慢性心力衰竭的治疗.doc

慢性心力衰竭的治疗 1.一般治疗 （1）去除病因：针对基础心脏病进行治疗，如控制高血压，增加缺血心肌的血供，矫正瓣膜结构的异常等；同时注意消除心力衰竭的诱因，感染、快速心律失常和治疗不当是最常见的诱因，应注意识别和治疗。 （2）饮食：适当的热量摄入，以防发生肥胖；控制水钠摄入，对严重心力衰竭者24小时液体摄入量应10001500ml。 （3）休息：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长期卧床，应进行适量的活动。 2.药物治疗：基本用4大类药。 （1）利尿剂的应用：利尿剂仍是治疗心衰的主要药物，它能缓解心力衰竭的“充血”症状，疗效确切而迅速。根据利尿剂作用部位的不同，分为3类： 作用于Henle袢的利尿剂：这类药物主要有呋塞米（速尿），用法为2040mg次，13次/d，或2040mg/次静脉注射，有时用量可高达1000mg/d。这类药物的利尿作用最强，即使在肾小球滤过率低下时亦有明显的利尿剂作用。 作用于远曲小管的利尿剂：代表制剂有氢氯噻嗪（双氢克尿塞），用法为25mg/次，13次/d；这类药物作用时间长，但利尿效果不如袢利尿剂，并且依赖于肾小球滤过率。 作用于集合管的利尿剂：主要药物有螺内酯（安体舒通），用法为2040mg/次，34次/d；氨苯蝶啶用法50100mg/次，13次/d，这类药物作用相对较弱，但具有保钾（抑制H+-K+交换）作用，或有直接对抗醛固酮的作用，常与其他利尿药物联合使用。 （2）血管扩张剂：扩血管药物用于治疗慢性心衰是治疗学上的里程碑。同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。 硝普钠：主要用于以心排出量降低、左室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。用法为静脉滴注，起始剂量为0.3g/（kg min），然后根据血压反应缓慢增加剂量，最大剂量不能超过10g/（kg min）。最常见的副作用是低血压。大剂量，特别是伴有肾功能不全时，易发生硫氰酸盐或氰化物中毒。 硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油0.5mg含服；二硝酸异山梨酯20mg，2次/日；单硝酸异山梨酯20mg，2次/日，此药生物利用度高，作用持续时间长。但使用时要注意晚上至少保持数小时“无硝酸酯类药物期”，这样有可能避免硝酸酯类耐药。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，初始滴速为10g/（kg min），可逐渐递增510g/（kg min），注意反射性心动过速及低血压。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：主要功能是抑制循环中及局部组织中血管紧张素的生成，兼有扩张小动脉和静脉的作用。能缓解消除症状，改善血流动力学变化与左室功能，逆转左室肥厚，提高运动耐力。更为重要的是其降低病死率的作用优于单纯血管扩张剂，宜首先选用，但不宜用于伴严重肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和低血压的病人。最主要的副作用是低血压，尤其是首剂低血压反应，故应注意监测血压，肾功能和血钾。一般不与钾盐或保钾利尿剂合用，以免发生高钾血症。另外咳嗽是这类药物最常见的副作用。常用制剂为普利（-pril）类药物：如卡托普利（开博通、巯甲丙脯酸），初始用量6.25mg，最大剂量为50mg，3次/日；依那普利，初始剂量2.5mg，最大剂量为1020mg，2次/日；蒙诺初始剂量为510mg ，最大剂量为40mg，每天一次。 （3）洋地黄类药物：洋地黄已有200多年的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。 常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d，约经5个半衰期（57天）后可达稳态治疗血浓度。毛花甘丙（西地兰）注射剂0.20.4mg/次，根据病情可重复使用多次，24小时总量1.01.6mg静注；毒毛花苷K注射剂0.250.5mg/次，静注。 适应征：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。 不宜应用的情况：血钾低于3.5mmol/L，心率低于60次/分，预激综合征合并心房颤动；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征，特别是老年人；单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。 影响剂量的因素：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变（如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎）、重度心力衰竭、低钾血症（血钾低于3.5mmol/L禁用）或（和）低镁血症。肾功能减退等情况，对洋地黄类药物较敏感，应予减量应用。 与其他药物的相互作用：很多药物奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时，后者血清浓度可升高70%100%，宜将地高辛剂量减半应用。治疗溃疡病的制酸剂可减弱地高辛的作用，宜分开服用。 洋地黄毒性反应：洋地黄中毒的症状： A胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐，属中枢性 B神经系统表现：如头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄视或绿视等 C心脏毒性：主要表现为各种类型的心律失常，最常见者为室性期前收缩，多表现为室性二联律、三联律、交界性逸搏心律和非阵发性交界性心动过速、房性期前收缩、房颤及房室传导阻滞等，快速性心律失常又伴有房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。 D慢性房颤患者：在用洋地黄期间心室率突然变得规则时，应警惕中毒的可能； E地高辛的血药浓度为1.0-2.0ng/ml. 洋地黄中毒的治疗措施： A早期治疗和及时停药是治疗关键 B出现快速性心律失常可应用苯妥英钠（用于阵发性室性心动过速）或利多卡因（用于室性心动过速）；出现缓慢性心律失常可应用阿托品； C异位快速性心律失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉点滴，房室传导阻滞者禁用 D多种方法无效时，可考虑小能量直流电复律（一般属禁忌，因可致室颤） E缓慢性心律失常者，可用阿托品治疗 F使用地高辛特异性抗体（4）其他正性肌力药物：为终末期心力衰竭者的非胃肠道用药，一般仅在心脏移植或心力衰竭急性恶化时短期使用。 多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，具有强烈的选择性1受体作用，可使心肌收缩力增加，仅有静脉制剂，可产生短期明显的动力学效果。常用剂量为2.57.5g/（kgmin），静脉滴注。每疗程一般不超过1周。该药可增加心室性失常和死亡率。 米力农：为磷酸二酯酶抑制剂。因其有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。 钙增敏剂：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天6月的病死率，安全性优于多巴酚丁胺。（5）-阻断剂：尽管它不是心力衰竭的一线治疗药物，但在标准治疗（强心剂、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂）的基础上，无论是缺血性或非缺血性的稳定性轻、中、重度心力衰竭患者均应使用-阻断剂。该类药物为洛尔或地洛类药物：如美托洛尔、卡维地洛等。这两个药物为推荐使用的-阻断剂。 （6）抗心律失常：主要用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。由于类抗心律失常药物（如心律平）有明显的致心律失常作用，以及不良的血流支力学效应，所以应尽量避免使用。类抗心律失常药物，如胺碘酮。 （7）抗凝治疗：可根据基础疾病和临床表现使用阿司匹林、肝素等，但长期使用这些药物对心力衰竭的影响仍需进一步的观察。 3.器械和外科治疗 （1）血管重建：尚无对照研究资料支持血运重建（介入疗法或外科手术）治疗能够改善心力衰竭病人的症状。 （2）起搏器和植入型心脏转复除颤器（ICD）：心力衰竭合并心动过缓时，应优先