一例犬糖尿病的诊疗初探.doc

马树军：一例犬糖尿病的诊疗初探目录摘要11 材料与方法21.1材料21.1.1病例21.1.2诊疗材料及仪器21.2方法21.2.1临床诊断方法21.2.2实验室诊断方法21.2.3治疗方法32 结果42.1诊断结果42.2治疗结果53 分析与讨论53.1对病因和发病机理的理解53.1.1肌肉组织释放氨基酸的速度加快63.1.2糖异生作用增强63.1.3脂肪动员加强和酮体生成增多63.1.4组织对葡萄糖的利用降低63.2诊断体会63.3班氏试剂的诊断意义73.4治疗时应注意的问题73.4.1食饵疗法是糖尿病的基本治疗方法73.4.2口服降糖药83.4.3胰岛素治疗83.4.4液体疗法83.4预防及护理9参考文献9致谢10一例犬糖尿病的诊疗初探马树军（甘肃农业大学动物医学院 兰州 730070）摘要：本文对犬糖尿病的诊断和治疗进行了有益的探索，针对一起病例进行研究治疗。在整个过程中采用临床诊断和实验室诊断相结合的诊断方法，其中实验室诊断采用了血糖的定量和尿糖的定性检测。在此诊疗基础上分析糖尿病的发病机理、治疗和护理、尿糖和血糖检测的诊断意义。从而总结出一整套以临床和实验室相结合的诊断方法确诊，以食饵疗法为辅助疗法、结合口服降糖药及注射胰岛素的治疗方法，并加强日常护理的犬糖尿病综合诊疗方案，对犬糖尿病的预防和治疗具有积极的意义。关键字：犬糖尿病 诊断 治疗 血糖 尿糖随着人们物质生活的提高和社会的进步，犬的饲养量也逐年增加，特别是由于饲养方式的改变和营养结构的变化，糖尿病的发病也在逐年增加，对该病的诊治也逐渐引起人们的重视，在某些动物医院中虽然常常做一些血生化和尿常规检验，但检测尿糖和血糖的实验在兽医的临床运用中实现不多，很多情况容易出现误诊错诊的病例，给养犬户带来经济和精神的双重损失1。基于此种情况，在犬糖尿病的实际治疗过程中，运用尿糖和血糖的定性检测显得尤为重要。近半个世纪来，随着犬主生活质量的普遍提高，犬糖尿病的发病率和死亡率也有明显的上升趋势。而国内外研究治疗犬糖尿病的进展已经从传统的定性判断、验证治疗发展到借鉴人的临床治疗方法来治疗犬糖尿病等高科技手段。1999年WHO、IDF(国际糖尿病联盟) 公布的糖尿病定义是：糖尿病是一组由于多种原因引起的胰岛素分泌缺陷，或胰岛素作用缺陷，或二者而又兼之引起的以高血糖为特征的营养代谢疾病2。机体对各种营养物质均有一定的需要量、允许量、和耐受量，因此营养代谢病可因一种或多种营养物质不足、过多、比例不当或中间的代谢中某一环节出现障碍。犬的糖尿病是由于胰岛素分泌不足引起葡萄糖分解能力下降，从而使机体中葡萄糖浓度的普遍升高，在临床上表现尿糖检测阳性1。而且犬糖尿病也是犬最常见的内分泌病，组织缺乏胰岛素引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，严重时导致酸碱平衡失常致使发病。总的来说，肥胖犬糖尿病患病率高于正常体重者，母犬比公犬患病率高3。1 材料与方法1.1材料1.1.1病例2008年4月10日，鲁先生带来一只八岁雪纳瑞母犬，体重4.1kg。主诉患犬近日饮食欲亢进，但瘦削甚速。夜尿增多，倦怠易疲劳，总是喜欢自己卧在一边，对周围的事不感兴趣。1.1.2诊疗材料及仪器邻甲苯胺试剂，葡萄糖标准贮存液（10mg/ml），葡萄糖标准应用液(1 mg/ml)，0.25%苯甲醇溶液，酒精棉球，班氏试剂，凡士林油，医用蒸馏水，降糖灵，胰岛素。兽用温度计，听诊器，剪毛剪，医用放大镜，分光光度计，比色管，止血带，2号犬脖套，集尿袋，水浴锅，洁净试管，棕色试剂瓶，漏斗，一次性注射器，吸管，烧杯，离心机，注射器冰箱。1.2方法因为病犬的患病现在症状复杂，病情严重，主人对病犬的既往史不清楚，需采用临床诊断和实验室诊断方法综合确诊。1.2.1临床诊断方法问诊：询问主人最先发现病犬不正常的时间、地点，异常的初始表现及发病后又出现了那些异常的情况。