李可治疗“水液病”学术经验.doc

李可治疗“水液病”学术经验本文是笔者刚发表在上海中医药杂志2009第5期的学术论文，今转帖于此，敢请诸位对文中提到的肾炎及尿毒症之类谈谈一二!谢谢。【摘要】 山西省灵石县中医院原院长李可老中医擅长以重剂救治急危重症而享誉全国。李老治疗水液病也颇有建树，本文根据李可老中医急危重症疑难病经验专辑的相关内容，重点探讨李可治疗心源性水肿、胸腔积液、肝硬化腹水、肾源性水肿四种水液病症的学术经验，大致概括为：心衰水肿治以补火救逆纳气利水，胸腔积液治以调燮三焦宽胸利水，肝硬化腹水固本逐瘀温阳利水、且分阶段施行，肾性水肿温阳化气发汗利水、且依虚实选方。并对李可治疗水液病的学术思想归纳为“调燮三焦、先表后里、兼顾脾肾、慎用苦寒”四原则，称为李氏“水液病治疗四原则”。【关键词】 水液病 心源性水肿 胸腔积液 肝硬化腹水 肾源性水肿李可先生为山西省著名老中医，今年76岁高龄，擅长以重剂救治急危重症而享誉医界。李可老中医急危重症疑难病经验专辑1（简称专辑，下文同）为近年来中医界不可多得的好书，书中收录了李老治疗水液病的十数条案例。水液病属中医术语，是指水液代谢失常引起的以水液在体内异常储留为特征的一大类病症，包括水肿、痰饮、湿病、水气病等。本文根据专辑相关内容，探讨李老治疗四种常见水液病的学术经验，其治疗思想独具特色，颇有价值，大致概括为：心衰水肿治以补火救逆纳气利水，胸腔积液则予调燮三焦宽胸利水，肝硬化腹水固本逐瘀温阳利水、且分阶段施行，肾性水肿温阳化气发汗利水、且看体质虚实。兹分述如下。1心衰垂危水肿，补火救逆、纳气利水凡心衰垂危重症，大多重度全身水肿，或下肢烂肿如泥，或腹肿如故，或脐凸胸平，李老必套用破格救心汤，此方是李老历经十数年在四逆加人参汤基础上，参考医学衷中参西录来复汤创制而成，主治内外妇儿各科阴竭阳亡、元气暴脱、心衰休克的神识昏迷气息奄奄患者，凡心跳未停，一息尚存，急投本方，多可3小时内脱离危险，一昼夜转危为安（专辑第5页，为简省起见，以下仅标出页码）。例1：吴某，55岁，风湿性心脏病12年，顽固性心衰5年。近5年大部分时间在医院度过，已在城关医院治疗月余，1977年6月23日病情加重，急性心衰合并室颤，心率212次/分，请中医会诊，见患者面如死灰，头汗如油，神识昏糊，喘不能言，气息奄奄，唇舌指甲青紫，全身冰冷，仅胸部微温，腹胀如鼓，下肢烂肿如泥，血压测不到，寸口部脉如游丝，五脏垂绝已见其三，元阳垂绝，危在顷刻，所幸下三步太溪根脉微弱可辨，是为一线生机。遂投大剂破格救心汤，重用附子200克，注：据第1页补处方如后：附子200克，干姜60，炙甘草60，高丽参30克（另煎浓汁兑服），山茱萸肉120克，生龙骨、牡蛎、磁石各30克，麝香0.5克分冲）；加沉香粉3克冲，油桂3克冲，云苓、泽泻各30克，以纳气归肾利水消肿。武火急煎，边煎边灌。10时许开始服药，一刻钟后阳回厥退，汗敛喘定，11时30分，知饥索食，心率100分/分，脱险。嘱原方再取3剂，3小时1次，昼夜连服，下午4时，心率82次/分，已能拄杖出游。计前后31小时，服附子0.75公斤，山茱萸0.5公斤，古今必死之症，竟获治愈（第910页）。