COPD护理查房.ppt

急诊护理查房 慢性阻塞性肺疾病 长治医学院 赵晨晨 病例汇报篇 实验室检查 护理问题和护理措施 疾病相关知识 健康指导 医疗诊断 病例汇报篇 病例汇报 姓名 性别 年龄 民族 既往史 否认高血压 糖尿病 冠心病史 否认肝炎 结核等传染病史 否认外伤 输血史 否认食物 药物过敏史 主诉 慢性咳嗽 咳痰10余年 加重伴气紧1天 现病史 患者十余年前开始出现咳嗽 咳白色泡沫痰 多余秋冬季节发作 2009年上述症状逐渐加重 并逐渐出现气紧 就诊于山西省太钢医院 诊断为慢性阻塞性肺疾病 平素规律服用化痰平喘药物 具体不详 仍有间断气紧 2015年8月10日下午5时起 患者出现气喘 有咳嗽 咳白色泡沫痰 痰多易咳出 伴胸前区和左肩背部轻微痛 全身大汗 轻微腹痛 不伴发热 鼻塞 流涕 咽痛 头晕 头痛 呕吐等症状 为求进一步诊治急诊入我院 自发病以来 精神食欲差 体格检查 生命体征 T 37 P 110次 分R 21次 分 BP 112 98mmHg肺部听诊 双肺呼吸音粗 双肺满布湿啰音 痰鸣音 喘鸣音 一般情况 发育正常 营养不良 身体较瘦弱 神清语利 查体合作 全身皮肤黏膜未见苍白 黄染及出血点 心率110次 分 律齐 各瓣膜区未闻及杂音 腹肌紧张 脐周轻压痛 无反跳痛 双下肢无水肿 心电图 实验室检查 血生化检查 钾4 20mmol L钠130mmol L 氯95 00mmol L 钙2 16mmol L葡萄糖7 10mmol L 尿素氮3 30mmol L肌酐32ummol L 血细胞分析 白细胞14 53 10 9 L 血红蛋白153g L血小板167 10 9 L淋巴细胞0 72 10 9 L 细胞百分比5 00 单核细胞0 82 10 9 L 细胞百分比5 60 嗜中性粒细胞12 97 10 9 L 细胞百分比89 3 嗜酸性细胞0 00 10 9 L 细胞百分比0 00 血气分析 PH7 331 PCO249 5mmHg PO282 9mmHgBE 1 0mmol L 其他检查 参考值脑钠肽NT proBNP2076pg ml 300D 二聚体 D Dimer 0 44ng L 0 50心梗标志物CK MB11 8ng ml 5 0cTnI1 29ng ml 1 00Myo 50 0ng ml 70 0 医疗诊断 慢性支气管炎急性发作肺气肿肺心病 疾病相关知识 慢性阻塞性肺疾病 COPD 定义是一种具有气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 COPD主要累及肺脏 也可引起肺外的不良反应 慢性阻塞性肺疾病与慢性支气管炎 肺气肿的关系 COPD与慢性支气管炎 肺气肿密切相关 当慢性支气管炎和 或 肺气肿病人的肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时 则为COPD 支气管哮喘也具有气流受限 其气流受限具有可逆性 故不属于COPD 慢性支气管炎 肺气肿和哮喘三者均可出现气流阻塞 又可合并存在 其三者关系见上图 病因 原因还包括 感染蛋白酶 抗蛋白酶失衡氧化应激炎症机制 临床表现 症状起病缓慢 病程较长 反复急性发作 主要症状1 慢性咳嗽常晨间咳嗽明显 夜间有阵咳或伴有浓痰 随病程发展 咳嗽可终身不愈 2 咳痰清晨排痰较多 一半为白色黏液或浆液性泡沫痰 偶可带血丝 急性发作期痰量增多 可有脓性痰 3 气短或呼吸困难早起在劳累时出现 