视诊：用肉眼观察病犬的整体状况、精神状态、姿势与步态、表被状态、天然腔道、生理活动是否异常及饲料饮水品质。触诊：用手指和手掌对病犬体表的温度、皮肤及皮下组织的质地、弹性、硬度、腹壁的紧张度、敏感性以及腹腔脏器的大小、硬度、游走性等。听诊：用器主要听取心搏动和胃肠蠕动音，了解其频率、强度、性质、节律。嗅诊：利用嗅觉感知病犬体表、口腔、呼出气、排泄物的气味。体温：用体温计蘸上凡士林油测量直肠的温度。1.2.2实验室诊断方法血糖检测血样的采集：在早上犬空腹时于犬的前臂内侧皮静脉采血。血样采集方法：助手先将病犬戴上塑料脖套并徒手保定，医生在采血部位剪毛后用酒精棉球涂抹消毒后进针，抽取大约2ml全血。最后用酒精棉球按压进针部位止血。血液的处理：采得血样后首先在离心机中离心1012分钟，然后将试管斜置在装有2537温水的烧杯内加快血清的析出并分离。因为不能及时检验，所以先将分离出的血清置于冰箱内保存。血糖的检测方法：表1 邻甲苯胺法测定血糖的试剂组合加入物与管别测定管标准管空白管血清或血浆0.1葡萄糖标准应用液0.1蒸馏水0.1邻甲苯胺试剂5.05.05.0将各试管中的试剂和样品混合，置于沸水中煮沸8min，浸入冰水中35min，在30min内用620nm波长或红色滤光板进行比色，读取各管光密度数。尿糖检测尿液的采集：在病犬采饲后23h时，用集尿袋固定在病犬的外阴部接取尿液约5ml备用。尿液的保存：在采集的尿液中按每100ml尿液中加入0.51.0ml的比例加入0.05ml（1滴）甲苯进行保存。配制班氏试剂：先将枸橼酸钠和无水碳酸钠溶解于约700ml蒸馏水中，可加热助溶；再将硫酸铜溶解于100ml蒸馏水中，亦可加热助溶，均待冷却后，将硫酸铜液慢慢加入枸橼酸钠混合液中，边加边混匀，最后加蒸馏水至1000ml，过滤后，贮存于棕色试剂瓶中备用。尿液的检测方法：取班氏试剂5ml于试管中，加热至沸腾，试剂变得更蓝而且透明；然后加入被检尿液0.5ml（约十滴），继续加热煮沸12min，静置冷却5min后放在洁净的白纸上判定结果。1.2.3治疗方法治疗原则：治疗犬糖尿病原则是降低血糖，纠正水、电解及酸碱平衡紊乱。其治疗比较简单, 关键是持之以恒。食饵疗法为基础：以肉类、牛奶为主，加以少量的米饭；补充足量的B族维生素；饲喂要定时定量，少量多餐。口服降糖药：因本病犬单纯用食饵疗法不能控制，需要口服降糖药，故选用降糖灵治疗：每天1次口服降糖灵3Omg，连喂3d，观察动物状态。胰岛素治疗：结合食饵疗法和口服降糖药综合治疗。首次用量为3IU/kg体重，皮下注射，每各68小时重复一次，直到病犬舒醒。2 结果2.1诊断结果问诊：主诉病犬健康时略有肥胖，发病月余，经常口渴，多尿尤其夜尿增多，多食为症初表现，后来偶尔有嗜睡的习惯。视诊：病犬体格消瘦，皮肤被毛粗糙且无光泽，发育不良，走路不稳，四肢颤抖，角膜略有浑浊，喜饮，食欲正常，尿色淡黄。触诊：其全身皮肤松软及弹性降低，皮下组织的质地松软、腹壁紧张度高、敏感性正常，腹腔脏器的大小、硬度、游走性正常。听诊：心搏动为76次/min，略弱；胃肠蠕动音正常。嗅诊：尿有甘臭味，呼出气体有酮味。体温：直肠温度为38.5。血糖监测结果：表2 血糖检测结果测定管标准管空白管光密度0.08130.0251.00血中葡萄糖（g/100ml）= 0.1=100 =325.0mg/100ml标准制的换算：血中葡萄糖(mmol/L)=血中葡萄糖(mg/100ml) 0.0555血中葡萄糖(mmol/L)= 5.55=18.04 mmol/L尿糖检测结果：静置冷却5min后发现，在试管底部出现黄绿色沉淀，而且量较多，薄薄地覆盖了整个管底，表示尿糖阳性（见表3）。2.2治疗结果运用食饵疗法和口服降糖灵的综合治疗后，病犬的症状似乎稍有好转，但很快又转入昏迷型。