非小细胞肺癌-2009 NCCN指南（中文版）

Copyright National Comprehensive Cancer Network 2009. All rights reserved. “NCCN”, the NCCN logo, and “National Comprehensive Cancer Network” are registered trademarks of the National Comprehensive Cancer Network. The Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Non-Small Cell Lung Cancer Guideline 2009 is the Chinese adapted version of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Non-Small Cell Lung Cancer Guideline, V.2.2009 as permitted and endorsed by NCCN. It is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field.The original guideline and Chinese edition are both available at: . To view the most recent and complete version of the guideline, go online to . These Guidelines and illustrations herein may not be reproduced in any form for any purpose without the express written permission of the NCCN.These Guidelines are a work in progress that will be refined as often as new significant data becomes available. The NCCN Guidelines are a statement of consensus of its authors regarding their views of currently accepted approaches to treatment. Any clinician seeking to apply or consult any NCCN guideline is expected to use independent medical judgment in the context of individual clinical circumstance to determine any patients care or treatment. The National Comprehensive Cancer Network makes no warranties of any kind whatsoever regarding their content, use or application and disclaims any responsibility for their application or use in any way.This publication should not be used for commercial purpose. It is provided for free to Chinese medical professions with the support of the unrestrictive educational grant of Shanghai Roche Pharmaceuticals Ltd. which exerts no influence to the formation of the Chinese edition of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology-Non-Small Cell Lung Cancer Guideline 2009.NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌NCCN非小细胞肺癌专家组成员* DavidS.Ettinger,MD/ChairThe Sidney Kimmel Comprehensive CancerCenteratJohnsHopkinsWallaceAkerley,MDHuntsmanCancerInstituteattheUniversityofUtah* GeroldBepler,MD,PhDH.LeeMoffittCancerCenter&ResearchInstituteMatthewG.Blum,MDRobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversityAndrewChang,MDUniversityofMichiganComprehensiveCancerCenterRichardT.Cheney,MDRoswellParkCancerInstituteLucianR.Chirieac,MDDana-Farber/BrighamandWomensCancerCenter* ThomasA.DAmico,MDDukeComprehensiveCancerCenterToddL.Demmy,MDRoswellParkCancerInstituteStevenJ.Feigenberg,MDFoxChaseCancerCenterRamaswamyGovindan,MDSitemanCancerCenteratBarnes-JewishHospitalandWashingtonUniversitySchoolofMedicine *肿瘤内科外科/肿瘤外科肿瘤放射科/放疗科病理科血液科/血液肿瘤科编委会成员FredericW.Grannis,Jr.,MDCityofHopeThierryJahan,MDUCSF Helen Diller Family ComprehensiveCancerCenterMohammadJahanzeb,MDSt.JudeChildrensResearchHospital/UniversityofTennesseeCancerInstituteDavidH.Johnson,MDVanderbilt-IngramCancerCenterAnneKessinger,MDUNMCEppleyCancerCenteratTheNebraskaMedicalCenter* RitsukoKomaki,MDTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenter* MarkG.Kris,MDMemorialSloan-KetteringCancerCenterQuynh-ThuLe,MDStanfordComprehensiveCancerCenterIngaT.Lennes,MDMassachusettsGeneralHospitalCancerCenterRenatoMartins,MDFredHutchinsonCancerResearchCenter/SeattleCancerCareAllianceRaymondU.Osarogiagbon,MDSt.JudeChildrensResearchHospital/UniversityofTennesseeCancerInstituteGregoryA.Otterson,MDArthurG.JamesCancerHospital&RichardJ.SoloveResearchInstituteatTheOhioStateUniversityJyotiD.Patel,MDRobertH.LurieComprehensiveCancerCenterofNorthwesternUniversityKatherineMPisters,MDTheUniversityofTexasM.D.AndersonCancerCenterKarenReckamp,MD,MSCityofHopeFranciscoRobert,MDUniversityofAlabamaatBirminghamComprehensiveCancerCenterDavidJ.Sugarbaker,MDDana-Farber/BrighamandWomensCancerCenterDouglasE.Wood,MDFredHutchinsonCancerResearchCenter/SeattleCancerCareAllianceStephenC.Yang,MDTheSidneyKimmelComprehensiveCancerCenteratJohnsHopkinsNCCN 非小细胞肺癌 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 NCCN特别鸣谢NCCN指南中国版专家组召集人：孙 燕 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院肿 瘤 医 院NCCN代表： David S. Ettinger, MDThe Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns HopkinsNCCN非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）专家组组长：廖 美 琳上 海 交 通 大 学 附 属 胸 科 医 院成员（按拼音排序）：储 大 同中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 肿 瘤 医 院韩 宝 惠 上 海 交 通 大 学 附 属 胸 科 医 院蒋 国 复 旦 大 学 附 属 肿 瘤 医 院焦 顺 昌 中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 （ 三 一 医 院 ）李 凯 天 津 医 科 大 学 附 属 肿 瘤 医 院李 龙 芸 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 北 京 协 和 医 院陆 舜上 海 交 通 大 学 附 属 胸 科 医 院朴 炳 奎中 国 中 医 研 究 院 广 安 门 医 院执笔人：张 力 中 山 大 学 附 属 肿 瘤 医 院秘书：王 子 平中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 肿 瘤 医 院石 远 凯中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 肿 瘤 医 院王 洁北 京 大 学 临 床 肿 瘤 学 院 、北 京 肿 瘤 医 院王 绿 化中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 肿 瘤 医 院吴 一 龙广 东 省 人 民 医 院张 湘 茹中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 学 院 肿 瘤 医 院支 修 益首 都 医 科 大 学 肺 癌 诊 疗 中 心周 彩 存同 济 大 学 附 属 上 海 市 肺 科 医 院周 清 华天 津 医 科 大 学 总 医 院NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌目录NCCN非 小 细 胞 肺 癌 专 家 组 成 员NCCN特 别 鸣 谢肺 癌 的 预 防 和 筛 查 （ PREV-1）基 线 评 估 和 临 床 分 期 （ NSCL-1）评 估 和 治 疗 ：0期 （ Tis） （ NSCL-16）I期 （ T12, N0） 和 II期 （ T12, N1） （ NSCL-2）IIB期 （ T3, N0） 和 IIIA、 IIIB期 （ T34, N1） （ NSCL-4）IIIA期 （ T13, N2） 和 IIIB期 （ T4, N01） （ NSCL-6）IIIB期 （ T13, N3） （ NSCL-9）IIIB期 （ T4, N23） 和 IIIB期 （ T4： 胸 腔 或 心 包 积 液 ） （ NSCL-10）IV期 （ M1： 单 个 转 移 灶 和 多 发 转 移 ） （ NSCL-11）随 诊 （ NSCL-12）复 发 和 转 移 的 治 疗 （ NSCL-12）隐 匿 性 肺 癌 （ TX, N0, M0） 的 评 估 和 治 疗 （ NSCL-16）第 二 原 发 性 肺 癌 的 评 估 和 治 疗 （ NSCL-16）病 理 评 估 原 则 （ NSCL-A）手 术 切 除 原 则 （ NSCL-B）放 射 治 疗 原 则 （ NSCL-C）辅 助 化 疗 方 案 （ NSCL-D）晚 期 或 转 移 性 NSCLC全 身 治 疗 原 则 （ NSCL-E）癌 症 幸 存 者 照 护 （ NSCL-F）分 期讨 论参 考 文 献 临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验研究。