逐渐加重 以致在日常活动甚至休息时也可感到气短 是COPD的标志性症状 4 喘息或胸闷重症病人或急性加重时可出现喘息 5 其他 晚期病人有体重下降 食欲减退等 体征早期可无异常 随疾病进展出现以下体征 视诊有桶状胸 呼吸变浅 频率增快 严重者可有缩唇呼吸等 触诊语颤微弱 叩诊呈过清音 心浊音界缩小 肺下界和肝浊音界下降 听诊两肺呼吸音减弱 呼气延长 部分病人可闻及湿性啰音和 或 干性啰音 COPD病程分期 急性加重期 在疾病发展过程中 短期内出现咳嗽咳痰 气短和喘息加重 痰量增多呈脓性 可伴发热等稳定期 指病人咳嗽 咳痰 气短等症状减轻 COPD的严重程度分级 分级分级标准1级 轻度FEV1 FVC 70 FEV1 80 预计值2级 中度FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 预计值3级 重度FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 预计值4级 极重度FEV1 FVC 70 FEV1 30 预计值或者FEV1 50 预计值 伴慢性呼衰 FEV1 FVC 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比FEV1预计值 第一秒用力呼气占预计值百分比 是评估COPD严重程度敏感指标 诊断要点 吸烟等原因 临床症状 体征 肺功能检查等综合分析 其中不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必要条件 吸入支气管舒张药FEV1 FVC 70 及FEV1 80 预计值可确定为不完全可逆的气流受限 治疗要点 稳定期治疗 主要目的是减轻症状 阻止COPD病情发展 缓解或阻止肺功能下降 改善COPD病人的活动能力 提高其生活质量 降低死亡率 1 教育与管理对于吸烟的病人戒烟是减慢肺功能损害最有效的措施 因职业或环境粉尘 刺激性气体所致者 应脱离污染环境 2 支气管舒张药 2肾上腺素受体激动剂 沙丁胺醇抗胆碱能药 异丙托溴铵气雾剂茶碱类 氨茶碱 茶碱缓释片 3 祛痰药 盐酸氨溴索4 糖皮质激素 FEV1 50 预计值并有并发症或反复加重的COPD病人可规律吸入 5 长期家庭氧疗 血氧饱和度低于90 必须长期家庭氧疗低于91 95 最好长期家庭氧疗 长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气 流量1 0 2 0L min 遵医嘱 吸氧持续时间段覆盖缺氧时间段 睡眠期间一定要吸氧 6 夜间无创机械通气 急性加重期治疗 首先确定导致急性加重期的原因 最常见的是细菌或病毒感染 使气道炎症和气流受限加重 严重时并发呼吸衰竭和右心衰竭 1 支气管舒张药 同稳定期 有严重喘息症状者可通过小型雾化器给予大剂量雾化吸入治疗 2 低流量吸氧 发生低氧血症者可用鼻导管吸氧 或通过文丘里面罩吸氧 氧浓度为28 30 吸入氧浓度 21 4 流量 L min 3 控制感染 根据病原菌种类和药物敏感情况 给予 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂 头孢菌素或其他药物治疗 4 糖皮质激素 对需住院治疗的急性加重期可口服泼尼松龙或静脉给予甲泼尼龙治疗 5 祛痰剂 盐酸氨溴索 护理问题及护理措施 