结合胰岛素连续治疗一周后，病情明显得到了控制，连续用药的情况下，病犬的病情得到了良好的转归。3 分析与讨论3.1对病因和发病机理的理解在犬的饲料中，糖是数量最多的营养物质，占饲料的80%左右，甚至更多。由于各种原因动物体摄入不足，体内的糖得不到补充时，可使动物体内的代谢发生一系列的改变，这些改变都是在激素的影响下产生的4（表2）表2 饥饿对血液中某些激素和燃料浓度的影响动物所处状态吸收后状态饥饿初期饥饿后期胰岛素（U/ml）1586胰高血糖素(g/ml)100150120血糖(mg%)807060脂肪酸(mol/L)6001000012000乙酰乙酸(mol/L)1010001500b羟丁酸(mol/L)104000060000甘油(mol/L)60100100丙酮酸(mol/L)604535丙氨酸(mol/L)300250125总氨基酸(mol/L)450045003500依据病犬的临床表现和尿液血液分析，葡萄糖为阳性，可确诊为糖尿病。临床上也有由于代谢异常，引发糖尿病的报道。发病机理目前普遍认为的一种学说是由于胰岛分泌胰岛素能力下降，从而使机体分解葡萄糖能力被削弱，引起血中葡萄糖浓度的增加，血糖浓度的增加一方面刺激下丘脑采食中枢引起食欲增加；另一方面由于血糖浓度的增加，使得血浆渗透压的增加，使血管渗透性增加，引起临床上的渗透性利尿，尿糖检测阳性；同时由于葡萄糖的分解能力下降，机体无法利用足够的葡萄糖作为能源，使得能量相对消耗增加，葡萄糖经尿排出经尿带走的水分也增多，最终导致糖尿病的发生1。其病理病机如下4：3.1.1肌肉组织释放氨基酸的速度加快激素平衡的改变是骨骼肌的蛋白质分解加快，释放出氨基酸。释放出的氨基酸大部分转变为丙氨酸和谷氨酸酰，然后进入血液循环，成为糖异生作用的原料或者燃料。3.1.2糖异生作用增强胰岛素对糖异生所用具有抑制作用，饥饿时胰岛素分泌减少，大大减弱了这一作用。同时胰高血糖素可以促进以氨基酸为原料的糖异生作用，胰高血糖素分泌量的增加，大大加快了肝脏摄取丙氨酸，并以丙酮酸异生为糖的速度。所以在饥饿时，氨基酸（特别是丙氨酸）的糖异生作用明显增强，虽然肌肉组织释放出的丙氨酸增多，但血液中的丙氨酸浓度反而降低。同时，肌肉组织释放出的部分谷氨酸酰胺，随血液循环进入肠道时被肠粘膜细胞摄取，并转化为丙氨酸，再由门静脉进入肝脏，成为葡萄糖的另一主要来源。肝脏是饥饿初期糖异生作用的主要场所，约占体内糖异生总量80%，小部分（约20%）则在肾皮质中进行。3.1.3脂肪动员加强和酮体生成增多胰岛素促进脂肪组织的“酯化作用”，而抑制“酵解作用”。胰高血糖素则促进“酯解作用”。在饥饿时，二者分泌量的变化，大大促进了脂肪组织中脂肪的动员，使血浆中甘油和脂肪酸浓度升高。甘油是糖异生的原料，可异生为糖。脂肪酸不但成为动物体的能量来源（包括为糖异生提供能量），而且能促进氨基酸、丙酮酸和乳酸的糖异生作用。3.1.4组织对葡萄糖的利用降低心肌、骨骼肌、肾皮质等组织摄取和利用脂肪酸和酮体的量增加，可减少这些组织对葡萄糖的摄取作用。由此可见，碳水化合物的代谢紊乱，使血液组织中糖的分解利用减弱，合成积累增强，是造成糖尿病的病理病机。3.2诊断体会了解发病时间和地点是为了估计可能的发病原因，在发病时间上，除了季节性因素外，应着重了解发病的时间与气候、饮食、嬉戏、调教、训练或运动、早晚、产前产后等的关系。主人对病因的估计往往也是客观具体的，是我们推断病因的重要依据，但也不一定是主要的5。所以在临床检查时，对各种物理检查方法所得出的结果应加以综合分析、归纳、判断，必要时还要借助其他诊断方法进行确诊。在对病犬糖尿病确诊之前，应与下列几种疾病的鉴别诊断1： 尿路感染： 可出现尿糖阳性，但一般有管型和炎性细胞，选择适当的抗菌素效果明显。出血性膀胱炎： 尿分析有血细胞或血凝块，消炎止血后，尿糖迅速下降为阴性。