急性胆囊炎.doc

急性胆囊炎名解急性胆囊炎:急性胆囊炎是胆囊的急性化脓性炎症，是临床常见的急腹症之一,女性多见。根据胆囊内有无结石，将胆囊炎分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎，后者较少见。病因：1、急性结石性胆囊炎 （1）胆囊管梗阻：结石阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈，直接损伤黏膜，以致胆汁排出受阻，胆汁淤滞、浓缩；高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死；（2）细菌感染：细菌通过胆道逆行进入胆囊，或经血液循环或淋巴途径进入，在胆汁流出不畅时造成感染。主要致病菌是革兰阴性杆菌，常合并厌氧菌感染。2、 急性非结石性胆囊炎 病因不清楚，胆囊内胆汁淤滞和缺血可能是发病的原因。多见于严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后的病人。鉴别诊断: 诊断要点1有典型的阵发性腹绞痛发作及右上腹压痛、肌紧张征象。2血白细胞总数剧增，中性粒细胞比例增高。3B型超声检查，胆囊增大，囊壁增厚，可能可看到结石的影像。1、急性阑尾炎高位急性阑尾炎与急性胆囊炎的不同点主要在于详细分析病史和体征。2、肝脓肿位于肝右叶前下方的脓肿，触诊时易把肿大的肝脏误认为胆囊炎性包块。3、急性胰腺炎该病可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。4、胆道蛔虫病发病突然，腹痛在剑突下呈阵发性绞痛，呕吐频繁，常有吐蛔虫史，腹痛可自行缓解。早期上腹部压痛不明显，无腹肌紧张。5、溃疡病穿孔病人多有胃、十二指肠溃疡史，腹痛发作突然，呈持续性，较急性胆囊炎剧烈，并很快波及整个腹部，腹肌强直，但很少有呕吐现象。因较小的十二指肠穿孔，或穿孔后很快形成一个局限的炎性病灶时，容易与急性胆囊炎混淆。护理问题1. 急性疼痛 与结石突然嵌顿、胆汁排空受阻致胆囊强烈收缩或继发感染有关。2. 营养失调 低于机体需要量 与不能进食和手术前后禁食有关。3. 潜在并发症：胆囊穿孔、出血、胆瘘等。护理措施术前护理：1. 病情观察 严密监测生命体征，观察腹部体征变化。若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，及时报告医师，积极处理。2. 缓解疼痛 嘱病人卧床休息，取舒适体位;指导病人进行有节律的深呼吸，达到放松和减轻疼痛的目的。对诊断明确且疼痛剧烈者，给予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。3. 控制感染 遵医嘱合理运用抗生素，选用对格兰阴性细菌及厌氧菌有效的抗生素并联合用药。4. 改善和维持营养状况 对非手术治疗的病人，根据病情决定饮食种类，病情较轻者可予清淡饮食;病情严重者需禁食和胃肠解压。不能经口进食或进食不足者，可经肠外营养途径补充和改善营养状况。拟行急诊手术的病人应禁食，经静脉补充足够的水、电解质、热量和维生素等，维持水、电解质及酸碱平衡。术后护理：1. 体位 协助病人取舒适体位，有节律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果。2. LC术后的护理 （1） 饮食指导：术后禁食6小时。术后24小时内饮食以无脂流质、半流质为主，逐渐过渡至低脂饮食。（2） 高碳酸血症的护理：表现呼吸浅慢，PaCO2升高。为避免高碳酸血症的发生，LC术后常规予低流量吸氧，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽，促进机体内CO2排除。（3） 肩背部酸痛的护理：腹腔中CO2可聚集在膈下产生碳酸，刺激膈肌及胆囊床创面，引起术后不同程度的腰背部、肩部不适或疼痛等。一般无需特殊处理，可自行缓解。3. 并发症的观察与护理 观察生命体征、腹部体征及引流液情况。