NCCN对证据和共识的分类：除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。 见NCCN证据和共识的分类声明：本指南中标注“”处为中国专家根据国内实际情况进行明显改动或补充之处，内容有别于英文版，参考时请注意。指 南 更 新 概 要作 为 共 识 ， NCCN肿 瘤 学 临 床 实 践 指 南 反 映 了 作 者 们 对 目 前 认 可 的 治 疗 方 法 的 观 点 ， 欲 参 考 或 应 用 这 些 指 南 的 临 床 医 师 应 根 据 个 人 具 体 的 临 床 情 况 做 出 独 立 的 医 疗 判 断 ， 以 决 定 患 者 所 需 的 护 理 和 治疗 。任 何 寻 求 使 用 这 些 指 南 的 病 人 或 非 医 生 人 员 应 咨 询 医 生 关 于 它 们 的 合 理 应 用 。NCCN肿 瘤 学 临 床 实 践 指 南 编 译 力 求 精 确 表 达 反 映 原 版 英 文 指 南 。NCCN不 保 证 指 南 编 译 的 有 效 性 ， 也 不 承 认 任 何 无 限 制 性 的 担 保 、表 达 及 暗 示 。NCCN不 担 保 指 南 编 译 或 指 南 本 身 的 精 确 性 和 完 整性 。NCCN不 保 证 或 担 保 或 陈 述 指 南 的 应 用 及 应 用 结 果 。NCCN及 其 成 员 不 对 涉 及 指 南 无 限 制 性 应 用 的 任 何 偶 然 的 、间 接 的 、特 殊 的 、惩 罚 性 或 作 为 结 果 的 补 偿 费 承 担 任 何 责 任 。NCCN 非小细胞肺癌 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 妥 昔 单 抗 治 疗 的 标 准 。NSCL-14非 鳞 状 细 胞 癌 的 治 疗 选 择 中 增 加 了 培 美 曲 塞 维 持 治 疗 ， 推 荐 级 别 2B类 。NSCL-15新 增 脚 注 4。 NSCL-C修 改 和 更 新 了 “ 放 射 治 疗 原 则 ” 这 部 分 内 容 。新 增 1张 表 “ 胸 腔 脏 器 的 剂 量 体 积 限 制 ” 。NSCL-D 2-1辅 助 治 疗 的 化 疗 方 案 ：“ 存 在 合 并 症 或 不 能 耐 受 顺 铂 的 患 者 的 化 疗 方 案 ” 中 去 掉 以 下 方 案 ：吉 西 他 滨 /卡 铂 多 西 他 赛 /卡 铂吉 西 他 滨 /多 西 他 赛NSCL-D 2-2同 步 化 放 疗 序 贯 化 疗 ， 含 多 西 他 赛 的 一 线 方 案 中 新 增 多 西 他 赛 的 用 法 为 “ 3次 ， 每 3周 重 复 ” 。NSCL-E 2-1一 线 治 疗第 2条 和 第 3条 是 新 增 的 附 加 信 息 ， 将 西 妥 昔 单 抗 和 培 美 曲 塞 方 案 增 加 进 一 线 治 疗 。第 4条 修 正 为 第 3个 细 胞 毒 药 物 并 没 有 进 一 步 延 长 生 存 期 ， 但 贝 伐 单 抗 和 西 妥昔 单 抗 除 外 。最 后 一 条 加 注 推 荐 级 别 2B类 。 增 加 存 在 KRAS突 变 的 患 者 ， 应 考 虑 厄 洛 替 尼 以外 的 治 疗 方 法 。NSCL-E 2-2晚 期 或 转 移 性 肺 癌 患 者 的 全 身 治 疗 中 增 加 “ 白 蛋 白 结 合 型 紫 杉 醇 ” 和 “ 西 妥 昔单 抗 ” 。NSCL-F新 增 癌 症 幸 存 者 照 护 指 南 。2009年 中 国 版 与 2008年 中 国 版 相 比 ， 主 要 更 新 内 容 包 括 ：PREV-1增 加 了 这 句 “ 现 有 数 据 不 一 致 ， 因 此 有 必 要 通 过 正 在 进 行 中 的 全 国 性 试 验 获 得 结论 性 数 据 ， 明 确 低 剂 量 CT用 于 肺 癌 筛 查 的 益 处 和 风 险 ” 。新 增 参 考 文 献 3、 4和 5。NSCL-2在 整 篇 指 南 中 ， PET扫 描 均 改 为 “ PET/CT扫 描 ” 。删 除 脑 MRI中 的 “ 组 织 学 非 鳞 癌 ” 。NSCL-4分 期 改 为 IIIA、 IIIB（ T34， N1） 。NSCL-6脚 注 q， 检 查 方 法 中 增 加 “ 纵 隔 切 开 术 和 C T引 导 下 细 针 穿 刺 术 （ C T-g u i d e d FNA） ” 。NSCL-7对 T12,N2淋 巴 结 阳 性 经 过 辅 助 治 疗 的 患 者 ， 疾 病 进 展 分 为 “ 局 部 ” 和 “ 全 身 ” 。对 T3,N2淋 巴 结 阳 性 经 过 根 治 性 同 步 化 放 疗 的 患 者 ， “ 反 应 良 好 者 可 考 虑 手 术 切 除 ”改 为 “ 反 应 良 好 者 重 新 评 估 是 否 行 手 术 切 除 ” 。NSCL-9治 疗 前 评 估 增 加 “ 支 气 管 内 镜 超 声 （ EBUS） 下 活 检 ” 。NSCL-10IIIB期 ， 治 疗 前 评 估 增 加 “ EBUS活 检 ” 。NSCL-12在 随 诊 选 择 中 ， 病 史 和 体 格 检 查 +胸 部 增 强 CT加 注 推 荐 级 别 2B类 。 新 增 脚 注“ t” 并 链 接 至 新 增 页 面 癌 症 生 存 照 护 。NSCL-13体 力 状 态 （ PS） 评 分 01且 符 合 治 疗 标 准 的 患 者 ， 一 线 治 疗 选 择 中 增 加 “ 西 妥 昔单 抗 /长 春 瑞 滨 /顺 铂 ” 和 “ 顺 铂 /培 美 曲 塞 ” 方 案 。 PS 2的 患 者 ， 增 加 “ 西 妥 昔 单抗 /长 春 瑞 滨 /顺 铂 ” 方 案 。新 增 脚 注 “ y” 定 义 了 应 用 培 美 曲 塞 /顺 铂 的 标 准 。 新 增 脚 注 “ z” 定 义 了 应 用 西指南更新概要UPDATESNCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌肺 癌 是 一 种 以 烟 草 工 业 为 病 因 的 独 特 疾 病 。 90%以 上 的 肺 癌 是 由 于 主 动 吸 烟 或 被 动 吸 “ 二 手 ” 烟 所 致 。 降 低 肺 癌 的 死 亡 率 需 要 采 取 旨 在 预 防吸 烟 的 有 效 公 共 卫 生 措 施 、 美 国 食 品 药 物 管 理 局 （ FDA） 对 烟 草 制 品 的 监 督 以 及 其 他 烟 草 控 制 措 施 。根 据 美 国 医 事 总 署 （ Surgeon General） 的 报 告 ， 主 动 吸 烟 （ /tobacco/sgr/sgr_2004/pdf/executivesummary.pdf） 和 被 动 吸 烟 都可 以 导 致 肺 癌 。 有 证 据 表 明 ， 和 吸 烟 者 生 活 在 一 起 从 而 吸 二 手 烟 的 人 群 罹 患 肺 癌 的 风 险 上 升 20%30%（ /library/secondhandsmoke/report/executivesummary.pdf） 。 每 个 公 民 都 应 被 告 知 吸 烟 和 暴 露 于 烟 雾 环 境 可 对 健 康 产 生 危 害 、 导 致 成 瘾 并 可 威 胁 生 命 ，政 府 需 要 采 取 恰 当 的 、 有 效 的 措 施 如 立 法 、 行 政 、 管 理 或 其 他 手 段 以 保 护 所 有 的 公 民 免 于 烟 草 的 危 害 （ /tobacco/framework/final_text/en/） 。烟 草 中 还 含 有 高 度 成 瘾 性 物 质 尼 古 丁 ， 这 使 问 题 进 一 步 复 杂 化 。 为 了 降 低 肺 癌 死 亡 率 ， 需 要 深 入 贯 彻 卫 生 保 健 研 究 和 质 量 机 构 （ AHRQ） 指南 （ /clinic/cpgsix.htm） ， 以 发 现 、 劝 告 和 治 疗 尼 古 丁 成 瘾 患 者 。吸 烟 者 或 有 吸 烟 史 的 人 发 生 肺 癌 的 风 险 明 显 增 高 。 对 于 这 些 人 ， 尚 无 可 用 的 化 学 预 防 药 物 。 如 有 可 能 ， 应 该 鼓 励 这 些 人 参 加 化 学 预 防 研 究 。NCCN专 家 组 目 前 不 推 荐 在 临 床 实 践 中 常 规 进 行 CT筛 查 （ 3类 ） 。 现 有 数 据1-5不 一 致 ， 因 此 有 必 要 通 过 正 在 进 行 中 的 全 国 性 试 验 获 得 结 论 性数 据 ， 明 确 低 剂 量 CT用 于 肺 癌 筛 查 的 益 处 和 风 险 。 专 家 组 建 议 有 肺 癌 高 危 因 素 的 人 参 加 旨 在 评 估 CT筛 查 的 临 床 试 验 。 对 于 不 能 参 加 临 床 试验 或 不 适 合 参 加 试 验 的 高 危 人 群 ， 则 建 议 前 往 优 秀 的 癌 症 中 心 寻 求 专 业 医 生 的 意 见 （ 包 括 放 射 学 、 病 理 学 、 细 胞 学 、 胸 外 科 的 意 见 以 及 肺 癌治 疗 的 一 般 性 建 议 ） ， 探 讨 CT筛 查 的 潜 在 风 险 和 益 处2。 如 果 进 行 筛 查 ， 应 该 遵 循 I-ELCAP的 筛 查 规 程 （ /professionals/docs/ielcap.pdf） 。1 Henschke CI, Yakelevitz DF, Libby DM, et al. Survival of patients with stage I lung cancer detected on CT screening. N Engl J Med 2006；355:1763-71.2 Bach PB, Jett JR, Pastorino U, et al. Computed tomography screening and lung cancer outcomes. JAMA 2007；297:953-961.3 McMahon PM, Kong CY, Johnson BF, et al. Estimating long-term effectiveness of lung cancer screening in the Mayo CT Screening Study. Radiology 2008；248:278-287.4 Jett JR, Midthun DE. Commentary: CT screening for lung cancer-caveat emptor. Oncologist 2008；13(4):439-444.5 Mulshine JL. Commentary: lung cancer screening-progress or peril. Oncologist 2008；13(4):435-438.