按：素问?阴阳别论篇“心者，君主之官主明则下安主不明则十二官危。”心主君火，肾主命火，君火命火互根互用。阳不化阴必定水肿，气不行血必定血瘀。何怀阳探讨心衰中医病机，归纳提出，“阳气虚是心衰的病机关键五脏相关，心肾阳虚为本水湿痰瘀是心衰的病理基础”2。可见心衰水肿的治疗*是温阳利水、行气化瘀。一般心衰水肿用真武汤苓桂术甘汤之类化裁即可，而重症垂危心衰患者许多中医师不敢接诊，见李老医案方知中医治疗重症心衰亦可获得速效，可补西医之短。此案予大剂破格救心汤加味，大补命火以壮君火，回阳救逆，固脱开窍，纳气利水，仅服药31小时即可拄杖出游，疗效之迅速实为罕见，若住在大型综合性医院按心衰指南正规治疗3天也未必能下床活动，更别说拄杖出游。此案证明中医高手配方之佳妙，令人称奇，急需大力传承。读者若想试用破格救心汤，凡垂危心衰或重症休克，最好与家属先沟通签字，然后执行，以避免不必要的医患纠纷。2胸腔积液，调燮三焦、宽胸利水李可治愈之胸水症不下万例,无一例用十枣汤。他总结胸腔积液的病机，可谓执简驭繁：胸阳不振，浊阴窃据阳位，阻塞气机。其立法处方也颇有特色。例2：赵某，男，27岁，1983年8月24日初诊。重症双侧结核性胸膜炎。盗汗，剧咳，憋闷不能呼吸，胸部痛如针刺，日进食不足3两，发热，面容憔悴，眼眶深陷，说话困难，下班0.5公里之路，要走4小时。脉细数无伦132次/分，舌边尖满布瘀斑，唇舌色青，胸片提示：双侧胸部除13肋清晰外，余皆被积液包围。此属悬饮重症，处方：瓜蒌30克，薤白15克，白酒100毫升，桂枝15克，丹参30克，檀香、降香、木香各10克，砂仁5克，生苡仁、芦根各30克，桃杏仁泥各12克，甘草10克，冬瓜仁60克。3剂。上药当日2小时服一次，日夜连尽2大剂，药后尿量特多，一夜约1500毫升以上，至次日12时3剂服完，热退，胸痛、频咳、气短均愈，日可进食1公斤多，从城里回村5公里，仅费时45分钟。唯入夜仍盗汗，咳嗽未已，舌光红无苔，气阴已伤，原方加太子参30克，赤芍15克。3剂后痊愈（第46页）。按：此例结核性胸膜炎，症状典型，病情重，若予抗结核西药治疗，服药时间至少69个月，而按李可思路治疗，疗效甚好，疗程大大缩短。该患者予金匮瓜蒌薤白白酒汤加桂枝振胸阳而化饮邪，丹参饮加降香木香宽胸理气行水，合用千金苇茎汤（原方排脓，借以排水）加杏仁清肺化痰排饮，立法选方古朴纯正，与病机丝丝入扣，故获速效。焦树德教授治疗胸水亦提倡“燮理三焦”，创制了“源堤归壑汤”，由椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮、杏仁、枳壳、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、桂枝组成，用治各种原因引起的胸腔积液（包括结核性、细菌性、癌性胸腔积液），颇多效验3,两位老医师立法配方有相似之处。3肝硬化腹水，固本化瘀、温阳利水肝硬化腹水在现代医学中属于肝硬化失代偿期，为预后很差的难治性疾病，常伴下肢水肿，西医无特殊疗法，而中医治疗，有较大优势。例3：陈某，女，60岁，1980年4月初诊。