若病人出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘。一旦发生及时报告医师并协助处理。治疗原则 主要为手术治疗。手术时机与手术方式视病人的病情而定。（1）非手术疗法急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗，既能控制炎症，也可作为术前准备。包括卧床休息、禁食、输液、胃肠减压、纠正水、电解质及酸碱平衡失调，解痉止痛，使用广谱抗生素、维生素K，以及全身支持疗法等。非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。大多数患者经上述治疗后，病情能够控制，待以后择期行手术治疗。（2）手术治疗1）手术时机的选择：急诊手术适用于：采用非手术治疗无效，症状无缓解，或病情反而加重者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者；发病在4872小时以内者；其他患者，特别是年老体弱者，反应差，经非手术治疗效果不好时应考虑有胆囊坏疽或穿孔的可能，如无手术禁忌证应早期手术。2）手术方法有三种：胆囊切除术：一般发病在3天内，病变胆囊黏膜水肿不严重时，应作胆囊切除术。胆囊造瘘：对发病时间较长，胆囊炎症状严重，与周围组织粘连紧密，术中渗血多，组织明显水肿，解剖关系不清或患者全身情况较差时，则暂作胆囊造瘘，取出结石，置伞状导管外引流，待炎症控制，全身情况好转后再做择期手术，切除胆囊。胆总管探查、T管引流：在作胆囊切除术时，如有以下情况应作胆总管切开探查并放置T管引流，以免术后残留胆道结石而再次手术，胆总管切开探查的指征是：a.术前有梗阻性黄疸病史；b.术中扪到胆总管有结石、肿瘤或蛔虫；c.术中胆管造影提示有胆管结石；d.术中发现胆总管扩张，直径在1.5cm以上。管壁炎变、增厚；e.术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒等。治疗手段1.低脂饮食或禁食，纠正水电解质和酸碱平衡失调。2.抗感染。3.解痉止痛。4.利胆。5.病情危重者可酌情应用激素。6.手术治疗：手术指征有：药物治疗无效、症状加重者。有寒战、高热、白细胞2010的9次方/L以上，胆囊肿大，明显压痛者。胆囊坏疽穿孔或有腹膜炎者。老年病人，症状重，可能发生穿孔者。手术方法有腹腔镜胆囊切除术。开腹胆囊切除术。胆囊造瘘术。用药原则1.症状轻者口服33硫酸镁、颠茄合剂，联合应用抗生素。2.症状严重者，加静滴灭滴灵或头孢类抗生素如菌必治西力欣等加强支持疗法。3.禁食、输液以维持水电解质平衡。病情观察严密监测生命体征，观察腹部体征变化。出现寒战高热，腹痛加重，腹痛范围扩大，应考虑病情加重，及时报告医生，及时处理。饮食护理(1) 胆囊炎患者的食疗应该选择鱼、瘦肉、奶类、豆制品等含优质蛋白质且胆固醇含量相对不太高的食物，控制动物肝、肾、脑或鱼于等食品摄入。 (2) 保证新鲜蔬菜、水果的供给。绿叶蔬菜，可提供必要的维生素和适量纤维素。 (3)急性胆囊炎的饮食疗法如下：发作胆绞痛时应予禁食，可由静脉补充营养。(4)慢性或急性发作缓解后的饮食疗法如下：可食清淡流质饮食或低脂、低胆固醇、高碳水化合物饮食。限制动物性脂肪，可补充适量植物油(具有利胆作用) 饮食禁忌 1、胆囊炎患者少食高脂肪类食物，像猪肉、牛肉、羊肉、油炸食物、动物内脏等，均属高脂肪类食物，这些食物会刺激胆囊收缩，分泌大量的胆汁。在胆汁的刺激下胆囊就会发生强烈收缩，从而引起胆囊炎的急性发作。因此，为有效的控制病情，胆囊炎患者要合理安排自己的饮食。 2、患者应该禁止刺激性食物的摄入：像酒类、刺激性食物、浓烈的调味品均可促进胆囊收缩，使胆道括约肌不能及时松弛，造成胆汁流出，从而引起胆囊炎急性发作，患者应尽量避免。 3、胆囊炎患者尽量少食易产生气味的食物： 如韭菜、扁豆、胡萝卜、卷心菜、洋葱、花生，土豆等还有啤酒、汽水、可乐、等饮料,都容易产生气体