的患者，最终通过查体以及胸部影像学检查提示气胸。还有一例患者以胸骨后疼痛来诊，起初查心电图和TNI，D-二聚体等无异常。通过胸部CT提示纵隔气肿，收入胸外科进一步处理。 4.腹痛是比较复杂的症状，也因为一些腹痛的患者请急诊外科会诊。 “补液后复诊”，也许看到这5个字眼，常常在门诊工作的站友很熟悉，也很醒目。 通过近期的工作，我深深体会到这几个字的重要性。尤其是针对腹痛的患者，以腹痛，腹泻来诊，且有进不洁食物的诱因。辅助检查提示WBC以及中性粒细胞偏高，淀粉酶以及TB，肝脏转氨酶无异常，一般考虑急性胃肠炎。当然，很多患者在进行抗感染、抑酸、解痉止痛等处理后可以好转，有的患者甚至在1000ml补液后症状消失，让我们很有成就感。但有的腹痛患者在补液后症状未见好转甚至加重，这个时候就需要患者复诊。 就这样，针对补液后腹痛不缓解或者腹痛位置转移的患者，我发现了3例急性阑尾炎，急请急诊外科医师会诊后行手术治疗。其中有一例患者近3个月来反复腹痛，以脐周部为主，每次均给予抗感染、止痛等治疗后好转。这次以症状再发来诊，经过询问病史及查体，患者莫菲征阴性，麦氏点无压痛，无肌卫及肌紧张，继续给予既往的治疗，同时叮嘱患者补液后一定要来复诊，届时继续观察患者的腹部体征变化。这次患者未能像以往迅速缓解症状，我再次进行腹部查体，发现患者脐周部疼痛已经转移到右下腹部了，且患者拒按，麦氏点压痛、反跳痛非常典型。 由此，我深深感触到“补液后复诊”的重要性。这样就增加了患者就诊的几率，最大程度地防止漏诊，及时发现问题。同时患者复诊时可以反馈给我们治疗效果的信息，也让我们积累经验。站在患者的位置上考虑问题，多交代一句，这样也有助于医患关系的沟通。 5.延续上面腹痛的话题，针对腹痛的患者一定嘱其平躺在体检床上进行查体，且双下肢屈曲。这样的查体结果绝对和患者端坐位不同。我深深地感触到莫菲氏征的重要意义，对于莫菲氏征阳性或者可疑的患者，经过腹部B超检查，成功诊断出了急性胆囊炎、胆囊结石。有的患者结石已经嵌顿到胆囊颈部，这个时候就需要请外科会诊处理了。 细节篇 1.从急诊新手转变为“老油条”的速度，并不取决于接诊患者的数量，而是每次接诊的质量。 2.问病史，查体始终是基础，回归“三基”、“三严”，回归临床基本功。 3.每次做临床处理的时候，要相信自己的判断，同时要根据患者的治疗效果求证。 4.“补液后复诊”，增加患者留院观察的时间，对于考虑危重症的患者，最好放在自己的视线之内。 5.收入抢救室或者病房的患者，要及时了解患者的后续治疗情况，通过反馈信息可以增加自己的信心，同时弥补自身的不足。 6.患者是立即收入病房，还是可以