患肝硬化7年，重度腹水，肚大如瓮，青筋外露，畏寒不渴，下肢烂肿，胸背四肢布满蜘蛛痣，面黧黑，肌肤甲错，便燥如羊粪球，三五日一行，左天枢压痛甚著，脉沉弦，舌淡齿龈，舌尖、舌左边瘀斑成片。予真武汤加红参、灵脂、麻黄各10克，大黄蜇虫丸2包（包煎），温通之。一服得汗，小便日夜2000毫升以上，下淤泥样黑便，日二行，稍见气怯，原方去麻黄，又服10剂，腹水消尽。予培元固本散加土鳖虫、生水蛭、全蝎、蜈蚣100克，共研粉，每服1.5克，日2次，一周后加至每服3克，日2次，服完痊愈。追访20年至80高龄，甚健壮（第400401页）。按：肝硬化腹水的治疗和研究，一般大多着眼于减少腹水、减轻症状、改善肝功能，皆属近期疗效指标，很少有学者追求真正的远期治愈。李老治疗肝腹水，无论有无肢体水肿，均注重气机运化。本案属虚寒水臌兼干血阻络，治疗分两个阶段，消腹水阶段：以真武汤合大黄蜇虫丸以温通下焦利水逐瘀，加麻黄以开宣上焦之气，加红参灵脂以运化中焦，合用以复常三焦气化，阳虚得补，血瘀得化，故虚寒水臌能很快消退，之后转入下一阶段；治本阶段：培元固本散是李老卓有成效的自创方，由胎盘、鹿茸、红参、五灵脂、三七、琥珀组成基础方，随病加味，治一切久损不复之大虚证，先天不足，及虚中夹瘀、夹痰、夹积等症（第392页），有改善体质、重建人体免疫力等强大功效（第395页）；此案在腹水消退后，予培元固本散加蛭蝎蜈蚣土鳖虫，散剂小量冲服，缓缓培补肝脾肾、化瘀消积软坚，散剂服完痊愈，20年无复发。现代医学认为，肝硬化失代偿期不可逆转、不能治愈，因此有医生断定“肝硬化治愈”必是疾病误诊！西医学认为植物人无法治好，凤凰卫视女主持人刘海若在欧洲因车祸成植物人后经中医治愈还开记者招待会，难道也断定是误诊？李老治疗重症肝硬化，有案可查者17例，均愈（第401页），其中，有追访26年健康无病的老局长、有省医院复查肝脾无异常的大学生（第182页），让笔者深为佩服。4肾炎尿毒症水肿，温阳化气、发汗利水4.1 肾炎水肿：治急性肾炎数百例，风寒表实者，径投麻黄汤；体虚者用麻黄桂枝各半汤小发其汗，兼见里热者用麻黄连翘赤小豆汤加生石膏，三五日即愈，很少有超过1周者。急性肾炎头面肿者当发汗，头面不肿，初治失表者，麻黄为必用药（第162页）。曾遇多例慢性肾炎水肿及顽固性心衰水肿病例，追根寻源，均有外感寒邪久伏病史，于对症方内加麻黄一味，提壶揭盖，开宣肺闭，尿量迅速增多而愈（第9页）。李老治疗水肿十分重视宣通气机，因而很重视麻黄，对汗法疗效与麻黄用法有独到见解：水肿治在三焦，麻黄辛温发汗，开宣肺卫，得汗则风寒去，水道通，小便利，浮肿退；唯麻黄一物需先煎去沫，否则令人烦躁片刻。若加蝉衣可免此弊，机理不明（第162页）。4.2 尿毒症水肿：尿毒症为世界性医学难题，专辑记载2例，一成一败，李老写道“不过是一个思路尚望广大青年中医再实践”。现在很多从医人员好谈“循证医学”，动则用“小概率事件”否定中医治愈疾病的功劳和价值，可悲啊。国外一则“小概率事件”或许有所启发：一位25岁的英国男子安德鲁?史迪普森在感染艾滋病毒一年多后痊愈，英国艾滋病多家研究机构极为重视，大力研究全球仅此一例的艾滋病痊愈病人（-星岛环球网，2005-11-14）。