肺癌的预防和筛查PREV-1 NCCN 非小细胞肺癌 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 非 小 细 胞 肺 癌（ NSCLC）病 理 评 估a病 史 和 体 格 检 查 (包 括 体 力状 态 和 体 重 下 降 情 况 ）胸 部 和 上 腹 部 C T， 包 括肾 上 腺血 常 规生 化 常 规建 议 戒 烟 I期 ， 周 围 型bT1, N0， 纵 隔 CT阴 性 （ 淋 巴 结 小 于 1 cm）I期 ， 周 围 型 T2, N0， 中 央 型bT12, N0和 II期 ， T12, N1纵 隔 CT阴 性 （ 淋 巴 结 小 于 1 cm）IIB期c， T3, N0， IIIA、 IIIB期 ， T34, N1CT或 支 气 管 镜 证 实IIIA期c， T13, N2， 纵 隔 CT阳 性 （ 同 侧 淋 巴 结 1 cm）IIIB期c， T4, N01（ 有 切 除 可 能 的 ）IIIB期c， T13, N3， 纵 隔 CT阳 性 （ 对 侧 淋 巴 结 1 cm）或 可 触 及 锁 骨 上 淋 巴 结IIIB期c， T4， CT显 示 N23IIIB期c， T4（ 胸 腔 积 液 或 心 包 积 液 ）IV期 ， M1， 单 个 转 移 灶 ， 肺 原 发 灶 可 切 除IV期 ， M1， 多 发 转 移隐 匿 性 肺 癌 TX, N0, M0第 二 原 发 性 肺 癌见 治 疗 前 评 估（ NSCL-2）见 治 疗 前 评 估（ NSCL-2）见 治 疗 前 评 估（ NSCL-4）见 治 疗 前 评 估（ NSCL-6）见 治 疗 前 评 估（ NSCL-6）见 治 疗 前 评 估（ NSCL-9）见 治 疗 前 评 估（ NSCL-10）见 治 疗 前 评 估（ NSCL-10）见 治 疗 前 评 估（ NSCL-11）见 治 疗 前 评 估（ NSCL-11）见 评 估 （ NSCL-16）见 评 估 （ NSCL-16）基线评估 临床分期a 见 病 理 评 估 原 则 （ NSCL-A） 。b 根 据 胸 部 CT判 断 ， 周 围 型 ： 在 肺 野 的 外 1/2； 中 央 型 ： 在 肺 野 的 内 1/2。c IIB和 III期 的 肺 癌 患 者 ， 通 常 需 要 多 种 治 疗 方 式 （ 手 术 、放 疗 或 化 疗 ） ， 应 该 进 行 综 合 评 估 。NSCL-1NSCLC的病理诊断NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌临床分期 治疗前评估I期（ 周 围 型 T1, N0）I期 （ 周 围 型 T2, N0）I期 （ 中 央 型 T12, N0）II期 （ T12, N1）肺 功 能 检 查 （ 如 尚 未 检 查 ） 纤 维 支 气 管 镜纵 隔 镜 （ 2B类 ）PET/CT扫 描d（ 2A类 IA期在 中 国 不 要 求 常 规 PET/CT检 查 ）纵 隔 淋 巴 结 阴 性肺 功 能 检 查 （ 如 尚 未 检 查 ）纤 维 支 气 管 镜纵 隔 镜 （ I期 除 外 ）PET/CT扫 描d（ 怀 疑 有 淋 巴结 转 移 者 建 议 做 此 项 检 查 ，如 果 不 能 做 P E T/C T则 应 做脑 MRI+骨 扫 描 ）脑 MRI（ 限 II期 ）纵 隔 淋 巴 结 阳 性见 IIIA期 （ NSCL-7）或IIIB期 （ NSCL-9）d PET/CT扫 描 阳 性 者 需 要 组 织 学 或 其 他 影 像 学 证 实 。如 PET/CT扫 描 纵 隔 淋 巴 结 阳 性 ， 需 经 病 理 证 实 。NSCL-2因 医 学 原 因 ，不 能 手 术见 NSCL-B因 医 学 原 因 ，不 能 手 术见 IIIA期 （ NSCL-7）或IIIB期 （ NSCL-9）见 初 始 治 疗 和 辅 助 治 疗（ NSCL-3）可 以 手 术可 以 手 术NCCN 非小细胞肺癌 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 手 术 探 查 和切 除e和纵 隔 淋 巴 结采 样 或 清 扫IA期T1, N0IB期T2, N0IIA、 IIB期T12, N1IIIA期T12, N2切 缘 阴 性（ R0）f切 缘 阳 性（ R1， R2）f切 缘 阴 性（ R0）f切 缘 阳 性（ R1， R2）f切 缘 阴 性（ R0）f切 缘 阳 性（ R1， R2）f无 不 良 因 素g有 不 良 因 素g切 缘 阴 性（ R0）f切 缘 阳 性（ R1， R2）f观 察或高 危 患 者h,j化 疗 （ 3类 ）再 次 手 术 切 除 化 疗 （ 化 疗 为 3类 ）或化 放 疗i, j, k（ 2B类 ） 化 疗 （ 化 疗 为 3类 ）或放 疗i（ 2B类 ）观 察或化 疗j（ 2B类 ）再 次 手 术 切 除 + 化 疗j或化 放 疗i, j, k+ 化 疗化 疗j（ 1类 ）化 疗j（ 1类 ）或化 放 疗i, j, k（ 2B类 ） + 化 疗化 疗j（ 1类 ） + 纵 隔 放 疗化 放 疗i, j, k+ 化 疗e 见 手 术 切 除 原 则 （ NSCL-B） 。f R0 = 无 肿 瘤 残 留 ， R1 = 镜 下 肿 瘤 残 留 ， R2 = 肉 眼 肿 瘤 残 留 。g 不 良 因 素 包 括 ： 纵 隔 淋 巴 结 清 扫 不 充 分 ， 包 膜 外 侵 犯 ， 多 个 肺 门 淋 巴 结 阳 性 ， 肿 瘤 靠 近 切 缘 。h 高 危 患 者 包 括 ： 低 分 化 癌 ， 侵 犯 脉 管 ， 楔 形 切 除 术 ， 肿 瘤 靠 近 切 缘 。初始治疗 术中发现 辅助治疗再 次 手 术 切 除 + 化 疗j或化 放 疗i, j, k+ 化 疗随 诊 （ NSCL-12）NSCL-3i 见 放 射 治 疗 原 则 （ NSCL-C） 。j 见 初 始 及 辅 助 化 疗 方 案 （ NSCL-D） 。k 对 于 切 缘 阴 性 的 患 者 ， 多 数 NCCN治 疗 机 构 给 予 序 贯 化 /放 疗 ； 对 于 切 缘 阳 性 的 患 者 ， 则 给 予 同 步 化 /放 疗 化 疗 。NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌临床分期 治疗前评估 临床评价IIB期 （ T3, N0）IIIA、 IIIB期 （ T34, N1）肺 功 能 检 查 （ 如 尚 未 检 查 ）纤 维 支 气 管 镜纵 隔 镜脑 MRI脊 柱 +胸 廓 入 口 MRI（ 邻 近 脊 柱 或锁 骨 下 血 管 的 肺 上 沟 瘤 ）PET/CT扫 描d（ 如 果 不 能 做 PET/CT 则 应 做 脑 MRI+骨 扫 描 ）肺 上 沟 瘤胸 壁接 近 气 管 或 纵 隔肿 瘤 转 移见 治 疗 （ NSCL-5）见 治 疗 （ NSCL-5）见 治 疗 （ NSCL-5）见 转 移 的 治 疗 （ NSCL-11）dPET/CT扫 描 阳 性 者 需 要 组 织 学 或 其 他 影 像 学 证 实 。如 PET/CT扫 描 纵 隔 淋 巴 结 阳 性 ， 需 经 病 理 证 实 。NSCL-4NCCN 非小细胞肺癌 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 肺 上 沟 瘤lT34, N01可 切 除e接 近 可 切 除e不 可 切 除e术 前 同 步 化 放 疗i, j, m术 前 同 步 化 放 疗i, j, m根 治 性 同 步 化 放 疗i, j, n, o再 次 评 估 手 术可 能 性p可 切 除不 可 切 除手 术 治 疗+化 疗根 治 性 放 疗i+化 疗j手 术 治 疗+化 疗胸 壁 ， 接 近 气 道或纵 隔T34, N01手 术 治 疗e（ 首 选 ）或同 步 化 放 疗i, j. m或化 疗或放 疗i（ 3类 ）手 术 治 疗e切 缘 阳 性（ R1， R2）f切 缘 阴 性 （ R0）f化 疗j再 手 术 切 除+化 疗j或化 放 疗i, j, k+化 疗临床表现 初始治疗 辅助治疗e 见 手 术 切 除 原 则 （ NSCL-B） 。f R0 = 无 肿 瘤 残 留 ， R1 = 镜 下 肿 瘤 残 留 ， R2 = 肉 眼 肿 瘤 残 留 。i 见 放 射 治 疗 原 则 （ NSCL-C） 。j 见 初 始 及 辅 助 化 疗 方 案 （ NSCL-D） 。k 对 于 切 缘 阴 性 的 患 者 ， 多 数 NCCN治 疗 机 构 给 予 序 贯 化 /放 疗 ； 对 于 切 缘 阳 性 的 患 者 ， 则 给 予 同 步 化 /放 疗 化 疗 。l很 难 区 分 T3和 T4期 肺 上 沟 瘤 。m 术 前 化 放 疗 时 ， 放 疗 的 总 量 为 4550 Gy， 每 次 1.82 Gy， 用 于 治 疗 大 体 肿 瘤 的 全 部 体 积 ， 但 是 需 进 行 肺 切 除 时 应 避 免 术 前 化 放 疗 ， 以 防 术 后 肺 毒 性 。n 如 患 者 无 手 术 指 征 ， 放 射 治 疗 应 持 续 至 达 根 治 量 。o根 治 性 化 放 疗 时 ， 放 疗 的 总 量 为 6074 Gy， 每 次 1.82 Gy， 用 于 治 疗 大 体 肿 瘤 的 全 部 体 积 。p Rush VW, Girous DJ, Kraut MJ, et al. Induction chemoradiation and surgical resection for non-small cell lung carcinomas of the superior sulcus: Initial results of Southwest Oncology Group trial 9416 (Intergroup trial 0160). J Thorac Cardiovasc Surg 2001；121(3):472-483.NSCL-5随 诊（ NSCL-12）NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌IIIA期（ T13, N2）肺 功 能 检 查 （ 如 尚 未 检 查 ）纤 维 支 气 管 镜纵 隔 淋 巴 结 病 理 检 查qPET/CT扫 描d（ 如 果 不 能 做P E T/C T则 应 做 脑 M R I+骨 扫 描 ）脑 MRIN2， N3阴 性N2阳 性N3阳 性远 处 转 移IIIB期（ T4, N01）肺 功 能 检 查 （ 如 尚 未 检 查 ）纤 维 支 气 管 镜纵 隔 镜脑 MRI脊 柱 MRI， 如 有 临 床 指 征PET/CT扫 描d（ 如 果 不 能 做P E T/C T则 应 做 脑 M R I+骨 扫 描 ）可 切 除 ： 卫 星 病 灶可 切 除 ： 非 卫 星 病 灶不 可 切 除 （ 无 胸 腔 积 液 ）不 可 切 除 （ 有 胸 腔 积 液 ）远 处 转 移见 治 疗 T13, N01（ NSCL-7）见 治 疗 （ NSCL-7）见 IIIB期 （ NSCL-9）见 转 移 的 治 疗 （ NSCL-11）见 治 疗 （ NSCL-8）见 治 疗 （ NSCL-8）见 治 疗 （ NSCL-8）见 治 疗 （ NSCL-10）见 转 移 的 治 疗 （ NSCL-11）dPET/CT扫 描 阳 性 者 需 要 组 织 学 或 其 他 影 像 学 证 实 。