湿疹和特应性皮炎皮损处细菌定植情况 及药物联合治疗的分析.doc

湿疹和特应性皮炎皮损处细菌定植情况 及药物联合治疗的分析 弓娟琴林麟郝飞 陈艳 曾凡钦李伯有毕志刚 张美华 易东 赵辨 【摘要】 目的探讨湿疹和特应性皮炎(AD)皮损处金黄色葡萄球菌(金葡菌)及其他细菌的定植情 况评价抗菌药物与糖皮质激素联合用药的疗效。方法采用多中心、随机、双盲试验，在筛选日及治疗 后第7、14和28天对皮损评分，并在皮损和非皮损处分离细菌。试验组外用抗菌药物和糖皮质激素，对照 组外用基质和糖皮质激素。结果共人选患者327例。湿疹208例，AD“9例。湿疹皮损处细菌的阳性 率为7019，金葡菌占4726；非皮损部位细菌阳性率为3269，金葡菌占2794。AD皮损处细菌阳 性率为7479，金葡菌占7978；非皮损部位细菌阳性率为3445，金葡菌占8049。湿疹和AD皮损 部位金葡菌的定植量均高于非皮损部位(P001。P005)，但湿疹临床症状评分指数8分者及AD评分指数7 分者，在治疗的第7天试验组与对照组的症状评分指数改善率存在显著差异(P005)。结论湿疹和AD患者皮损部位细菌的检出率和金葡菌 的带菌率均明显增高。说明金葡菌与湿疹皮炎的关系密切，早期联用抗菌药物可提高疗效。 【关键词】湿疹；皮炎，特应性；葡萄球菌，金黄色；临床对照试验 &印y如ccc翻s 4“您珊ColoIli髓tion in Ec髓ma and Atopic De珊atitis蛐d Them呻ul她e邱t of Combined Topical Treatment G0G衄嘲in：州沁肌0 Fe0 c日Ey叭zEGq汛L，舶一yo Bl孤0蛐昏zHANG Met-h崛YI DongZHAO B汛lnst讧姚Dermmokgy，Pek魄U如n Me如文Col一 如即&CAf聊se Ac诎m，o厂肘j批以Sc如船es，c耐i醒210042，China 【Abstmct】 objec娃v铭 T0抽ye8figate出e c010nization features of脚bDcc螂倒形嬲(s似陀w) in the skin lesions of eczema and atopic dennatitis(AD)，and to evaluate the therapeutic ebct of combination toDical treatment with mupirocin and hydrocortisone butymteMe缅ods A multicentre。double-blind randomi zed trial was conducted卟e SCORAD was evaluated on day l，7，14 and 28Swabs forbacterialisolation were taken from the le8ional skin and non1esional skin A combination topical山erapy with mupirocin oint ment and hvdmcortisone butvrate ointment was used in treatment肿upwith vehicle ointment and hydmcorti sone butvrate ointment as a contr01R姻llIts Three hundred arld twentv seven Datients were enrolled in the study，including 208 patients with eczema and l 19 patients with 8topic de册atitisBacteria weI_e isolated fbm 7019of lesional skin and 3269of non1esional skin of patients witIl eczema，in which S口Mre淞account ed for 4726and 2794resDectively Bacteria were isolated f而m 74790f tlIe lesional skin蛐d 3445 of non1esional skin of Datients with atopic de咖atitis，in which S帆re淞accounted and 7978or 8049re spectivelyThe amount of S明陀w colonized was markedly hi小er in tlle lesional 8kin than tllat in non1esion a1 skin，either in eczema patient$or in atopic de瑚atitis(P005)，which wa8 positively conelated with the severitv of the lesionThere was no di珏erence in the舯ss mer8peutic硪宅ct between eombination thempy gmup and control gIoup after treatmentHoweverin the eczema patients with clinicaI score more than 8 or in the AD patients with clinical score moIe than 7，tle therapeutic efrect of the combination thempv group was superior to that in the control舯up(P005)Conclllsions The bacteriaI coloniza tion。