如何防止心脑血管病.doc

我国心血管病的综合防治建议【关键词】：心血管病，防治近40年来，随着我国经济发展和科学技术的进步，人民的生活和医疗条件有了很大改善。从总体看，人民的健康水平明显提高，期望寿命逐年延长。但近30年的研究表明，我国人群心血管病（主要是高血压、冠心病和脑卒中）的发病率和死亡率逐年上升，发病年龄提前。冠心病和卒中是居于首位的致死和致残原因，每年约有260万人死于心脑血管疾病。并且随着人口老龄化的加剧，心脑血管疾病的发病率上升4倍，且呈现年轻化趋势。这种趋势主要与下列因素有关（1）：人口老龄化（2）人群心血管病危险因素水平上升。（3）传染病的有效控制导致非传染病相对上升。由于心血管病的高致残率和死亡率，心血管病已成为我国最重要的公共卫生问题之一。如何应对和遏止我国心血管病的上升势头是摆在每一位医务工作者面前的严峻挑战。大量研究证明，尽管心血管病的深层次病因还不太清楚，但其致病（危险）因素已十分明确，其中最重要的是高血压、血脂异常（各种）、高血糖、肥胖、吸烟、缺少运动和心理压力。研究还发现危险因素常常出现（聚集）在同一个人身上，其致病作用互相协同，互为因果，大大加速了心血管病的进程。近年来医学界对多种危险因素（特别是代谢因素）聚集的致心血管病作用进行了广泛深入的研究，提出了“代谢综合征”的概念。根据危险因素在个体聚集会导致比单一因素作用强得多的致病作用这一事实，在心血管病防治中必须要有全局观点，在发现一种危险因素的时候要主动寻找有无其他危险因素。对于并存的危险因素必须关注并予以更积极的治疗才能取得最佳的防治效果。所以说冠心病是一种可防可控性疾病，然而目前对冠心病的治疗存在“重治轻防”的现象。但是近年来由于对冠心病深入了解使得这种局面正在逐渐得到改善。有相关研究表明【1,2】我国人群与冠心病相关的主要危险因素是：吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、心理社会因素、不健康饮食和缺乏体育锻炼等。通过改变生活方式和恰当的药物治疗，如戒烟、健康饮食和加强锻炼可以使心肌梗死的发病危险降低80。如果等到患者出现症状或事件再去干预，则为时晚矣，因此冠心病防治必须强调预防第一，早期的预防势在必行。因此防重于治，冠心病的防治我们可以从以下几个方面入手一严格控制血压达标：50年来预防心血管疾病最重要的成就和证据之一是降压达标。与安慰剂或不治疗相比，既使使用传统降压药物，只要把收缩压下降10-12mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，或舒张压下降5-6mmHg，就可使脑卒中减少40，心肌梗死减少16，心力衰竭减少50，难治性高血压减少94，而且不增加癌症和其他非心血管疾病死亡原因。同时有研究证实，降压联合应用他汀治疗，可使脑卒中进一步降低27，冠心病减少36，使心肌梗死、猝死复发减少33。在中高危高血压患者，降压药物联合降胆固醇将成为高血压治疗的新策略。血压控制达标已经成为降压治疗策略的核心。目前我国高血压患者有16亿，高血压人群的血压控制率还相当低，据2002年的调查资料，无论北方或南方，无论城市或农村，血压控制率均低于10。影响血压控制达标的因素很多，坚持长期治疗是影响血压控制达标的一个重要因素。采用固定剂量复方降压制剂，有助于提高患者的依从性，较快实现降压效果，提高空置率，减少不良反应，从而有利于控制心血管风险。二规范降脂治疗：从20世纪60年代开始，全世界范围进行了许多有关降低胆同醇防治冠心病的研究，初步的结果表明，血浆胆固醇降低1，冠心病事件发生的危险胜性则降低2。血清胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病最重要的独立危险因素之一。目前我国成人血脂异常现患率为186，估计全国血脂异常现患人数达16亿人，血脂异常已经成为我国居民的一个重要公共卫生问题。血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病，由于血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及治疗需要达到的目的，选择合适的调脂药物，需要定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测。在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险凶素情况。在进行凋日治疗时，应将降低IDLc作为首要目标。