如 PET/CT扫 描 纵 隔 淋 巴 结 阳 性 ， 需 病 理 证 实 。q 检 查 方 法 包 括 纵 隔 镜 、纵 隔 切 开 术 、支 气 管 内 镜 超 声 引 导 下 细 针 穿 刺 术 （ EBUS-FNA） 、内 镜 超 声 引 导 下 细 针 穿 刺 术 （ EUS-FNA） 和 CT引 导 下 细 针 穿 刺 术 （ CT-guided FNA） 。临床分期 治疗前评估 纵隔活检结果和可切除性NSCL-6NCCN 非小细胞肺癌 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 T13, N01开 胸 手 术可 切 除不 可 切 除手 术 切 除e+纵 隔 淋 巴 结 清 扫据 病 理 学 分 期行 相 应 治 疗（ NSCL-1）N01N2切 缘 阴 性（ R0）f切 缘 阳 性（ R1， R2）fT12, N2阳 性T3, N2阳 性脑 MRIPET/CT扫 描d（ 如尚 未 检 查 ； 如 果 不能 做 PET/CT则 应 做脑 MRI+骨 扫 描 ）脑 MRIPET/CT扫 描d（ 如尚 未 检 查 ； 如 果 不能 做 PET/CT则 应 做脑 MRI+骨 扫 描 ）无 远 处 转 移根 治 性 同 步 化 放 疗i, j（ 1类 ）或诱 导 化 疗j 放 疗i无 进 展进 展手 术 化 疗j（ 2B类 ） 放 疗 （ 如 尚 未 进 行 过 ）（ 2B类 ）化 放 疗i, j, k+ 化 疗化 疗j（ 1类 ）或化 放 疗i, j, k（ 2B类 ） + 化 疗放 疗i（ 如 尚 未 进 行 过 ） 化 疗j无 远 处 转 移 根 治 性 同 步 化 放 疗i, jd PET/CT扫 描 阳 性 者 需 要 组 织 学 或 其 他 影 像 学 证 实 。如 PET/CT扫 描 纵 隔 淋 巴 结 阳 性 ， 需 病 理 证 实 。e 见 手 术 切 除 原 则 （ NSCL-B） 。f R0 = 无 肿 瘤 残 留 ， R1 = 镜 下 肿 瘤 残 留 ， R2 = 肉 眼 肿 瘤 残 留 。i 见 放 射 治 疗 原 则 （ NSCL-C） 。j 见 初 始 及 辅 助 化 疗 方 案 （ NSCL-D） 。k 对 于 切 缘 阴 性 的 患 者 ， 多 数 NCCN治 疗 机 构 给 予 序 贯 化 /放 疗 ； 对 于 切 缘 阳 性 的 患 者 ， 则 给 予 同 步 化 /放 疗 化 疗 。随 诊 （ NSCL-12）纵隔活检结果 初始治疗 辅助治疗见 NSCL-3或 NSCL-4NSCL-7有 远 处 转 移有 远 处 转 移反 应 良 好 者 重 新 评 估 是 否 行 手 术 切 除e（ 3类 ）局 部全 身见 M1的 初 始 治 疗（ NSCL-11）见 M1的 初 始 治 疗 （ NSCL-11）见 M1的 初 始 治 疗 （ NSCL-11）NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌临床表现 初始治疗 辅助治疗IIIB期 （ T4, N01）可 切 除 的 卫 星 病 灶IIIB期 （ T4, N01）可 切 除 的 非 卫 星 病 灶IIIB期 （ T4, N01）不 可 切 除 （ 无 积 液 ）手 术 治 疗手 术 治 疗同 步 化 放 疗i, j（ 1类 ）切 缘 阴 性 （ R0）f切 缘 阳 性（ R1， R2）fR1R2化 疗j化 疗j 放 疗i化 放 疗i, j, k + 化 疗同 步 化 放 疗i, j+ 化 疗化 疗j（ 2B类 ）f R0 = 无 肿 瘤 残 留 ， R1 = 镜 下 肿 瘤 残 留 ， R2 = 肉 眼 肿 瘤 残 留 。i 见 放 射 治 疗 原 则 （ NSCL-C） 。j 见 初 始 及 辅 助 化 疗 方 案 （ NSCL-D） 。k 对 于 切 缘 阴 性 的 患 者 ， 多 数 NCCN治 疗 机 构 给 予 序 贯 化 /放 疗 ； 对 于 切 缘 阳 性 的 患 者 ， 则 给 予 同 步 化 /放 疗 化 疗 。随 诊 （ NSCL-12）NSCL-8手 术 治 疗切 缘 阴 性（ R0）f切 缘 阳 性（ R1， R2）f化 疗j放 疗i（ 如 尚 未 进 行 ） 化 疗j同 步 化 放 疗i, j或诱 导 化 疗j或NCCN 非小细胞肺癌 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 IIIB期(T13, N3)N3阴 性N3阳 性远 处 转 移同 步 化 放 疗i, j（ 1类 ）见 IIIIA期 初 始 治 疗 （ NSCL-1）见 转 移 的 治 疗 （ NSCL-11）巩 固 化 疗j（ 2B类 ）d PET/CT扫 描 阳 性 者 需 要 组 织 学 或 其 他 影 像 学 证 实 。如 PET/CT扫 描 纵 隔 淋 巴 结 阳 性 ， 需 病 理 证 实 。i 见 放 射 治 疗 原 则 （ NSCL-C） 。j 见 初 始 及 辅 助 化 疗 方 案 （ NSCL-D） 。临床分期 治疗前评估 初始治疗NSCL-9肺 功 能 检 查 （ 如 尚 未 检 查 ）PET/CT扫 描d（ 如 果 不 能 做 PET/CT则 应 做 脑 MRI+骨 扫 描 ）脑 MRI通 过 以 下 途 径 获 得 N3的 病 理 学 证 据 ：纵 隔 镜 检 查锁 骨 上 淋 巴 结 活 检胸 腔 镜细 针 穿 刺 活 检纵 隔 切 开 术内 镜 超 声 （ EUS） 下 活 检支 气 管 内 镜 超 声 （ EBUS） 下 活 检NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌IIIB期（ T4, N23）PET/CT扫 描d（ 如 果 不 能 做 PET/CT则 应 做 脑 MRI+骨 扫 描 ）脑 MRI通 过 以 下 途 径 获 得 T4， N23的 病理 学 证 据 ：纵 隔 镜 检 查锁 骨 上 淋 巴 结 活 检胸 腔 镜细 针 穿 刺 活 检纵 隔 切 开 术EUS活 检EBUS活 检对 侧 纵 隔淋 巴 结 阴 性对 侧 纵 隔淋 巴 结 阳 性远 处 转 移同 侧 纵 隔 淋巴 结 阴 性同 侧 纵 隔 淋巴 结 阳 性见 IIIB期 T4, N01的 治 疗（ NSCL-6）同 步 化 放 疗i, j（ 1类 ）同 步 化 放 疗i, j（ 1类 ）见 转 移 的 治 疗 （ NSCL-11）IIIB期 ：T4： 胸 腔 积 液或 心 包 积 液如 有 指 征 ， 行 胸 腔 穿 刺 或 心包 穿 刺 ， 如 胸 腔 穿 刺 未 确 定积 液 性 质 ， 行 胸 腔 镜 检 查阴 性r阳 性r根 据 T、 N、 M分 期 进 行 治 疗（ NSCL-1）如 有 需 要 可 行 局 部 治 疗（ 如 胸 膜 固 定 术 、 置 管 引 流 、心 包 开 窗 ） +针 对 IV期 的 治 疗（ 见 NSCL-11）d PET/CT扫 描 阳 性 者 需 要 组 织 学 或 其 他 影 像 学 证 实 。如 PET/CT扫 描 纵 隔 淋 巴 结 阳 性 ， 需 病 理 证 实 。i见 放 射 治 疗 原 则 （ NSCL-C） 。j 见 初 始 及 辅 助 化 疗 方 案 （ NSCL-D） 。r 大 多 数 肺 癌 患 者 的 胸 腔 积 液 由 肿 瘤 引 起 。只 有 极 少 数 患 者 的 胸 腔 液 多 次 细 胞 病 理 学 检 查 呈 阴 性 。积 液 为 非 血 性 液 ， 亦 非 渗 出 液 。综 合 考 虑 这 些 因 素 并 结 合 临 床 确 定 积 液 与 肿 瘤 无 关 时 ， 积 液 将 不 作为 分 期 依 据 。心 包 积 液 参 照 同 样 的 标 准 。临床分期 治疗前评估 初始治疗NSCL-10巩 固 化 疗j（ 2B类 ）巩 固 化 疗j（ 2B类 ）NCCN 非小细胞肺癌 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 IV期M1：单 个 转 移 灶纵 隔 镜 检 查纤 维 支 气 管 镜脑 MRIP E T/C T扫 描d（ 如 果 不 能 做PET/CT则 应 做脑 M R I +骨 扫描 ） 脑s肾 上 腺对 侧 肺 （ 孤 立 结 节 ）或同 侧 肺 （ 其 他 肺 叶 ）经 细 针 穿 刺活 检或 手 术 切 除进 行 病 理 学诊 断肾 上 腺 转 移 瘤 切 除（ 如 果 根 据 T和 N分 期 ， 肺 原 发 病 灶可 治 愈 ） （ 3类 ）或见 全 身 治 疗（ NSCL-13）脑 转 移 瘤 切 除 +放 疗 （ 全 脑 放 疗或 立 体 定 向 放 射外 科 ）或立 体 定 向 放 射 外科 全 脑 放 疗T12, N01；T3, N0手 术 切 除肺 原 发 灶 （ 2B类 ）或化 疗 （ 2B类 ）T12, N2； T3, N12； 任 何 T, N3； T4, 任 何 N化 疗 （ 2B类 ）手 术 切 除 肺 部病 灶 （ 2B类 ）见 全 身 治 疗（ NSCL-13）如 果 皆 可 治 愈 ， 按 双 原 发 肿 瘤 治 疗IV期M1：多 发 转 移根 据 临 床 指 征进 行 相 应 检 查见 全 身 治 疗 （ NSCL-13）d PET/CT扫 描 阳 性 者 需 要 组 织 学 或 其 他 影 像 学 证 实 。如 PET/CT扫 描 纵 隔 淋 巴 结 阳 性 ， 需 病 理 证 实 。s见 NCCN CNS指 南 。随 诊 （ NSCL-12）临床分期 治疗前评估 初始治疗NSCL-11见 评 估 （ NSCL-1）NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌NED， IIV期 ：t病 史 和 体 格 检 查 +胸部 增 强 CT， 每 46个月 1次 ， 持 续 2年 （ 2B类 ） ； 随 后 每 年 1次 病史 和 体 格 检 查 +胸 部 非增 强 CT（ 2B类 ）建 议 戒 烟局 部 复 发远 处 转 移支 气 管 内 阻 塞可 切 除 的 局 部 复 发纵 隔 淋 巴 结 复 发上 腔 静 脉 阻 塞严 重 咯 血激 光 /支 架 /其 他 手 术治 疗 方 法近 距 离 放 疗外 照 射 放 疗光 动 力 学 治 疗再 次 手 术 切 除外 照 射 放 疗同 步 化 放 疗 （ 如 未 曾 进 行 过 ）外 照 射 放 疗支 架外 照 射 放 疗近 距 离 放 疗激 光光 动 力 学 治 疗栓 塞手 术 治 疗局 部 症 状弥 漫 性 脑 转 移骨 转 移孤 立 转 移 病 灶多 发 转 移姑 息 性 外 照 射 放 疗姑 息 性 外 照 射 放 疗姑 息 性 外 照 射 放 疗 + 骨 科 固 定（ 如 有 骨 折 危 险 ）考 虑 双 膦 酸 盐 治 疗见 IV期 M1、 单 个 转 移 灶 的 治 疗 （ NSCL-11）见 全 身 治 疗 （ NSCL-13）有 肿 瘤 广 泛播 散 证 据无 肿 瘤 广 泛播 散 证 据观 察或全 身 化 疗（ 2B类 ）见 全 身 治 疗 和最 佳 支 持 治 疗（ NSCL-13）见 全 身 治 疗 和最 佳 支 持 治 疗（ NSCL-13）随诊 复发和转移的治疗 NSCL-12t见 癌 症 幸 存 者 照 护 （ NSCL-F） 。NCCN 非小细胞肺癌 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 全 身 治 疗u 和最 佳 支 持 治 疗体 力 状 态评 分 01v体 力 状 态评 分 34见 NSCL-14u见 晚 期 和 转 移 性 NSCLC的 全 身 治 疗 （ NSCL-E） 。v体 力 状 态 （ PS） 评 分 为 2的 患 者 较 PS 01的 患 者 毒 性 反 应 更 大 且 从 治 疗 中 获 益 较 小 。W任 何 可 能 出 现 血 小 板 减 少 以 及 有 出 血 风 险 的 方 案 与 贝 伐 单 抗 （ 国 内 尚 未 批 准 ） 联 合 应 用 时 都 需 谨 慎 。 