especially-s血Hre，is more fbquently dectected in the le8ional skin of eczema patient8锄d AD patients than that in the non-lesional skin，which may be related in the pathogenesis of eczema and ADEady applica tion of combination therapy with topical alltibiotic8 and corticostemids is beneficial to the patients 【Key words】 Eczema；De瑚atitisatopic；s卸加cDcc淞倒鹏w；Con劬lled clinical trials 515 论著 作者单位：210042南京，中国医学科学院、中国协和医科大学皮肤病研究所(弓娟琴、林麟)；第三军医大学西南医院皮肤科(郝飞、陈艳)； 中山大学第二附属医院皮肤性病科(曾凡钦、李伯有)；江苏省人民医院皮肤科(毕志刚、张美华、赵辨)；第三军医大学卫生统计学教研室(易东) 通信作者：赵辨，210029南京，江苏省人民医院皮肤科 万方数据生堡廛然型盘查!Q盟笙!月筮!鲞箜!塑g地!望!婴!L!p!塑!堕!Q鳢：!1 31：塑!：! 湿疹和特应性皮炎(AD)是常见的炎症性皮肤 病。大量研究显示皮损处细菌感染尤其是金黄色葡 萄球菌(简称金葡菌)感染在疾病的发病过程中起着 重要作用。因此主张采用抗菌药物与糖皮质激素 联用治疗此类疾病。本研究采用多中心、随机、双盲 临床试验对我国不同地域的湿疹和AD皮损处细 菌定植情况进行了调查，同时观察了糖皮质激素与 抗菌药物联合外用治疗湿疹和AD的疗效。 资料与方法 1病例选择：纳入标准为临床上具有湿疹和 AD的典型症状和体征，年龄265岁，性别不限， 愿意且能够按临床试验要求执行者。AD需符合 Hanifin和Reika的诊断标准引。湿疹根据发病部位 分为局限型(皮损仅限于一个部位)和泛发型(皮损 发生于多个部位)两大类，根据病程及皮损表现又分 为急性、亚急性和慢性湿疹三个亚型。 2试验方法：采用随机表法进行多中心双盲试 验，人选患者按随机方法进入试验组和对照组。试验 组外用抗菌药物莫匹罗星软膏(商品名百多邦，中美 天津史克制药有限公司生产)和糖皮质激素制剂丁 酸氢化可的松软膏(商品名尤卓尔，天津药业集团有 限公司生产)。对照组外用莫匹罗星软膏基质和丁酸 氢化可的松软膏。使用方法：患者每日上午89时 外用莫匹罗星软膏1次，10一11时外用丁酸氢化可 的松软膏1次：下午67时外用莫匹罗星软膏1 次，晚8。9时外用丁酸氢化可的松软膏1次。使用 药物的时间可灵活。但两种药物的使用顺序不能颠 倒且要求必须间隔23 h左右。对渗出明显的急 性期患者，先外用氧化锌油3 d，渗出减少后再进入 双盲期。 3评分标准、临床观察指标和方法3：评分标准 参照EASI(eczema area and 8everity index)评分法， 分为头颈、上肢、躯干、下肢四个部位分别进行临床 症状及皮损面积评分。临床观察指标包括红斑、丘 疹水肿、表皮剥脱、裂纹，皲裂、渗出，结痂、苔藓化、 瘙痒等。分别在筛选日、随访的第7天、第14天和第 28天对皮损状况和瘙痒程度进行评估。每次 评估时按四级评分法进行：0为无、1为轻度、 2为中度、3为重度。 4临床疗效评价：以用药后各观察阶段 症状评分的改善率作为临床疗效评价标准。 即症状改善率=(治疗前总评分一治疗后总 评分)治疗前总评分100。 5细菌学检查：筛选日在靶皮损部位(皮损最 严重的部位)和非皮损部位(与靶皮损对称或距靶皮 损5 cm以上的部位)采集标本，随访的第7天、第 14天和第28天仅在靶部位采集标本。 6统计学分析：计量资料的比较采用配对f检 验，计数资料的比较采用r检验。统计学处理采用 意向治疗(ITT)分析和遵从方案(PP)分析。 结 果 1一般情况：共人选患者327例。其中男177 例，女150例。年龄构成：18岁204例。湿疹、AD在各年龄段的性别 分布基本相同，差异无显著性(P005)。其中局限 型湿疹81例，泛发型湿疹127例。特应性皮炎119 例。各亚型湿疹和AD在不同年龄组的分布具有一 定的一致性。见表1。 