尿毒症不象癌症患者有极少数的自愈率，一旦发展为尿毒症绝无自愈可能。2例中1例失败，其初治有效，后因信念不坚转诊他医，病重而亡，两例治法相似，另一例治愈，虽只一例，亦颇有价值：例4：杨某，61岁，1995年9月17日初诊。旅途感寒后突然浮肿尿少，寒热如疟，住医院病情恶化，出院诊断：慢性肾炎尿毒症；尿蛋白+，尿素氮50毫克%（即毫克/100毫升），建议去省城作透析疗法而被患者拒绝。回乡准备后事，其女邀诊，患者葫芦脸型，头痛呕吐厌食，大便色黑，小便如浓茶，量少，全身肿胀，腰痛如折，口臭，有烂苹果味，舌苔黑腻，脉沉细涩。证属肾炎久延，邪实正虚，水湿浊秽入血化毒，三焦逆乱，胃气败坏，肾阳衰微。拟温阳益肾，荡涤温浊为治：附子30克，大黄15克，细辛10克，红参（另炖）、灵脂各15克，生半夏、茯苓各30克，猪苓、泽泻、焦三仙各15克，炙草10克，肾四味60克（即：枸杞、菟丝子、淫羊藿、补骨脂各15克）芒硝15克（分冲），鲜生姜30克，姜汁10毫升（兑入），大枣10枚，3剂。9月21日二诊：上方服后呕止，食纳增，小便渐多，色转淡。原方去生半夏，鲜生姜减为10片，加生芪45克，续服3剂。9月25日三诊：黑便变为黄软便，尿多色清，下肢肿胀已退其半，食纳大增。农村条件无法化验，药既中病，邪去正安有望。原方大黄、芒硝减为10克，生芪加至60克，10剂。10月7日四诊：肿全消，食纳逾常，到城关医院化验血、尿均无异常发现；邪退正虚，气短懒言，腰仍微困。予培元固本散一料善后（紫河车1具，鹿茸50克，三七100克，高丽参、琥珀各50克，制粉，每次3克，2次/日，热黄酒送下）。追访5年一切如常（第163164页）。按：此例慢性肾衰竭诊断明确，其肾功能分期应属国际公认的慢性肾脏病（CKD）期，究竟第几期已无从考察，但治疗到尿蛋白消失肾功能恢复正常是极为可贵的，用西医的系统保肾疗法都无法取得这种效果。本案用金匮大黄附子汤加芒硝、小半夏汤加茯苓猪苓泽泻以荡涤脾肾之湿浊，用参芪、肾四味以补益脾肾之虚损，用红参五灵脂相畏相配、加焦三仙以益气活血、运脾化积、畅达中焦，而细辛一味颇多机巧，合附子温阳以通少阴，合生姜发表以宣太阴，合参灵三仙运中气以共畅三焦。配方紧扣脾肾虚损、气化乖逆、水湿浊毒储留的病机大纲，不足20剂而血尿化验正常，之后给予培元固本散（详见后文）改善体质、防止复发亦起重要作用。此法值得扩大试验，在试用基础上共同磋商。综上，李老治疗上述四类水液病症，圆机活法，大巧若拙。除补火救逆法救治垂危心衰之外，温阳利水、温阳化气、调燮三焦、发汗利水、扶正固本等法均可在数种水液病之间互用。关于辨证，无论何种水液病，包括心包腔积液、膝关节腔积液，李老极为重视病机分析，很有辨证求本的深度，引人思考，启迪后人。关于治疗，李老有不少学术思想值得重视，笔者归纳出颇具李氏特色的“水液病治疗四原则”：调燮三焦：不论表里内外各部，皆从调燮三焦气化入手，调整体以治局部，勿因局部而害整体；先表后里：若夹表症皆当先表后里，先开肺闭以通水道，或以小青龙汤解表化饮，或以人参败毒散益气解表，或加麻黄开肺气；兼顾脾肾：中阳不运者，益气健脾化湿，下焦阳虚者，以桂附蒸动之；若痼疾大症，服培