x贝 伐 单 抗 （ 国 内 尚 未 批 准 ） + 化 疗 的 治 疗 标 准 ： 非 鳞 状 细 胞 癌 ， 无 咯 血 史 ， 无 未 经 治 疗 的 中 枢 神 经 系 统 转 移 灶 。贝 伐 单 抗 不 应 单 药 使 用 ， 除 非 作 为 与 化 疗 联 合 后 的 维 持 治 疗 。 y有 证 据 表 明 ， 顺 铂 /培 美 曲 塞 用 于 非 鳞 状 细 胞 癌 较 顺 铂 /吉 西 他 滨 疗 效 更 优 且 毒 性 更 低 。Scagliotti GV, Parikh P, von Pawel J, et al. Phase III study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy-naive patients with advanced-stage NSCLC. J Clin Oncol 2008；26(21):3543-3551.z应 用 西 妥 昔 单 抗 治 疗 的 标 准 ： NSCLC IIIB（ 胸 腔 积 液 ） /IV期 ， 免 疫 组 化 法 检 测 的 EGFR表 达 （ 1个 阳 性 肿 瘤 细 胞 ） ， 18岁 ， ECOG PS 02， 无 明 确 的 脑 转 移 灶 ， 既 往 未 接 受 过 化 疗 或 抗 EGFR治 疗 。Pirker R, Szczesna A, von Pawel J, et al. FLEX: A randomized, multicenter, phase III study of cetuximab in combination with cisplatin/vinorelbine (CV) versus CV alone in the rst-line treatment of patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol 26:2008(May 20 suppl；abstr 3). *抗 血 管 生 成 药 物 包 括 贝 伐 单 抗 （ 国 内 尚 未 批 准 ） 、重 组 人 血 管 内 皮 抑 素 王 金 万 , 孙 燕 , 刘 永 煜 等 . 重 组 人 血 管 内 皮 抑 素 联 合 NP方 案 治 疗 晚 期 NSCLC随 机 、双 盲 、对 照 、多 中 心 III期 临 床 研 究 . 中 国 肺 癌 杂 志 2005； 8(4): 283-290 和 参 一 胶 囊 孙 燕 ， 林 洪 生 ， 朱 允 中 等 . 长 春 瑞 滨 合 并 顺 铂 （ NP） 加 参 一 胶 囊 或 安 慰 剂 治 疗 晚 期 非 小 细 胞 肺 癌 的 多 中 心 双 盲 随 机 临 床 研 究 报 告 . 中 国 肺 癌 杂 志 2006；9(3):254-258。 复发和转移的治疗 一线治疗仅 给 予 最 佳 支 持 治 疗（ 见 NCCN姑 息 治 疗 指 南 ，包 括 中 医 药 治 疗 ）NSCL-13体 力 状 态评 分 2化 疗u（ 1类 ）或化 疗u, w+抗 血 管 生 成 药 物 *（ 如 符 合 治 疗 标 准 ）x 或顺 铂 /培 美 曲 塞 （ 1类 ） （ 如 符 合 治 疗 标 准 ）y或西 妥 昔 单 抗 /长 春 瑞 滨 /顺 铂 （ 如 符 合 治 疗 标 准 ）z西 妥 昔 单 抗 /长 春 瑞 滨 /顺 铂（ 如 符 合 治 疗 标 准 ）z或化 疗uNCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌NSCL-14复发和转移的治疗2个 周 期肿 瘤 反 应评 估aa（ 3类 ）肿 瘤 进 展肿 瘤 缓 解或 疾 病 稳 定原 方 案治 疗 共34个周 期 见 肿 瘤 进 展 （ NSCL-15）原 方 案 治 疗 共 46周 期 （ 首 选 ）或 至 疾 病 进 展 （ 2B类 ）或培 美 曲 塞 维 持 治 疗 至 肿 瘤 进 展（ 非 鳞 状 细 胞 癌 ）（ 2B类 ）复 发肿 瘤 缓 解或 疾 病 稳 定见 肿 瘤 进 展 （ NSCL-15）见 肿 瘤 进 展（ NSCL-15）aa 有 些 机 构 建 议 在 第 1个 疗 程 后 进 行 肿 瘤 进 展 的 影 像 学 评 估 （ CT)。肿 瘤 进 展NCCN 非小细胞肺癌 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 u 见 晚 期 和 转 移 性 NSCLC的 全 身 治 疗 （ NSCL-E） 。v 体 力 状 态 评 分 （ PS） 2的 患 者 较 PS 01的 患 者 毒 性 反 应 更 大 且 从 治 疗 中 获 益 较 小 。bb 加 拿 大 国 家 癌 症 研 究 所 临 床 试 验 组 （ NCIC-CTG） BR.21试 验 中 纳 入 了 PS 3的 患 者 ， 因 此 也 可 考 虑 将 厄 洛 替 尼 用 于 PS 3的 患 者 。1 Fukuoka M, Yano S, Giaccone G, et al. Multi-Institutional Randomized Phase II Trial of Getinib for Previously Treated Patients With Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. J Clin Oncol 2003； 21:2237-46. 2 Kris MG, Natale RB, Herbst RS, et al. Efcacy of getinib, an inhibitor of the epidermal growth factor receptor tyrosine kinase, in symptomatic patients with non-small cell lung cancer: a randomized trial. JAMA 2003； 290:2149-58. 3 管 忠 震 , 张 力 , 李 龙 芸 等 . 吉 非 替 尼 治 疗 局 部 晚 期 或 转 移 性 非 小 细 胞 肺 癌 在 中 国 的 临 床 研 究 . 癌 症 2005； 24(8): 980-4. 4 Kim ES, Hirsh V, Mok T, et al. Getinib versus docetaxel in previously treated non-small-cell lung cancer (INTEREST): a randomised phase III trial. Lancet 2008；372(9652):1809-18. 5 在 中 国 尚 未 批 准 用 于 二 线 治 疗 。 体 力 状 态评 分 02v多 西 他 赛u或吉 非 替 尼1, 2, 3, 4 或培 美 曲 塞u, 5或厄 洛 替 尼u, bb, 5肿 瘤 进 展体 力 状 态评 分 02v体 力 状 态评 分 34吉 非 替 尼（ 如 未 用 过 ）或厄 洛 替 尼u, z仅 给 予 最 佳 支 持 治 疗（ 见 NCCN姑 息 治 疗 指 南 ，包 括 中 医 药 治 疗 ）肿 瘤 进 展体 力 状 态评 分 02v体 力 状 态评 分 34最 佳 支 持 治 疗（ 见 NCCN姑 息 治 疗 指 南 ，包 括 中 医 药 治 疗 ）或临 床 试 验仅 给 予 最 佳 支 持 治 疗（ 见 NCCN姑 息 治 疗 指 南 ，包 括 中 医 药 治 疗 ）体 力 状 态评 分 34仅 给 予 最 佳 支 持 治 疗（ 见 NCCN姑 息 治 疗 指 南 ， 包 括 中 医 药 治 疗 ）肿瘤进展 二线治疗 三线治疗NSCL-15NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌痰 细 胞 学 检 查 阳性 （ T0） ；胸 部 CT阴 性纤 维 支 气 管 镜血 卟 啉 荧 光 检 查自 发 荧 光 检 查T13Tis阴 性支 气 管 内 肿 瘤 消 融 术 ： 激 光手 术 切 除近 距 离 放 疗光 动 力 学 治 疗或每 3月 重 复 纤 维 支 气 管 镜 检 查每 3月 重 复 纤 维 支 气 管 镜 检 查见 NSCL-1胸 部 C T扫 描 显 示第 二 原 发 性 肺 癌参 考 相 应 分 期 的 评 估（ NSCL-1）根 据 分 期 结 果 治 疗随诊结果 诊断评估 治疗NSCL-16NCCN 非小细胞肺癌 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 病 理 学 评 估病 理 学 评 估 的 目 的 是 对 肺 癌 进 行 分 类 ， 确 定 肿 瘤 侵 犯 的 范 围 和 手 术 切 缘 的 情 况1， 肺 癌 的 分 子 水 平 的 异 常 可 能 能 够 用 来 预 测 对 表 皮 生 长 因 子 受 体 酪氨 酸 激 酶 抑 制 剂 （ EGFR-TKI） 的 敏 感 性 和 耐 药 性2,3。肿 瘤 诊 断 、 患 者 治 疗 、 流 行 病 学 和 临 床 研 究 以 世 界 卫 生 组 织 （ WHO） 肿 瘤 分 类 系 统 为 基 础4。手 术 标 本 的 病 理 报 告 应 包 括 WHO的 肺 癌 组 织 学 分 类5。细 支 气 管 肺 泡 癌 （ BAC）由 于 有 证 据 显 示 肺 癌 中 EGFR的 突 变 和 细 支 气 管 肺 泡 的 分 化 有 关 ， 对 于 BAC的 关 注 有 所 增 加6, 7。BAC包 括 那 些 沿 着 肺 泡 结 构 播 散 （ 鳞 片 状 扩 散 ） 的 肿 瘤5。单 纯 BAC应 无 基 质 、 胸 膜 或 淋 巴 间 隙 的 侵 犯4。BAC分 三 个 亚 型 ： 粘 液 型 、 非 粘 液 型 、 粘 液 和 非 粘 液 混 合 型 或 未 确 定 型 。 非 粘 液 型 BAC表 达 甲 状 腺 转 录 因 子 -1（ TTF-1） 和 CK7， 缺 乏 CK20的 表达 。 粘 液 型 BAC可 能 表 现 为 异 常 的 免 疫 表 型 ， 表 达 CK20和 CK7， 但 是 据 报 道 缺 乏 TTF-1的 表 达8。免 疫 组 化 染 色免 疫 染 色 用 于 鉴 别 原 发 性 肺 腺 癌 和 转 移 性 肺 腺 癌 、 鉴 别 腺 癌 和 恶 性 胸 膜 间 皮 瘤 、 确 定 肿 瘤 的 神 经 内 分 泌 状 况 。原 发 性 肺 腺 癌 和 转 移 性 肺 腺 癌 的 鉴 别TTF-1是 Nkx2基 因 家 族 中 的 一 个 包 含 同 源 结 构 域 的 核 转 录 蛋 白 ， 在 胚 胎 和 成 熟 的 肺 组 织 及 甲 状 腺 上 皮 细 胞 中 表 达 。TTF-1对 于 鉴 别 原 发 性 及 转 移 性 腺 癌 很 重 要 ： 大 多 数 原 发 性 肺 腺 癌 TTF-1阳 性 而 转 移 性 肺 腺 癌 TTF-1几 乎 都 阴 性 。原 发 性 肺 腺 癌 通 常 CK7+而 CK20-， 结 直 肠 腺 癌 肺 转 移 CK7-而 CK20+， 故 二 者 可 借 此 鉴 别 。CDX-2是 转 移 性 胃 肠 道 肿 瘤 的 一 个 高 度 特 异 和 敏 感 的 标 记 物 ， 可 用 于 鉴 别 原 发 性 肺 癌 和 胃 肠 道 肿 瘤 肺 转 移 。 前 列 腺 特 异 性 抗 原 、 前 列 腺 酸 性 磷 酸酶 和 巨 囊 性 病 液 体 蛋 白 15可 以 分 别 用 于 鉴 别 来 自 前 列 腺 或 乳 腺 来 源 的 腺 癌 。确 定 肿 瘤 的 神 经 内 分 泌 状 况用 嗜 铬 素 和 突 触 素 来 诊 断 肺 的 神 经 内 分 泌 肿 瘤 。 所 有 的 典 型 和 不 典 型 类 癌 均 可 被 嗜 铬 素 和 突 触 素 染 色 ， 而 小 细 胞 肺 癌 25%的 病 例 染 色 呈 阴 性 。