护理诊断气体交换受损清理呼吸道无效营养失调水电解质紊乱活动无耐力有感染的风险有压疮的风险潜在的并发症焦虑恐惧知识缺乏 气体交换受损 气体交换受损 与肺部感染 气道阻塞 通气不足等有关护理目标 保持呼吸道通畅护理措施 1 休息与活动 卧床休息 协助病人取舒适体位 端坐位2 吸氧 选择合适的给氧方法和氧流量 严重时使用呼吸机3 病情观察 观察咳嗽及呼吸困难的程度监测 动脉血气分析和水 电解质 酸碱平衡情况 观察心电图情况 4 用药护理 遵医嘱应用抗生素 支气管舒张药等并观察用药情况及不良反应 控制液体滴速及量 5 锻炼呼吸功能 教病人缩唇呼吸 腹式呼吸 清理呼吸道无效 清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠 气道湿度减低和无效咳嗽有关 护理目标 保持呼吸道通畅 护理措施 1 保持呼吸道通畅 湿化气道 痰多粘稠 难以咳出的病人需多饮水 以达到稀释痰液的目的 也可遵医嘱每天进行超声雾化吸入 有效咳痰 协助排痰 协助给予胸部叩击或体位引流 有利于分泌物的排出 2 用药护理 注意观察药物疗效和不良反应 止咳药 喷托维林是非麻醉性中枢镇咳药 不良反应有口干 恶心 腹痛 头痛等 祛痰药 溴已新偶见恶心 转氨酶增高 消化性溃疡者慎用 盐酸氨溴索是润滑性祛痰药 不良反应较轻 3 病情观察 密切观察咳嗽 咳痰的情况 包括痰液的颜色 量及性状 以及咳痰是否顺畅 营养失调 营养失调 低于机体的需要量与病人食欲减退 呼吸困难有关护理目标 病人的营养状况改善护理措施 1 饮食指导 制定高热量 高蛋白 高维生素的饮食计划 正餐进食量不足时 安排少量多餐 减少水的摄入 避免易引起便秘的食物 2 改善病人食欲 加强口腔护理 提供整洁 舒适的就餐环境 水电解质紊乱 水电解质紊乱 与机体排出体液过多不能得到充分补充有关护理目标 使机体水电解质系统得到平衡护理措施 1 嘱病人多喝水 记录每天病人的出入量2 遵医嘱使用补液维持病人体内水电解质的平衡 活动无耐力 活动无耐力 与高血压 呼吸功能受损导致机体缺氧状况有关护理目标 活动耐力逐渐增强护理措施 1 休息与活动 保证充分的休息 减少不必要的护理操作 绝对的卧床休息 避免过度劳累2 逐步提高活动耐力 在病情允许下 有计划地逐步增加每天的活动量并鼓励尝试一些有氧运动 以逐步提高肺活量和活动耐力 有感染的风险 有感染的风险 与机体免疫力下降 肺部感染有关护理目标 住院期间病人未发生感染护理措施 1 保持病人所在的环境干净整洁 预防感染2 可遵医嘱使用提高免疫力的药物3 遵医嘱使用抗生素类药物 预防感染的发生4 对病人进行病情生命体征的监测 发现异常时及时找出原因并且处理 有压疮的风险 有压疮的危险 与长期卧床 不能下地活动有关护理目标 住院期间未发生压疮护理措施 1 保持床单位的清洁 干燥 平整 2 评估受压部位皮肤的颜色 弹性 温湿度水肿瘙痒等情况 如有异常 及时更换3 每两小时翻身一次 保持头 颈肩和脊柱在同一水平线上 潜在的并发症 呼吸衰竭 心力衰竭 感染性休克 护理目标 病人在住院期间未发生并发症护理措施 1 休息与活动 协助病人取舒适且有利于改善呼吸的体位 尽量减少自理活动和不必要的操作 降低耗氧量改善心功能 2 氧疗 根据病人缺氧的程度 选择合适的给氧方法 在使用呼吸机的时候 注意观察病人氧疗的效果 焦虑恐惧 焦虑 恐惧 与担心疾病的预后有关护理目标 能够正视疾病 配合治疗护理措施 1 护士指导病人正确认识疾病的原因共同制定康复计划 