2皮损与非皮损部位菌群分布情况及构成比： 208例湿疹患者皮损标本中，146例培养鉴定出阳性 细菌。细菌阳性率为7019。其中金葡菌69株占 4726，表皮葡萄球菌(简称表葡菌)56株占 3836，溶血性链球菌6株占411，里昂葡萄球菌 2株占137。头葡萄球菌1株占068，四联球菌 2株占137，大肠杆菌5株占342，其他菌5株 占342。非皮损部位共培养出细菌68例阳性，细 菌阳性率为3269，包括金葡菌19株占2794， 表葡菌42株占6176。溶血性链球菌4株占 588，大肠杆菌1株占147，阴沟杆菌l株占 147其他菌1株占147。 119例AD患者皮损标本中，89例培养鉴定出 阳性细菌，细菌阳性率为7479。其中金葡菌71株 占7978，表葡菌14株占1573，溶血性链球菌1 株占112，大肠杆菌1株占112，变形杆菌1株 占112其他菌1株占112。非皮损部位共培养 出细菌41例阳性，细菌阳性率为3445，包括金葡 菌33株占8049，表葡菌6株占1463，变形杆 菌1株占244，大肠杆菌l株占244。 比较分析发现。湿疹组皮损部位细菌的阳性检 表l湿疹和特应性皮炎的分类及各亚型的比例关系 万方数据史堡廛塍型盘鲞!Q竖生!旦筮!鲞筮!塑g!i!Q!婴!，!P!婴!里!型，y!，堕!旦 517 出率及金葡菌的阳性率均明显高于非皮损部位(f =55621，P001；Z=35677，P001)，差异有非 常显著性；AD组皮损部位细菌的阳性检出率及金 葡菌的阳性率亦明显高于非皮损部位(r=39459， P001；r=24824，P00 5)；AD组皮损与非皮损部位金葡菌 的阳性率均明显高于湿疹组(P1洲cm2为主(9357)，非皮损部位 金葡菌的总阳性例数为52例，金葡菌定植量以 103，cm2和104cm2为主(6533)。湿疹组皮损部 位金葡菌的定植量明显高于非皮损部位(矿= 9907。P=0002)，差异非常显著；AD组皮损部位金 葡菌的定植量亦明显高于非皮损部位(r=578l，P =0016)，差异显著。统计分析表明，细菌的定植量 与湿疹和AD的严重程度呈正相关。但定植量在各 个年龄组无显著性差异(P005)。但根据临床不同评分比较发 现，临床症状评分8分的湿疹患者。试验组的疗效 明显优于对照组(P005)。比较疗前及疗后症状评分改 善率发现，泛发型湿疹评分8分者，在治疗的第7 天。试验组与对照组的症状评分改善率差异有显著 性(PO05)；AD评分7分 者，在治疗的第7天，试验组与对照组的症状评分改 善率差异亦有显著性(P005)。 见表25。比较治疗前后菌群变化，在治疗后的第 7天，湿疹和AD患者细菌的阳性率和金葡菌的阳 性率均明显下降(P8分的疗效对比(is) 表5特应性皮炎评分7分的疗效对比(虿s) 万方数据生堡廛壁型盘查2Q鲤生!旦箜!鲞箜!塑垦!也旦!婴!，!P!塑!堕；螋，j丛!：丛!：1 3538)地区则金葡菌与表葡菌比例相当。以上情况 表明。在我国湿疹和AD患者皮损部位细菌的阳性 检出率约为72，其中金葡菌约占60。相对来说， 金葡菌的阳性率略低于国外报道，但葡萄球菌的感 染率高达91，这与林麟等，的报道结果一致，说明 在国内除金葡菌外。其他葡萄球菌可能对湿疹皮炎 的病情亦有重要影响并且不同地区菌群分布的情 况也存在一定的差异性。但总体来说，湿疹与AD患 者皮损部位细菌的阳性检出率及金葡菌的阳性率均 明显高于非皮损部位，细菌的定植量与湿疹和AD 的严重程度有一定的相关性。说明皮损部位细菌感 染与湿疹和AD的发生和发展密切相关。分析比较 发现，湿疹和AD患者皮损与非皮损部位菌群分布 情况及构成比存在一定的差异性，AD组皮损与非 皮损部位金葡菌的阳性率(7978。8049)均明显 高于湿疹组(4726，2714)，差异有显著性。说明 金葡菌感染在AD的发病及疾病的持续和反复发作 过程中起着更为重要的作用。 湿疹和AD的治疗既往多以糖皮质激素为主， 但存在停药后易复发，长期应用可引起皮肤萎缩、继 发感染等诸多不良反应。近年来人们已逐渐认识到 治疗湿疹应用抗菌药物的重要性。Levden等首次证 实联合应用抗生素和糖皮质激素的疗效明显优于单 用糖皮质激素DDavid等发现细菌感染导致AD病情 加重时，感染的临床表现却不一定明显，但加用抗生 素可明显提高AD的临床改善率。Beruer等发现抗 菌治疗后患者的SCORAD评分明显下降并且疗效 与皮损的严重程度密切相关当AD评分大于50分 时疗效尤为显著，同时皮损部位细菌的定植亦明显 减少。在本研究中，尽管试验组与对照组的总体疗效 无明显差异。但排除病情不同程度(症状评分相差悬 殊较大)对疗效判断的影响，同时评估标准改为更能 清楚地反映临床症状改善情况的症状评分改善率。 结果发现湿疹患者临床评分8分者，试验组的疗 效明显优于对照组(P005)，泛发型湿疹评分8 分者及AD评分7分者，在治疗的第7天，试验组 和对照组的临床症状评分改善率均存在显著差异(尸 005)。说明外用糖皮质激素同时加用抗菌 药物对较严重的湿疹和皮炎临床症状的改善是有效 的，但应在疾病的早期，特别是2周之内应用最佳。 而在以后的治疗