肺 腺 癌 和 恶 性 胸 膜 间 皮 瘤 的 鉴 别 诊 断常 规 应 用 4种 标 记 物 检 测 ， 胸 膜 间 皮 瘤 2种 呈 阳 性 ， 2种 为 阴 性 （ 而 腺 癌 阳 性 ） 。腺 癌 CEA、 B72.3、 Ber-EP4和 MOC31染 色 阳 性 ， 而 胸 膜 间 皮 瘤 阴 性 。胸 膜 间 皮 瘤 对 WT-1、 钙 结 合 蛋 白 、 D2-409, 10和 细 胞 角 蛋 白 5/6染 色 敏 感 ， 呈 特 异 性 表 达 。病理评估原则（2-1）NSCL-A2-1参 考 文 献 NSCL-A 2-2NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌病理评估原则（2-2）NSCL-A2-2肺 癌 的 分 子 学 诊 断 研 究表 皮 生 长 因 子 受 体 （ EGFR） 正 常 情 况 下 表 达 于 上 皮 细 胞 表 面 ， 而 在 一 些 人 类 恶 性 肿 瘤 中 常 常 过 度 表 达 ， 选 择 患 者 时 ， 活 化 的 EGFR突 变 是 重 要 生 物 学 指 标 。EGFR突 变 ， 尤 其 是 外 显 子 19缺 失 ， 与 肿 瘤 对 酪 氨 酸 激 酶 抑 制 剂 （ TKIs） 的 敏 感 度 有 重 要 关 系11-14。K-ras是 重 要 的 EGFR通 路 下 游 的 效 应 子 ， 研 究 发 现 在 约 15%30%的 肺 腺 癌 中 有 其 突 变 且 和 吸 烟 有 关 。 EGFR和 K-ras突 变 在 肺 癌 患 者 中 相 互 排 斥15。K-ras突 变 和 TKI耐 药 有 关 ， 对 K-ras测 序 可 能 有 助 于 选 择 患 者 接 受 TKI治 疗16。Fosella FV, Putnam JB & Komaki R. Lung Cancer. New York: Springer, 2003.Eberhard DA, Johnson BE, Amler LC, et al. Mutations in the epidermal growth factor receptor and in KRAS are predictive and prognostic indicators in patients with non-small-cell lung cancer treated with chemotherapy alone and in combination with erlotinib.J Clin Oncol. 2005；23:5900-9.Cappuzzo F, Ligorio C, Toschi L, et al. EGFR and HER2 gene copy number and response to rst-line chemotherapy in patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). J Thorac Oncol 2007；2:423-9.Brambilla E, Travis WD, Colby TV, et al. The new World Health Organization classication of lung tumours. Eur Respir J 2001；18:1059-68.Travis WD, World Health Organization. International Agency for Research on Cancer. International Academy of Pathology & International Association for the Study of Lung Cancer. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon: IARC Press, 2004.Jackman DM, Chirieac LR & Janne PA. Bronchioloalveolar carcinoma: A Review of the Epidemiology, Pathology, and Treatment. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2005:342-352.Blons H, Cote JF, Le Corre D, et al. Epidermal growth factor receptor mutation in lung cancer are linked to bronchioloalveolar differentiation. Am J Surg Pathol 2006；30:1309-15.Goldstein NS & Thomas M. Mucinous and nonmucinous bronchioloalveolar adenocarcinomas have distinct staining patterns with thyroid transcription factor and cytokeratin 20 antibodies. Am J Clin Pathol 2001；116:319-25. Chirieac LR, et al. Modern Pathology 2006；19:305A 1422.Ordonez NG. D2-40 and podoplanin are highly specic and sensitive immunohistochemical markers of epithelioid malignant mesothelioma. Hum Pathol 2005；36:372-80.Cappuzzo F, Finocchiaro G, Metro G, et al. Clinical experience with getinib: an update. Crit Rev Oncol Hematol 2006；58:31-45.Paez JG, Janne PA, Lee JC, et al. 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These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 在 任 一 非 急 诊 手 术 治 疗 前 ， 应 完 成 全 面 治 疗 计 划 的 制 订 和 必 要 的 影 像 学 检 查 。推 荐 由 以 肺 癌 外 科 手 术 为 主 要 专 业 的 胸 部 肿 瘤 外 科 医 师 来 决 定 手 术 切 除 的 可 能 性 。如 身 体 状 况 允 许 ， 则 行 肺 叶 切 除 或 全 肺 切 除 术 。如 身 体 状 况 不 允 许 ， 则 行 局 限 性 切 除 肺 段 切 除 （ 首 选 ） 或 楔 形 切 除 。如 患 者 的 肿 瘤 能 手 术 切 除 且 无 肿 瘤 学 及 胸 部 手 术 原 则 的 限 制 ， 电 视 辅 助 胸 腔 镜 外 科 手 术 （ VATS） 被 认 为 是 一 个 选 择1, 2。N1和 N2淋 巴 结 切 除 并 标 明 位 置 （ 最 少 对 3个 N2站 的 淋 巴 结 进 行 取 样 或 行 淋 巴 结 清 扫 ） 。I期 和 II期 的 患 者 如 经 胸 外 科 医 生 确 认 不 能 手 术 ， 则 建 议 将 放 疗 作 为 可 能 根 治 的 局 部 治 疗 使 用 。如 解 剖 位 置 合 适 且 能 够 做 到 切 缘 阴 性 ， 保 留 肺 组 织 的 解 剖 性 切 除 术 （ 袖 状 切 除 术 ） 优 于 全 肺 切 除 术 。手术切除原则1 McKenna RJ Jr. New approaches to the minimally invasive treatment of lung cancer. Cancer J 2005；11(1):73-76.2 Demmy TL, Plante A J, Nwogu CE, et al. Discharge independence with minimally invasive lobectomy. Am J Surg 2004；188(6):698-702.NSCL-B完全性切除（completely resection）： 所 有 切 缘 包 括 支 气 管 、 动 脉 、 静 脉 、 支 气 管 周 围 组 织 和 肿 瘤 附 近 的 组 织 为 阴 性 ， 行 系 统 性 或 叶 系 统 性 淋 巴 结 清扫 ， 必 须 包 括 6组 淋 巴 结 ， 其 中 3组 来 自 肺 内 （ 叶 、 叶 间 或 段 ） 和 肺 门 淋 巴 结 ， 3组 来 自 包 括 隆 突 下 淋 巴 结 在 内 的 纵 隔 淋 巴 结 ， 分 别 切 除 的 纵 隔 淋 巴 结 或 切除 肺 叶 的 边 缘 淋 巴 结 不 能 有 结 外 侵 犯 ， 最 高 淋 巴 结 必 须 切 除 而 且 是 镜 下 阴 性 。 只 有 同 时 满 足 这 4个 条 件 才 能 列 为 完 全 性 切 除 。 不 完 全 性 切 除 （ incompletely resection） ： 切 缘 肿 瘤 残 留 ， 病 理 检 查 纵 隔 淋 巴 结 或 切 除 肺 叶 的 边 缘 淋 巴 结 结 外 侵 犯 ， 淋 巴 结 阳 性 但 不 能 切 除 （ R2） ， 胸 膜 腔 或 心 包 腔 积 液 癌 细 胞 阳性 。 不 确 定 切 除 （ uncertain resection） ： 所 有 切 缘 镜 下 阴 性 ， 但 出 现 下 述 4种 情 况 之 一 者 ： 淋 巴 结 清 扫 没 有 达 到 完 全 性 切 除 ， 最 高 纵 隔 淋 巴 结 阳 性 但 已切 除 ， 支 气 管 切 缘 为 原 位 癌 ， 胸 膜 腔 冲 洗 液 细 胞 学 阳 性 （ R1 cy+） 。 NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌应 在 外 科 、 放 疗 科 、 肿 瘤 内 科 、 呼 吸 内 科 、 病 理 科 和 诊 断 放 射 科 共 同 研 究 和 /或 讨 论 后 决 定 NSCLC患 者 的 治 疗 。I期 和 II期 NSCLC患 者 如 由 于 医 学 原 因 不 能 接 受 外 科 治 疗 ， 但 体 力 状 态 较 好 和 预 计 生 存 期 较 长 ， 则 应 接 受 根 治 性 放 疗 化 疗 。 那 些 最 长 径 5 cm、 淋 巴 结 阴 性 、 外 周 型 病 灶 的 患 者 可 以 考 虑 接 受 SBRT（ 立 体 定 向 放 疗 ）1-3。 明 确 原 发 病 灶 的 细 胞 学 或 组 织 学 类 型 是 很 重 要 的 。 强 烈 建议 ， 如 果 经 PET/CT扫 描 纵 隔 淋 巴 结 为 阴 性 ， 应 通 过 EBUS或 纵 隔 镜 检 查 明 确 纵 隔 淋 巴 结 状 态 。对 于 接 受 根 治 性 放 疗 或 放 化 疗 的 患 者 ， 应 采 用 优 化 的 3DCRT或 IMRT放 疗 计 划 ， 遵 循 推 荐 的 剂 量 体 积 限 制 （ 下 表 所 示 ） ， 以 避 免 因 可 处 理 的 急 性反 应 （ 3度 食 管 炎 、 肺 炎 或 血 液 学 毒 性 ） 而 中 断 治 疗 或 减 少 治 疗 剂 量4-6。 对 患 者 予 以 密 切 监 护 和 强 有 力 的 支 持 治 疗 以 避 免 治 疗 中 断 。如 病 理 示 切 缘 阴 性 而 纵 隔 淋 巴 结 阳 性 （ pN2） ， 术 后 应 接 受 辅 助 化 疗 ， 然 后 行 放 疗 ， 尽 管 尚 未 建 立 针 对 这 种 情 况 的 序 贯 放 、 化 疗 方 案7-9。 