犬应激性高血糖症 (血糖可达 300mmol/L )：可出现糖尿和酮尿，2436h后跟踪监测血糖迅速下降至正常，不属于糖尿病。单纯尿糖阳性不可确诊为糖尿病,当尿路感染及出血性膀胱炎时都可出现尿糖阳性6。3.3班氏试剂的诊断意义在用班氏试剂诊断的过程中，加热至沸腾时试剂变得更蓝而透明，若试剂显绿黄色或者红色，则试管不洁净或试剂不合格。加入的尿液与试剂应按10：1的比例加入，因尿液过多，尿液中的其他还原物质呈现还原反应，产生假阳性。其判定标准7见表3表3班氏试剂检验尿糖判定标准表试剂反应葡萄糖含量（约g%）结果判定煮沸冷却后试剂仍呈清澈蓝色无-煮沸冷却后有少量绿色沉淀0.10.5+煮沸一分钟后显少量黄绿色沉淀0.51.4+ +煮沸1015秒即显土黄色沉淀1.42.0+ + +煮沸中即见黄色或红棕色沉淀2以上+ + + +3.4治疗时应注意的问题因病犬发病急速，病程复杂，在治疗过程中要随着病情的转归对治疗方案进行实时调整。对于犬糖尿病的治疗方法应灵活并结合现有病情发展方向对症下药。3.4.1食饵疗法是糖尿病的基本治疗方法其原则是给予低碳水化合物的食物，因本病例属于中性趋向于重型病犬，故此方法仅作为辅助疗法。有研究表明8：中、高纤维含量的食品可降低胰岛素的需求和血糖的水平。由此可见，纤维可使犬身体对胰岛素的反应更灵敏，可减缓糖粉从肠道的吸收并降低血糖浓度。3.4.2口服降糖药因本病犬单纯用食饵疗法不能控制，并且病犬不伴有酮血症。故口服降糖药：降糖灵。降糖灵属于双胍类降糖药，其作用可能是促进周围组织对葡萄糖的摄取，加速细胞的无氧糖酵解，抑制肝脏糖原异生和延缓肠道葡萄糖的吸收，与磺脲类药物联合应用有协同作用。这类药物不适用于胰岛素依赖型糖尿病，而且对休克、心肝肾功能不全的病犬禁用。口服降糖灵理论上至尿糖含量下降后酌情减量9，但按病犬现在的发展趋势，需要结合胰岛素的治疗。3.4.3胰岛素治疗胰岛素治疗建立在饮食治疗的基础上进行，并根据病犬的反应和治疗需要进行适当调整。胰岛素分为速效、中效、长效胰岛素。速效胰岛素有正规胰岛素、结晶锌胰岛素、半慢胰岛素悬液。中效胰岛素有慢性胰岛素锌悬液、中性鱼精蛋白锌胰岛素。长效胰岛素有特慢胰岛素锌悬液、鱼精蛋白锌胰岛素。急需控制高血糖及纠正代谢紊乱者，应用速效胰岛素；而病情稳定者，一般选用长效或中效胰岛素10。另外一种胰岛素治疗药物为胰岛素锌悬浊液法11：首次用量可根据尿糖浓度来确定，一般为尿糖的2倍IU（如尿糖为4%，则投于8IU）皮下注射。以后以早晨尿糖来调整注射量2。当尿糖为1%2%是，在前一天用量的基础上加2IU；当尿糖为2%以上时，在前一天用量的基础上加4IU；当尿糖为0.1%1%时，与前一天用量相同；尿糖为阴性时，在前一天用量的基础上减少2IU；当出现低血糖症候或昏睡时，在前一天用量的基础上减少4IU以上。原则上由小剂量开始，逐渐增加剂量，每23天调整剂量一次。3.4.4液体疗法选用乳酸林格氏液，0.45氯化钠液和5葡萄糖液。静脉注射液体的量一般不应超过90mlkg体重，可先注入2030mlkg体重，然后缓慢注射。并适时补充钾盐。糖尿病象胰腺炎一样，肝脏常发生脂肪沉着10。在饲料中加入氯化胆碱，每天0.52.5g，亦可使用胰酶，可预防脂肪在肝脏沉着。对伴发酮酸酸中毒的病犬、可选用结晶胰岛素或半慢胰岛素锌悬液，采用小剂量连续静脉滴注或小剂量肌肉注射，静脉注射剂量为0.1gkg体重，肌肉往射剂量为3kg以上1g，10kg以下2g。3.4预防及护理每天饲喂相同质和量的饲料，以高蛋白低热量为最好，其次可选用富含锰、锌等矿物质和一定粗纤维的食品。每天保证定的运动量，促进肌肉对葡萄糖的需求，提高胰岛素活性。如果护理得当，患病犬仍可生存68年12，甚至更长时间。护理的一个重要内容是保持患病犬良好饮食和卫生习惯，预防并发症发生。参考文献1陈飞，肖国平. 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