坚持合理用药 提高用药依从性 增强战胜疾病的信心 2 家人的鼓励 陪伴与支持 3 指导病人放松的技巧如听轻音乐 分散注意力减轻焦虑 3 严密地观察并记录病人的生命体征 出入量 随时监测病人的病情变化 如发生气紧 胸憋等状况 及时抢救4 遵医嘱使用抗感染的药物 避免由肺部感染而引起感染性休克 同时要注意药物的不良反应 知识缺乏 知识缺乏 与病人对自身疾病了解过少有关护理目标 使患者对自己疾病有基本的了解护理措施 1 对患者进行疾病的健康教育 使患者初步了解自身的疾病2 告知患者一些疾病期需要注意和避免的环境和行为3 使患者初步了解一些治疗措施的目的和必要性 学会一些自我控制病情的技巧 如缩唇呼吸和腹式呼吸 健康指导 健康指导 戒烟 2 疾病知识指导 使病人了解COPD的相关知识 识别使病情恶化的因素 指导病人根据气候变化 及时增减衣物 避免受凉感冒 3 心理疏导 引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病 培养生活的兴趣 4 饮食指导 制定高热量 高蛋白 高维生素的饮食计划 正餐进食量不足时 应安排少量多餐 避免在餐前和进餐时过多饮水 多吃含维生素的食物 避免吃得一些食物 5 康复锻炼 使病人理解康复锻炼的意义 充分发挥病人进行康复的主观能动性 制定个体化的锻炼计划 选择空气新鲜 安静的环境 进行步行 慢跑 气功等体育锻炼 在潮湿 大风 严寒气候时 避免室外活动 教会病人和家属依据呼吸困难与活动之间的关系 判断呼吸困难的程度 以便合理安排工作和生活 6 家庭氧疗 护理人员应指导病人和家属做到以下几点 了解氧疗的目的 必要性及注意事项 注意安全 供氧装置周围严禁烟火 防止氧气燃烧爆炸 氧疗装置定期更换 清洁 消毒 一些相关知识 缩唇呼吸 缩唇呼气 肺气肿患者小气道阻力增高 呼气时小气道提早闭合致使气体滞留在肺泡内 如在呼气时将口唇缩成吹笛子状 气体经缩窄的口唇缓慢呼出称缩唇呼气 其作用是提高支气管内压 防止呼气时小气道过早陷闭 以利肺泡气排出 腹式呼吸 体位 开始训练时以半卧位 膝半屈曲最适宜 立位时上半身略向前倾 可使腹肌放松 舒缩自如 全身肌肉特别是辅助呼吸肌尽量放松 情绪安定 平静呼吸 腹式呼吸 呼吸训练 用鼻吸气 经口呼气 呼吸要缓慢均匀 切勿用力呼气 吸气时腹肌放松 腹部鼓起 呼气时腹肌收缩 腹部下陷 开始训练时 患者可将一手放在腹部 一手放在前胸 以感知胸腹起伏 呼吸时应使胸廓保持最小的活动度 呼与吸时间比例为2 3 1 每分钟l0次左右 练习数次后可稍事休息 两手交换位置后继续进行训练 每日训l练两次 每次l0 15分钟 熟练后可增加训练次数和时间 并可在各种体位时随时进行练习 腹式呼吸法 取立位 平卧位或半卧位 两手放于前胸部或上腹部 用鼻吸气时膈肌最大程度下降 腹肌松弛腹部凸出 手感到腹部向上抬起 呼气时用口呼出 腹肌收缩 膈肌松弛 膈肌上抬 推动肺部气体排出 手感到腹部下降 三凹征 胸骨上窝锁骨上窝肋间隙 咳嗽时 病人取坐位 头略前倾 双肩放松 屈膝 前臂垫枕 如有可能应使双足着地 从而有利于胸腔的扩展 增加咳嗽的有效性 咳痰后恢复坐位 进行放松性深呼吸 也可进行背部叩击 有利于分泌物的排出 有效咳嗽 桶状胸 呼吸机 一 无绝对禁忌症 正压通气的相对禁忌症包括 1 伴有肺大泡的呼吸衰竭2 未经引流的气胸和纵隔气肿3 严重肺出血4 急性心肌梗死5 低血容量性休克未补足血容量者 二 适应症 1 CO