个 体化 治 疗 方 案 需 要 通 过 多 学 科 小 组 讨 论 来 制 定 。 如 切 缘 阳 性 ， 推 荐 术 后 同 步 化 放 疗 。放 疗 计 划 应 基 于 与 放 疗 体 位 相 同 的 CT图 像 。 只 要 可 能 ， 诊 断 性 CT检 查 或 CT模 拟 定 位 时 应 该 用 静 脉 选 影 剂 ， 以 更 好 地 勾 画 放 射 靶 区 和 正 常 组织 。 勾 画 大 体 肿 瘤 靶 区 （ GTV） 时 ， 在 肿 瘤 伴 有 明 显 肺 不 张 的 情 况 下 ， PET/CT优 于 单 用 CT。对 准 备 进 行 诱 导 化 疗 的 患 者 ， 应 在 诱 导 化 疗 前 取 得 其 基 线 的 CT图 像 。 如 果 可 能 ， 开 始 的 放 射 野 应 该 包 括 化 疗 前 的 肿 瘤 体 积 ， 然 后 缩 小 放 射 野 包括 化 疗 后 的 肿 瘤 体 积 ， 给 予 加 量 照 射 。 然 而 ， 对 肺 功 能 不 佳 的 患 者 ， 或 肿 瘤 体 积 太 大 的 患 者 ， 诱 导 化 疗 后 放 疗 的 靶 区 可 以 仅 包 括 化 疗 后 的 肿 瘤体 积 ， 以 避 免 过 大 的 肺 毒 性 。现 代 的 三 维 适 形 放 疗 技 术 （ 3DCRT） 和 调 强 放 疗 技 术 （ IMRT） 是 目 前 最 先 进 的 放 疗 技 术 。 在 已 经 建 立 了 3DCRT技 术 的 医 院 ， 应 该 把 它 们 用 于所 有 的 肺 癌 患 者 。 有 必 要 评 估 肺 、 食 管 、 心 脏 和 脊 髓 的 剂 量 体 积 直 方 图 （ DVH） ， 以 便 将 对 正 常 组 织 的 毒 性 最 小 化 （ 见 胸 腔 脏 器 的 剂 量 体 积 限制 NSCL-C 5-4） 。 如 果 有 可 能 ， 应 该 采 用 呼 吸 控 制 技 术 ， 如 在 放 疗 设 置 中 整 合 四 维 （ 4D） CT和 呼 吸 门 控 技 术 。 一 般 使 用 410 MV能 量 的 光 子 射 线 。 如 果 患 者 有 大 的 纵 隔 肿 瘤 ， 或 患 者 胸 腔 的 前 后 径 超 过 20 cm， 则 15或 18 MV的 光 子 射 线 也 可 使 用 。 如 果 肿 瘤侵 犯 椎 体 、 位 于 肺 上 沟 或 累 及 双 侧 纵 隔 ， 则 IMRT应 该 被 使 用 ， 以 避 免 过 度 照 射 正 常 组 织 。 对 还 没 有 上 述 先 进 技 术 的 医 院 ， 可 采 用 常 规 的 放 疗 技术 ， 但 是 必 须 非 常 注 意 对 肺 、 心 脏 和 脊 髓 的 保 护 ， 以 避 免 对 它 们 的 放 射 性 损 伤 。 仅 给 予 累 及 野 高 剂 量 而 不 予 选 择 性 淋 巴 结 照 射 的 放 疗 方 式 ， 已 被 证 明 毒 性 更 低 ， 且 更 能 延 长 生 存 期 并 降 低 孤 立 淋 巴 结 复 发 的 风 险10,11。放射治疗原则（5-1）NSCL-C5-1推 荐 的 放 疗 剂 量 NSCL-C 5-3放 射 性 肺 炎 的 剂 量 体 积 资 料 NSCL-C 5-5NCCN 非小细胞肺癌 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 1 Lagerwaard FJ, Haasbeek CJ, Smit EF, et al. Outcomes of risk-adapted fractionated stereotactic radiotherapy for stage I non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008；70(3):685-692.2Onishi H, Araki T, Shirato H, et al. Stereotactic hypofractionated high-dose irradiation for stage I nonsmall cell lung carcinoma: clinical outcomes in 245 subjects in a Japanese multiinstitutional study. Cancer 2004, 101:1623-1631.3Timmerman R, McGarry R, Yiannoutsos C, et al. Excessive toxicity when treating central tumors in a phase II study of stereotactic body radiation therapy for medically inoperable early-stage lung cancer. J Clin Oncol 2006, 24:4833-4839.4Tucker SL, Liu HH, Wang S,et al. Dose-volume modeling of the risk of postoperative pulmonary complications among esophageal cancer patients treated with concurrent chemoradiotherapy followed by surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006； 66:754-761.5Wang S, Liao Z, Wei X, et al. Analysis of clinical and dosimetric factors associated with treatment-related pneumonitis (TRP) in patients with non-small-cell lung cancer (NSCLC) treated with concurrent chemotherapy and three-dimensional conformal radiotherapy (3D-CRT). Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006；66(5):1399-1407. Epub 2006 Sep 25.6Yom SS, Liao Z, Liu HH, et al. Initial evaluation of treatment-related pneumonitis in advanced-stage non-small-cell lung cancer patients treated with concurrent chemotherapy and intensity-modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007； 68:94-102. 7The Lung Cancer Study Group: N Engl J Med 1986:315:1377-1381.8Keller SM, Adak S, Wagner H, et al. A randomized trial of postoperative adjuvant therapy in patients with completely resected stage II or IIIA non-small cell lung cancer. Eastern Cooperative Oncology Group. N Engl J Med 2000；343(17):1217-22.9Douillard JY, Rosell R, De Lena M, et al. Impact of Postoperative Radiation Therapy on Survival in Patients With Complete Resection and Stage I, II, or IIIA Non-Small-Cell Lung Cancer Treated With Adjuvant Chemotherapy: The Adjuvant Navelbine International Trialist Association (ANITA) Randomized Trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Apr 24. Epub ahead of print10Yuan S, Sun X, Li M, et al. A randomized study of involved-eld irradiation versus elective nodal irradiation in combination with concurrent chemotherapy for inoperable stage III nonsmall cell lung cancer. Am J Clin Oncol 2007； 30:239-244.11Rosenzweig KE, Sura S, Jackson A, et al. Involved-eld radiation therapy for inoperable non small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2007； 25: 5543-5561.放射治疗原则（5-2）参考文献NSCL-C5-2NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌治 疗 类 型术 前 * 1术 后2, 3切 缘 阴 性包 膜 外 浸 润或 镜 下 阳 性 切 缘肉 眼 可 见 肿 瘤 残 留根 治 性无 同 步 化 疗4伴 同 步 化 疗5（ 主 要 为 卡 铂 +紫 杉 醇 ）放射治疗原则（5-3）NSCL-C5-3推 荐 的 放 疗 剂 量 ：总 剂 量4550 Gy50 Gy5460 Gy直 到 70 Gy直 到 77.4 Gy（ V20 35%）直 到 74 Gy分 割 剂 量1.82 Gy1.82 Gy1.82 Gy1.82 Gy22.15 Gy2 Gy*部 分 机 构 报 告 对 于 术 前 放 疗 患 者 给 予 大 于 50 Gy的 剂 量 也 是 安 全 的 Cerfolio et al, Ann Thorac Surgery 2005；80(4):1224； Kwong et al, J Thorac Cardiovasc Surg 2005；129(6):1250； Sonnett et al, Ann Thorac Surg 2004；78(4):1200， 然 而 这 一 做 法 仍 是 试 验 性 的 。