临床上在决定开始药物调脂治疗以及拟定达到的目标值时，需要考虑患者是否同时并存其他冠心病的主要危险因素(即除LDLc以外的危险因素)。分析这些冠心病的主要危险因素将有助判断罹患冠心病的危险程度，由此决定降低LDL-c的目标值【2,3,4】。血清TG的理想水平是170 mmolL(150 mg/d1)，HDL-c104 mmoLL(40 mg/d1)。对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高2 265 63 mmoLL(200500 mgd1)，LDL-c达标仍为主要目标，非HDL-c达标为次要目标，而重度高甘油三脂血症（5，65Mmol），为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。生活方式的改变是控制血脂异常的基本和首要措施。近年的临床干预试验表明，恰当的生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，在有效控制血脂的同时可以有效减少心血管事件的发生。TLc是针对已明确的可歧变的危险因素如饮食、缺乏体力活动和肥胖，采取积极的牛活方式改善措随，其对象和内容与一般保健不同。其主要内容如下：1减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。2选择能够降低IDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。3、减轻体重。4、增加有规律的体力活动。5采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以及降低血压等。三、抗血小板和抗凝治疗阿司匹林联合氯吡格雷不仅适用于无sT抬高的ACS，而且应当用于未接受早期介入干预。而接受或未接受经静脉溶栓的ST抬高急性心肌梗死患者。低分子肝素优于普通肝素，尤其减少出血(包括严重出血)并发症具有明显优势。主要研究者Salim Yusuf指出，如治疗1000例ACS患者，用fondaparinux代替依诺肝素可减少10例心肌梗死亡4例脑卒中和25例严重出血。0ASIS-5和STEEPLE的重要提示是严重出血与死亡。包括后期死亡直接相关，减少出血的危险本身意味着死亡率降低。这一点在今后抗凝治疗的临床试验设计和临床实践中都应给予充分重视。新的分别针对Xa和a因子具有更高选择性的口服抗凝药物正在研发过程中。我们将使抗凝治疗越来越安全和易化，而减少出血并发症的安全性提高意味着死亡风险的减低。抗凝防栓领域充满了新的希望。四、改变不健康生活方式现在有个误区认为心血管疾病是中老年的事情，因为发生症状、发生事件、致残致死多为中老年人。但是本期刊登的文章早发冠心病临床特点研究提醒我们，冠心病发病年龄在提前，而且这一人群发病的重要危险因素是吸烟、代谢综合征和冠心病家族史，即不健康生活方式是早发冠心病的主要原因之一。代谢综合征主要表现为腹型肥胖和糖脂代谢异常，其源头即是不健康的饮食习惯和缺乏运动。因此从青年时起就应坚持运动、合理饮食、预防和控制超重、肥胖，不沾染烟草，对预防冠心病非常重要。中国初发急性心肌梗死研究发现，食用海鱼和豆类有明显的保护作用，保护程度分别为2496和337205，说明良好的饮食习惯对预防冠心病很重要。心血管医生应该认真学习2007中国营养饮食指南，掌握合理饮食和合理运动的方法，更好地指导心血管病患者保持健康的生活方式。参考文献1中华心血管病杂志编辑委员会血脂异常防治对策专题组血脂异常防治建议中华心血管病杂志，19孵2s(3)：169一”52武阳丰赵冬，周北凡，等中国人群血脂异常诊治和分层方案的研究中华心血管病杂志，2007(35)：428_4333National Cholesterol Education Program(NCEP) Expert Panel onDetection, Evaluation and Trentment of High blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel ).Third Report of the National Cholesterol Education Program (NECP) Expert Punel on detection ,Evaluation and Treatment of Hight Blood Cholesterol in Adults final report Circulation,2002,206(24):3143. 4 Grundy SM