胸 腔 脏 器 的 剂 量 体 积 限 制 见 NSCL-C 5-4放 射 性 肺 炎 的 剂 量 体 积 资 料 见 NSCL-C 5-51Rusch VW, Giroux DJ, Kraut MJ, et al. Induction chemoradiation and surgical resection for superior sulcus non-small cell lung carcinomas: long-term results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160). J Clin Oncol 2007；25(3):313-8.2Bradley JD, Paulus R, Graham MV, et al. Phase II trial of postoperative adjuvant paclitaxel /carboplatin and thoracic radiotherapy in resected stage II and IIIA non-small cell lung cancer: promising long-term results of the Radiation Therapy Oncology Group-RTOG 9705. J Clin Oncol 2005；23(15):3480-7.3Keller SM, Adak S, Wagner H, et al. A randomized trial of postoperative adjuvant therapy in patients with completely resected stage II or IIIA non-small cell lung cancer.Eastern Cooperative Oncology Group. N Engl J Med 2000；343(17):1217-22.4Bradley J, Graham MV, Winter K, et al. Toxicity and outcome results of RTOG 9311: a phase I-II dose-escalation study using three-dimensional conformal radiotherapy in patients with inoperable non-small cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005；61(2):318-28.5Socinski MA, Rosenman JG, Halle J, et al. Dose-escalating conformal thoracic radiation therapy with induction and concurrent carboplatin/paclitaxel in unresectable stage IIIA/B non-small cell lung carcinoma: a modied phase I/II trial. Cancer 2001；92(5):1213-23.NCCN 非小细胞肺癌 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 放射治疗原则（5-4）NSCL-C5-4单 独 放 疗 化 /放 疗 化 /放 疗 /手 术脊 髓 50 Gy 45 Gy 45 Gy肺 20 Gy（ 40%） 20 Gy（ 35%） 20 Gy（ 20%）15 Gy（ 30%）10 Gy（ 40%）心 脏 40 Gy（ 100%） 40 Gy（ 50%） 40 Gy（ 50%）50 Gy（ 50%） 食 管 60 Gy（ 50%） 55 Gy（ 50%） 肝 脏 30 Gy（ 1,000,000肺 癌 ： 340,000NSCLC患 者 的 长 期 随 访 措 施癌 症 监 测每 4 6个 月 进 行 病 史 及 体 格 检 查 ， 并 行 胸 部 增 强 CT扫 描 ， 随 访 2年 （ 2B类 ） ， 之 后 每 年 进 行 一 次 非 增 强 CT扫 描 及 病 史 、 体 格 检查 （ 2B类 ） 。每 次 随 访 时 应 行 吸 烟 状 态 评 估 ， 必 要 时 建 议 戒 烟 。免 疫 接 种每 年 进 行 流 行 性 感 冒 疫 苗 接 种必 要 时 行 肺 炎 球 菌 疫 苗 接 种 和 复 种癌症幸存者照护促 进 健 康 的 建 议2保 持 健 康 的 体 重养 成 积 极 运 动 的 生 活 方 式 （ 规 律 的 体 育 运 动 ： 一 周 中 几 乎 每 天 都 应进 行 30分 钟 中 等 强 度 的 体 育 运 动 ）健 康 饮 食 ， 以 蔬 菜 类 为 主如 果 饮 用 酒 精 类 饮 料 ， 应 限 制 酒 精 的 摄 入其 他 健 康 监 测常 规 血 压 、 血 脂 、 血 糖 监 测骨 健 康 ： 适 当 时 行 骨 密 度 检 测口 腔 健 康 ： 常 规 口 腔 检 查日 常 防 晒资 源National Cancer Institute Facing Forward: Life After Cancer Treatment /cancertopics/life-after-treatment/allpagesNSCL-F2-11 Gloeckler Ries LA, Reichman ME, Riedel Lewis D, et al. Cancer survival and incidence from the surveillance, epidemiology, and end results (SEER) program. The Oncologist 2003； 8；541-552.2 ACS Guidelines on Nutrition and Physical Activity for Cancer Prevention/docroot/PED/content/PED_3_2X_Diet_and_Activity_Factors_That_Affect_Risks.asp?sitearea=PED ( Accessed June 5, 2008)NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .非小细胞肺癌癌 症 筛 查 推 荐3,4以 下 推 荐 适 用 于 标 危 人 群 ， 高 危 患 者 应 予 个 体 化 处 理 。结 直 肠 癌 ： 男 性 和 女 性 从 50岁 起 ， 每 10年 行 结 肠 镜 检 查 （ 首 选 ） ， 也 可 每 年 行 大 便 潜 血 检 查 结 合 每 5年 行 软 式 乙 状 结 肠 镜 检 查 。见 NCCN结 直 肠 癌 筛 查 指 南前 列 腺 癌 ： 男 性 从 50岁 起 ， 应 每 年 行 前 列 腺 特 异 性 抗 原 （ PSA） 检 测 ； 对 非 洲 裔 美 国 男 性 且 有 前 列 腺 癌 家 族 史 的 ， 应 从 40岁 起 每 年 行 PSA检 测 。见 NCCN前 列 腺 癌 早 期 检 测 指 南乳 腺 癌 ： 女 性 应 从 20岁 起 ， 每 月 进 行 1次 自 我 乳 房 检 查 （ SBE） （ 选 择 性 ） ； 25岁 起 ， 每 年 进 行 1次 临 床 乳 房 检 查 （ CBE） ； 40岁 起 ， 每 年 进 行 1次乳 腺 X线 摄 片 。见 NCCN乳 腺 癌 筛 查 指 南宫 颈 癌 ： 30岁 以 下 的 女 性 应 每 年 行 宫 颈 细 胞 学 检 查 ； 30岁 以 后 ， 每 年 行 1次 宫 颈 细 胞 学 检 查 ， 如 果 连 续 3年 检 查 结 果 阴 性 /良 好 ， 则 可 每 2 3年 进 行1次 宫 颈 细 胞 学 检 查 ， 或 宫 颈 细 胞 学 检 查 结 合 HPV-DNA检 测 ， 如 果 两 项 均 为 阴 性 ， 可 每 3年 检 查 1次 。见 NCCN宫 颈 癌 筛 查 指 南NSCLC幸存者3 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Screening Guidelines: /mskcc/html/65279.cfm (Accessed June 5, 2008)4 American Cancer Society Guidelines for Early Detection of Cancer:/docroot/PED/content/PED_2_3X_ACS_Cancer_Detection_Guidelines_36.asp?sitearea=PED (Accessed June 5, 2008)NSCL-F2-2NCCN 非小细胞肺癌 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit .肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 分 期 0IAIBIIA IIB IIIA TNM原 位 癌T1, N0, M0T2, N0, M0T1, N1, M0T2, N1, M0T3, N0, M0T1, N2, M0T2, N2, M0T3, N1, M0T3, N2, M0分 期 IIIBIVTNMT4, N0, M0T4, N1, M0T4, N2, M0T1, N3, M0T2, N3, M0T3, N3, M0T4, N3, M0任 何 T, 任 何 N, M1表1-修订的TNM分期*隐 匿 性 癌 TX, N0, M0不 涉 及 分 期 。经 美 国 癌 症 联 合 委 员 会 （ AJCC, Chicago, Illinois） 允 许 后 使 用 。 此 分期 的 出 处 为 Springer-Verlag New York于 2002年 出 版 的 AJCC癌 症 分 期 手册 第 六 版 。 （ 详 细 信 息 请 访 问 。 ） 任 何 对 该 资 料的 引 用 都 应 该 确 保 AJCC为 原 出 处 。 因 此 包 含 此 信 息 的 材 料 未 经 代 表AJCC的 Springer-Verlag New York书 面 允 许 不 得 再 次 使 用 或 分 发 。表 2-修订的TNM定义*原发肿瘤（T）Tx 原 发 肿 瘤 不 能 评 估 ， 或 痰 、 支 气 管 冲 洗 液 找 到 癌 细 胞 但 影 像 学 或 支气 管 镜 没 有 可 见 的 肿 瘤 。T0 没 有 原 发 肿 瘤 的 证 据 。Tis 原 位 癌 。T1 肿 瘤 最 大 径 3 cm， 周 围 被 肺 或 脏 层 胸 膜 所 包 绕 ， 支 气 管 镜 下 肿 瘤 侵 犯没 有 超 出 叶 支 气 管（ 即 没 有 累 及 主 支 气 管 ） 。T2 肿 瘤 大 小 或 范 围 符 合 以 下 任 何 一 项 ：肿 瘤 最 大 径3 cm；累 及 主 支 气 管 ， 但 距 隆 突 2 cm；累 及 脏 层 胸 膜 ；扩 展 到 肺 门 的 肺 不 张 或 阻 塞 性 肺 炎 ， 但 不 累 及 全 肺 。T3 任 何 大 小 的 肿 瘤 已 直 接 侵 犯 了 下 述 结 构 之 一 者 ： 胸 壁 （ 包 括 肺 上 沟 瘤 ） 、膈 肌 、 纵 隔 胸 膜 、 心 包 ； 或 肿 瘤 位 于 距 隆 突 2 cm以 内 的 主 支 气 管 ， 但 尚未 累 及 隆 突 ； 或 全 肺 的 肺 不 张 或 阻 塞 性 肺 炎 。T4 任 何 大 小 的 肿 瘤 已 直 接 侵 犯 了 下 述 结 构 之 一 者 ： 纵 隔 、 心 脏 、 大 血 管 、气 管 、 食 管 、 椎 体 、 隆 突 ； 或 同 一 叶 内 出 现 多 个 病 灶 ； 或 恶 性 胸 水。区域淋巴结（N）Nx 区 域 淋 巴 结 不 能 评 估 。N0 无 区 域 淋 巴 结 转 移 。N1 转 移 至 同 侧 支 气 管 旁 淋 巴 结 和 /或 同 侧 肺 门 淋 巴 结 ， 和 肺 内 淋 巴 结 ， 包括 原 发 肿 瘤 直 接 侵 犯 。N2 转 移 至 同 侧 纵 隔 和 /或 隆 突 下 淋 巴 结 。N3 转 移 至 对 侧 纵 隔 、 对 侧 肺 门 淋 巴 结 、 同 侧 或 对 侧 斜 角 肌 或 锁 骨 上 淋 巴 结 。远处转移（M）Mx 远 处 转 移 不 能 评 估 。M0 无 远 处 转 移 。M1 有 远 处 转 移。转 下 一 页分期ST-1NCCN 肿瘤学临床实践指南(中国版)2009年 第一版 National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN.The Chinese edition 2009 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National ComprehensiveCanc